腰椎骨折术后个案护理_查房

1、下载可编辑腰椎骨折病人的术后护理个案查房查房内容 ：腰椎骨折病人术后的护理查房形式 ：三级查房查房地点 ：骨二科病房查房时间 ：2014/09/18主讲人 ：吴茂荣参加人员 ：李萍、王黎、孟晓、万珊珊、顾静、尚荣、张霞.、顾冬晨 、李敏、高宁、宋新娟 、徐天楠 、王会及护生护士长 ：今天查房的主题是腰椎骨折病人术后的护理，现在我们就针对11 床病人的病情一起学习一下，下面有请11 床病人的责任护士吴茂荣汇报下患者的病人。吴茂荣 ： 11 床张永菊 ，女，49 岁，因从高处坠落致腰背部疼痛活动受限两小时于 2014 年 9 月 7 日 17 ： 20 入院，神清，精神差，痛苦表情，呼吸平稳，腰背

2、部压痛（+ ），双下肢运动感觉正常 。查 x 光片后拟 “腰 2、4椎体压缩性骨折 ”收住我科 ，入院生命体征 ： T： 36.0 P：78 次 /分 R： 19 次 / 分 BP： 105/60mmHg ，完善相关检查嘱其卧床休息遵医嘱予消肿止痛对症治疗 ，择期手术 。于 9 月 11 日 15 ：25 患者在全麻下行腰椎.专业 .整理 .下载可编辑骨折切开复位内固定术+ 椎管扩大减压术，术后返回病房，神清呼吸平稳，遵医嘱予持续心电、血压 、血氧监测 ，卧气垫床 ，补液等治疗。腰背部伤口无渗血，伤口引流管一根，在位 ，负压引流，保留导尿畅，尿色清 。 第一天负压引流器引出暗红色血性液300m

3、l ，根据血象检查结果，考虑术中出血过多，予输红细胞2U 。 第三天 ，医生查房后予拔除伤口引流管。入院至术后第6 天均无解大便 ，进食量较少 ，期间诉有腹胀 ，采用饮食指导、腹部按摩 、开塞露肛注等护理措施 ，腹胀及排便情况有改善。现患者是术后第四天 。 患者诉腰部疼痛能耐受，无头晕 ，无腹胀 ，无肢体麻木 、感觉及运动异常。 9 月 16 日病情较稳定，医生建议患者戴支具进行功能锻炼 ，患者不同意， 9 月 18 日开始指导患者进行腰背肌功能锻炼 。护士长 ：针对这位患者目前的病情我们可以提出哪些护理诊断？吴茂荣 ： 1.疼痛与脊柱骨折 、手术有关2.躯体移动障碍与脊柱骨折有关3. 腹胀

4、与术后生理性肠麻痹有关4. 焦虑 与担心骨折预后有关5.体液不足与术中 、术后出血过多及进食少、进食方式改变有关.专业 .整理 .下载可编辑6.潜在并发症失血性休克 、血肿 、脑脊液漏 、神经损伤、腹胀 、静脉血栓形成、废用综合征 、肺部 、泌尿系感染与长期卧床 、留置各管道有关7.知识缺乏缺乏康复锻炼及出院后愈合配合有关护士长 ：责任护士针对病人的病情提出的这七个护理诊断，大家还有没有谁要补充的？全体护士 ：没有了 。护士长 ：那下面我们就一起讨论下相应的护理措施。孟晓：舒适改变 疼痛与脊柱骨折 、手术有关 。护理措施 ；1 平卧硬板床 ，绝对卧床休息 。 2 腰部制动 ，腰围固定腰部 。

5、3 指导正确体位 ，协助轴线翻身 ，减轻疼痛 。 4 教会放松技术 ，如：聊天、看电视 、听音乐 、指导注意力于一点 、自我催眠等方法 ，分散其注意力 ，以减轻疼痛。5 必要时药物止痛 ，并观察效果 。张霞 .：躯体移动障碍与脊柱骨折 、卧床有关 。护理措施 ；1 体位 ：保持病人处于手术伤口和缝线张力最小的体位，术后予去枕平卧硬板床 6 小时，每 2 小时予轴式翻身一次 ，采取 45 °小角度翻身 。 2 功能锻炼 ：四肢肌肉、关节的功能锻炼 ，卧床期间坚持定时作四肢关节的活动，以防关节僵硬 。3 术后 3 天指导患者行直腿抬高锻炼，预防神经根粘连 。 从 30 °角开始

