2022脑静脉血栓的诊治进展(第二部分)

1、2022 脑静脉血栓的诊治进展(第二部分)治疗抗凝治疗急性期低分子肝素按照体重调整剂量皮下注射，180抗XaU/ (kg 24h ),每日2次，可能引起的出血风险较小，且无需监测凝血指标，但作用持续时间较 长。普通肝素应使 APTT延长至少1倍，有建议首先团注1000 U，随后 续予 400600 U/h 的低剂量维持。急性期的抗凝时间尚不统一，通常可 持续14周。2017年ESC指南建议：低分子肝素代替普通肝素，也适用于在基线有颅内出血的 CVST 患者。抗凝治疗急性期后急性期过后继续口服一段时间抗凝药物， 尤其对于儿童患者， 常用华法林， 控制国际标准化比值在 23 之间。对于原发性或轻度

2、遗传性血栓形成倾向 的CVST，治疗应持续612个月。对于发作2次以上或有严重遗传性血 栓形成倾向的 CVST，可考虑长期抗凝治疗。对于有可迅速控制危险因素 的CVST，可考虑长期抗凝治疗。抗凝治疗新型口服抗凝药物2017 年欧洲 CVST 的诊断和治疗指南中，不推荐使用新型口服抗凝药NOAC （Xa因子拮抗剂或凝血酶抑制剂）治疗CVST，特别是在急性期。RE-SPECT CVT 研究结论在应用达比加群或华法林治疗6 个月时， 大多数CVST 患者，显示闭塞的静脉窦或静脉部分完全再通，且统计学无明显差 异。达比加群和华法林在预防 CVST 患者复发方面是安全、有效的，但由 于样本量少，需要进一

3、步研究。血管内治疗直接血栓抽吸术无论如何抗凝，大约 20% 的患者恢复不完全，年龄、男性、精神障碍、昏 迷、脑深静脉血栓、颅内出血、 CNS 感染、恶性肿瘤与不良预后相关。对 这些重症 CVST 患者，与肝素抗凝相比，血管内治疗（经导管静脉窦内溶 栓、直接血栓抽吸术和支架辅助机械取栓术）可能会有更好的结果。并发症的处理颅内高压及脑疝抗凝治疗对静脉回流的改善可有效降低颅内压，多数轻度脑水肿无需特殊 处理。对有 CVST 的颅内高压患者，不推荐用常规的治疗性腰穿、碳酸酐 酶抑制剂改善功能结局或预防死亡。在颅内高压导致视力受到严重威胁或 头痛的 CVST 患者，可以考虑治疗性腰穿、口服碳酸酐酶抑制剂

4、或神经外 科分流手术。高渗性脱水剂和利尿剂除了在脑疝形成患者为争取手术时机 而使用外，不易常规使用， 严格避免过度使用。 急性或最近发生的 CVST， 当存在脑实质病变即将发生脑疝或脑积水时，不推荐仅用神经外科分流手 术（无其他外科干预）预防死亡或改善功能结局。急性 CVST 伴有脑实质 占位性病变且即将发生脑疝的患者，建议用去骨瓣减压术预防死亡和改善 功能结局。癫痫癫痫在 CVST 患者中是常见的并发症，也是早期死亡的原因之一。有幕上 病变和癫痫发作的 CVST 患者，推荐用抗癫痫药预防癫痫的早期复发。对 无癫痫发作的 CVST 患者，不推荐用抗癫痫药物预防远期癫痫的发作。其他药物治疗系统溶

5、栓治疗rt-PA 可直接溶解血栓，迅速恢复静脉回流。目前缺乏 CVST 患者溶栓治 疗的随机对照试验， 已有的小样本非对照研究显示， 再通闭塞血管的同时， 出血风险也明显增高。糖皮质激素理论上糖皮质激素可减轻血管源性水肿，降低颅内高压。同时，糖皮质激 素也可能促进血栓形成、抑制血栓溶解，甚至诱发CVST再发。目前，缺乏急性CVST患者中使用糖皮质激素的随机对照试验，已有的基于ISCVT的数据分析不支持糖皮质激素的使用，尤其是在无脑实质病变的CVST患者。在有白塞氏病或其他炎症性疾病的患者，可以用激素治疗改善功能结 局。目前指南表示：非炎症性疾病相关的CVST，不建议应用激素治疗，改善预后或预防

6、死亡。证据级别均较弱，尚需更高高质量研究进一步明确。确诊为CVST旳患者CVST干预流程图_相关血灌 疾病洽疗足畐足疗 程抗生責*感型性CV5T病两治疗获病治疗肿痛的手术 和药物治疗并发症处理肝素或低分子秆索抗凝治疗L症执不能缓解r 或进一步加車血管内治疗；包括突内接触溶栓、对于成胁视力SB®除脑积水楸或哇命的颅发作的外无任何樹静脉内高医可打急患老僅其他病E1痿的一般诊手水减压；用股館够解稀原则，但术前可短期便翩物,临床症狀,尤应注意曲甘霭廨"咗可考虑分塞兀夺脫水药，顶狀述手术流的建立但严藥常规使 用和迎使用* 以诡口重CVST 病悄却探护ffiF去戒低分孑肝素轨擬治疗TF捉状控制，擁14总次出现颅内髙用 症状彩豫学检- 査发现缥麦静脉 窶狭宠处曲行测压，压 力差可行支扯81人术术后可考虎怏期抗 血小桩药物怡疗（二个月収抗丰轻 期单抗）治愈师状 穩定.完成 蓟物冶疗口服华祛林， 维持INR2J, 持软牛月到 半年涪甌涮爛陆 但存在无济纠正的 易栓状暮需K期®5iE4%CVSTO图2 CYST的干预潦程总结脑静脉血栓临床并不少见，需引起临床医生的重视;目前关于脑静脉血栓诊断、 治疗方面的研究非常少，许多研究的质量不高;核磁黑血血栓成像技术打幵了详细观察脑静脉血栓的一扇窗;脑静脉血栓的诊疗需