长期护理保险稽核管理办法0001

1、长期护理保险稽核管理办法第一章总则第一条为全面贯彻实施长期护理保险制度，确保长期护理保险基金安全， 规范我公司稽核管理工作。我公司遵循、相关配套文件，在社会保险经 办机构的指导和支持下，制定本办法。第二条稽核对象主要为定点医护机构及护理服务人员以及事受长期护理保 险待遇的参保人。第三条稽核的范围和内容：（-）本公司稽核管理范围，包括定点医护机构的稽核、家护现场的稽核以 及异地享受待遇的稽核，（二）本公司稽核内容包括核查参保人员待遇享受情况；核查定点医护机构 执行长期护理保险保险协议悄况；核查参保人员、定点医护机构是否存在欺诈、 套取医保基金等行为。第二章人员设置及岗位职责第四条我公司设置专项稽

2、核人员。第五条稽核检查人员的职责。（-）服务质量的稽核检查；根据长护服务标准和规范对护理服务机构和服 务人员进行服务质量的稽核。出现服务机构或服务人员违规操作的，应向上级机 构进行汇报，对服务机构予以处罚，或者督促服务机构及时更换护理服务人员， 加强服务技能等培训。（二）护理安全防范的监督检查；预估服务项LI可能存在的有关安全风险、 基金风险、纠纷预防及相关处置方法、服务对象的疾病可能发生的后果等；护理 服务过程中若发生意外事件，应立即启动护理意外事件应急预案。（三）家护服务项目的监督检查；对于居家护理个性化需求服务项稽核 人员应对服务机构与服务对象签署的服务协议实施情况进行跟踪督导。（四）监

3、督检查惜况总结；根据护理项LI、护理时间、服务态度、服务质量 等情况，每月形成长期护理保险护理访护评价报告，如发现问题，及时将惜 况汇总上报机构。（五）积极配合机构，迎接上级主管部门的各项质量管理监督及检查。第三章稽核方式第六条 建立举报制度。我公司设立专门的举报电话并向社会公布，同时建 立长期护理保险违规行为的举报奖励办法。各定点医护机构应在服务窗口张贴举 报电话号码。第七条建立专家会审制度。我公司根据工作需要，建立山护理学科专家组 成的长期护理保险专家咨询委员会，定期或不定期的对护理服务行为的合规性、 合理性进行会审。第八条稽核人员开展稽核工作时，有权要求被稽核对象提供护理费用相关 数据、

4、票据、费用清单、会计凭证、报表以及身份证等资料；可以记录、录音、 录像、照相和复制与稽核相关的资料;可以对被稽核对象进行实地调查、询问等。第九条稽核人员开展稽核时应遵守下列规定：（-）不得妨碍被稽核单位正常的丄作秩序；（二）不得泄露被稽核单位的商业秘密；（三）不得参与被稽核单位安排的任何有碍公正执法的活动；（四）与被稽核单位或者当事人有直接利害关系的应当回避；（五）为举报人保密。违反第（一）、（二）、（三）、（五）条情形的，稽核对象可以向我公司进行举 报：违反第（四）条惜形的，稽核对象有权以口头形式或者书面形式向我公司申 请稽核人员回避。对稽核人员的回避做出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。第

5、十条稽核采取日常稽核、重点稽核和举报稽核等方式进行。（-）日常稽核。长期护理保险稽核以日常稽核为主，稽核人员对信息系统 中的上传数据实行实时监控，随时发现异常情况；每月根据费用汇总数据制定基 金监测预警指标情况报告，对协议指标增长较快、可能存在问题的定点医护机构 加大审核稽查力度；每月底从专家库中选取数名专家组成审核小组，对当月检查 中怀疑有违规行为的机构进行集体审核，签署审核意见，并将审核意见及时反馈 给经办机构。（二）重点稽核。根据上级部门要求或者工作计划，对特定的对象和内容进 行重点稽核，以实地稽核为主。（三）举报稽核。是指根据群众举报、有关部门转办、上级交办、异地信函 协查等资料确定的

6、稽核对象，及时组织专门力量进行的实地稽核。第十一条稽核的过程（-）提前3日向稽核对象发出通知，特殊情况下的稽核可以不事先通知;（二）稽核人员前往稽核之前，应先准备及收集有关资料，拟订计划及进度 表，事前并应将各单位既往审核及检查报告进行研究以作参考。（三）稽核人员有保守职务上所稽得秘密的责任，除呈报外，不得泄漏或预 先透露给受检查单位。（四）稽核人员进入定点医护机构或者家护现场时，应配备两名以上稽查人 员共同进行，出示执行公务的证件，并向被稽核对象说明身份；（五）通过现场核查、听取汇报、查阅资料、向有关单位进行调查取证等方 式，对稽核情况做好笔录，笔录山稽核人员和被稽核单位法定代表人或法定代表