6、 ，以病人不感觉疼痛为宜 。.专业 .整理 .下载可编辑尚荣 ：腹胀 、便秘与受压神经麻痹；手术刺激腹膜引起肠蠕动减慢 ；或者由于术前清洁灌肠效果不佳，肠道内残存大便产气引起腹胀有关。 护理措施 ； 1 评估患者有无腹胀、肛门排气 ：多见于术后1224小时，病人自觉腹部胀痛 ，叩诊全腹呈鼓音，听诊腹部肠鸣音减弱或消失。如有腹胀 ，肛门排气后指导可进少量流食，4 天后进食半流，术后 1 周可进普食 。2 排便训练 ：训练病人在床上排便，指导病人使用便盆及协助其作腹部按摩，从右到左，沿大肠行走的方向 ，以刺激肠蠕动 。3 饮水和饮食 ：指导病人进食富含膳食纤维 ，易消化食物 ，鼓励病人多饮水，以减

7、轻粪便干结 。4 药物通便 ：可根据医嘱予采用肛管排气或开塞露肛注 ，胃肠减压等 ，评估有无便秘 ，如 34 天无解大便 ，可口服缓泻剂 。 5 创造适宜的排便环境 ，病人排便时为其拉上隔断帘 ，建立适宜的排便环境和提供足够的时间 。6 指导患者养成良好的排便习惯 ，一般早餐后 半小时进行排便训练 。 每天同一时间进行手指一直肠刺激反射 ：润滑右手中指 ，轻柔按摩肛周或肛管，以刺激排便反射产生 。顾静：焦虑 与担心骨折预后有关 。护理措施 ；1 评估患者焦虑程度 。 2 多与患者沟通 ，有针对性进行心理疏导 ，用通俗易懂的语言 ，将骨折愈合过程与功能锻炼的目的 ，向患者讲解清楚 ，以消除紧张

8、，增强其信心 ，调动其的主观.专业 .整理 .下载可编辑能动性 ，争取密切配合 。万珊珊 ：体液不足 与术中 、术后出血过多及进食少有关 。护理措施 ;1 禁食期间遵医嘱予输液 、输血，以补充机体需要量 。 2 饮食上指导患者进食高蛋白 、高维生素 、高钙、高铁，以补充失血过多导致的营养失调 。宋新娟 ：术后潜在并发症 ：失血性休克 、血肿 。 护理措施 ;1. 立即报告医师 ，加快输液速度 80100 滴/ 分，给予持续低流量吸氧 2L/ 分，遵医嘱输入红细胞或血浆 ，必要时另建一条静脉通道加大补液量 ，但同时防止急性肺水肿的发生 ，做好护理记录 。 2. 密切观察伤口情况 ，如发现异常及时

9、报告 ，协助医师行切开引流或血肿穿刺，伤口给予加压包扎 ；保持患者平卧位 ；遵医嘱于抗炎补液治疗 。促进血肿吸收 ，防止切口感染 。王会：术后潜在并发症：脑脊液漏 、神经损伤 。护理措施 ；1. 立即报告医生加强换药 ，保持切口敷料清洁 、加压包扎 ；嘱病人保持平卧位 ；给予抗炎补液治疗 ，防止颅内感染和低颅压性头痛 。2.多发生于术后 24 小时内，密切观察双下肢感觉 、运动情况及双下肢肌力 ，如发现双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍应及时报告医师。如为硬膜外麻醉造成的双下肢感觉、运动功能障碍时暂时的，一般 23 小时后即可恢复，如不恢复应及时报告医生处理。.专业 .整理 .下载可编辑

10、吴茂荣 ：术后潜在并发症 ：静脉血栓形成 、废用综合征 。 护理措施 ；监测患者术后的体温 、脉搏 、小腿周径 、腓肠肌触痛等情况 。 术后早期活动对预防下肢深静脉血栓有重要意义 ，双下肢向心性按摩 ，预防深静脉血栓形成 。 术毕当日 ，由下向上按摩双下肢腓肠肌， 2 次/ 日，30 分钟 / 次 。可常规给予抗凝药物保持血液流动性 。顾冬晨 ：如何预防术后肺部 、泌尿系感染 ？ 1 、评估患者有无肺部感染 、泌尿系感染的症状及体征 。 加强体温监测，发现病人发热应及时报告医生并协助处理。2、卧床病人指导深呼吸锻炼及有效咳痰 ，根据病情采取叩背 ，必要时给予雾化吸入 。 3、做好会阴部护理 ，每天会阴抹洗 12 次，更换尿袋时 ，注意无菌操作 ，保持尿管通畅 ，鼓励多饮水 ，每天液体摄入量可达 25003000ml ，防止尿路感染 。护士长 ：大家针对病人术后所存在的护理问题回答的都很全面，最后我要补充一点就是给予病人康复锻炼指导及出院宣教 ， 1.术后当天即可被动肌肉按摩机自主屈伸四肢运动及翻身 ，2.术后第 3 天可开始锻炼四头肌及小腿三头肌肌力 。 3.手术后 1 周需指导患者进行腰背肌锻炼 。 4.手术 4 周后可在床上坐起 ，适当活动 ，如扩胸运动等 。这些锻炼均在不影响脊柱.专业 .整理 .下载可