7、 人委托的代理人签名或盖章，被稽核单位法定代表人拒不签名或盖章的，应注明 拒签原因。第十二条稽核结束后，稽核人员对专家审核意见及调查惜况进行汇总，并 提出初步处理意见，报请长期护理保险经办部门审批；对于违规金额较少、情节 较轻、定性清楚的惜况，自调查核实之日起5个工作日内形成稽核意见：对于违 规金额较高、情节较重的情况，自情况核实之日起10个工作日内形成稽核意见。 稽核意见应在稽核结束后10个工作日内送达被稽核对象。第十三条被稽核对象对稽核意见持有异议，可以向我公司或经办部门反馈 或按照管理权限逐级向上级反映，申请复查。在接到稽核通知后10日内未提出 书面意见的，视同无异议。第十四条被稽核对象

8、应在限定时间内予以改正，并及时将处理意见、改正 结果反馈我公司。拒不整改的，稽核人员报请经办部门依照法律、法规、规章处 理或处罚，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。第四章违规行为的认定及处理第十五条骗取长期护理保险基金支出的惜形：（-）欺诈、伪造证明材料等手段骗取长期护理保险基金；（二）替非定点医护机构结算费用；（三）财务和护理服务数量与实际不符；（四）虚假和挂名住院、冒名就医、未提供服务结算护理费用，骗取长期护 理保险基金；（五）将参保人员住院期间的护理费用分解至门诊结算，为住院参保人员使 用外购的药品和医用材料等费用未按规定上报：（六）将长期护理保险支付范围外的项LI吊换成长期护理

9、保险范围内项LI结 算，或者结算项LI与实际发生项H不符；（七）违反因病施治原则不合理诊疗和用药，不合理收费；（八）未对应诊疗记录结算护理费用；（九）其他违反长期护理保险管理的行为。第十六条未在规定时间内办理变更手续的情形：（-）变更机构名称、法人代表、经营地址等变更事项未在规定时间内提出 申请或办理变更手续；（二）超出经营范围或执业地址开展护理服务，将科室或房屋承包、出租给 个人或其他机构，并以本单位名义开展护理服务。第十七条定点医护机构违反规定的悄形：（-）存在超量、超限额、超次数销售药品，或存在重复挂号、诊疗和收费 等行为；（二）无法提供参保人员诊疗所对应的处方、病历、有效票据、诊疗登记

10、、 材料使用记录等诊疗记录；（三）未认真核验社会保障卡，未做到人、卡一致；（四）未按要求上传长期护理保险基础数据及就诊结算等信息；（五）未按要求落实参保人员知惜权，不向其提供费明细清单、出院病情证 明等资料；（六）拒不配合有关职能部门的正常检查，未及时查处参保人员投诉和社会 监督反映的问题；（七）其他违反长期护理保险管理的行为。第十八条护理人员违反规定的悄形：（-）推诿、拒收病人，或者强制未达出院标准的病人出院；（二）违反因病施治原则，不合理诊疗和用药；（三）病历记录不规范、病历记载与发生的护理费用不符、发生的护理费用 与病情不符；（四）未核对病人身份，未做到人、卡相符；（五）未落实病人知情权

11、；（六）替非定点医护机构骗取长期护理保险基金；（七）使用伪造、变造、隐匿、开具虚假证明等手段骗取长期护理保险基金；（八）降低出入院标准收治病人、降低诊断标准开具疾病证明，滥用或者套 用长期护理保险基金；（九）提供重复、过度、不合理或者分解护理服务；（十）其他违反长期护理保险管理的行为。第十九条参保人员违反规定的悄形：（一）采取不正当的方式，为个人骗取长期护理保险、享受长期护理保险期 待遇提供便利条件；（二）欺诈、伪造或者冒用他人的长期护理保险材料骗取长期护理保险基金;（三）出借社会保障卡供他人使用，或者转让出售长期护理保险待遇；（四）用长期护理保险基金支付规定范围外的费用；（五）变卖III长期

12、护理保险基金支付的长期护理保险服务项LI；（六）故意隐瞒长期护理保险基金不予支付情形的护理费用，骗取长期护理 保险基金；（七）其他违反长期护理保险管理的行为。第二十条对违规行为的处理：（-）定点医护机构发生违规行为的，可以采取限期整改、暂停支付、拒付 费用、中止协议、解除协议等方式予以处罚，并处以骗取基金金额1倍以上3倍 以下的罚款，并视情节轻重暂停其3个月以上1年以下医护服务资格，直至取消 定点医护资格：（二）定点医护机构护理人员出现违规行为的，延迟3年推荐晋升高一层次 职称，视情节轻重，采取责令检查、暂停执业、直至吊销护理资格；（三）参保人员及其他人员发生违规行为的，除追回违规发生的费用外，视 情节轻重，暂停其3个月至1年的长期护理保险待遇享受资格；参保人员拒不退 还违规医疗费用的，对其处以500元以上1000元以下罚款。（四）对稽核对象违规行为除了给予以上处理外，视情况轻重，采取通报、 公开曝光等措施，情节严重、构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。第五章附则第二十一条 稽核对象应当提供必要的工作条件，并配合稽核人员开展工作。 稽核对象拒绝稽核，或伪造、变造、故意毁灭有关记录、材料物件，稽核人员有 权予以纠正和制止，并报请长期护理保险经办机构依法进行处罚。第二十二条稽核人员应当对定点医护机构