关于卫生许可证申请书

1、申请书示范文本 | Excellent Model Text 资料编码：CYKJ-FW-933编号：_关于卫生许可证申请书编辑：_日期：_单位：_关于卫生许可证申请书用户指南：该申请书资料适用于日常生活工作中，为提升效率而制作的包含框架和正文模板文件。可通过修改使用，也可以直接沿用本模板进行快速编辑。卫生许可证申请书范文县食品卫生监督所： 孙家桥中学系寄宿制学校，在校寄宿学生 300 多人。学 校对食堂食品卫生管理非常严格，成立了专门的学校食品卫 生管理监督机构，卫生管理制度健全，食堂工作人员经过体 检，身体健康，学校开办食堂完全符合卫生安全的标准。已 于 20xx 年 9 月办理了食品卫生许

2、可证，此证有效期限已到， 特申请换证，请办理为谢!孙家桥中学20xx 年 9 月 20 日卫生许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制申请单位名称(字号) 负责人(户主) 地 址 职工总数(含临时) 固定资产(万元) 竣工验收认可书证号 申请许可项目(生产经营方式)经济性质 法人及法人代表 电 话 应体检、培训人数 生产经营场所使用面积 原卫生许可证证号申报材料(编号、材料名称)要求保密的材料：卫生设施(名称及数量)(以上由申请者填写) 主管部门意见收到申请日期 受理申请日期 体检培训人数年 月 日 年 月 日收件人 受理人 发放合格证人数初审意见： 1、 经书面审查和现场子审查，符

3、合发证条件; 2、 应用 no.y05卫生许可证; 3、 可核准的许可项目。(公章)承办人：审核人：年月日发证机关核准许可项目发证机关章核发人 卫生许可证编号： y0532 有效期至年 月 日关于卫生许可证的申请书申请单位(公章 公章) 公章申请日期贵州省卫生厅制填写说明1、本书由申请者填写后交卫生监督机构。 2、填写是要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以 “无”字填写。 3、 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、呈报申请书时，必须提交下列材料： 建设项目涉及卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。 设备布局及工艺流程图，原料配方，使用标准，特殊规定品种批准证

4、明， 从业人员健康检查及卫生培训合格证明。 基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。 卫生监督机构要求申报的其它材料。 5、申请书一式二份。申请单位( 申请单位(人)保证书本单位( 填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、 本单位(人)填报内容及提供的生产经营场所、生产设备、卫 生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假， 生设施、人员情况、检验报告等资料均真实、可靠。如有虚假，承 担一切法律责任。 担一切法律责任。法人签字 年 月 日申请单位 单位负责人 单位地址 职工人数 申请许可项目: 申请许可项目经济性质 法人级法人代表 电 话应体检人数申报材料及卫生设施(申

5、报单位填写 申报材料及卫生设施 申报单位填写) 申报单位填写现场卫生情况(申报单位填写 卫生监督员现场审查 现场卫生情况 申报单位填写,卫生监督员现场审查 申报单位填写 卫生监督员现场审查) 共同部分： 一、共同部分： 健康证和培训合格证( )个，编号： 自身卫生管理组织和制度是否建立健全( ) 消毒操作规程( ) 消毒设施： 专用消毒间 ( ) 专用消毒工具 ( ) 电子消毒柜箱 ( ) 消毒池 ( ) 个 消毒桶盆 ( ) 个 紫外线灭菌灯 ( ) 盏 其它 ( ) 消毒方式：物理高温( ) 药物( ) 其它( ) 保洁设施：保洁柜、箱( )个 其它( ) 通风设施：自然通风( ) 中央空

6、调( ) 换气扇( )台 抽 风机( )台 个人卫生设施：工作衣帽( )套 其它( ) 更衣室( ) 垃圾容器：脚踏式垃圾桶( )个 其它有盖垃圾容器( )个 公共场所： 二、公共场所： 标志：禁烟标志(有、无) 禁浴标志(有、无) 专用理发工具及标 志(有、无) 脸、脚盆及标志(有、无) 消毒间及标志(有、无) 消 毒工具及标志(有、无) 消毒、清洗工具标识及分开(有、无) 吸烟室(有、无) 一次性用品(毛巾、拖鞋) 食品卫生： 三、食品卫生： 经营场所半径 25 米以内是否有：公厕( ) 垃圾台、站、点( ) 污 水坑( ) 生产经营场所面积：加工场地面积( ) 库房面积( ) 营业 场所

7、面积( ) 生产用水：自来水( ) 井水( ) 其它( ) 排水方式：明沟( ) 暗沟( ) 管道( ) 防鼠设施：铁皮( ) 铁丝网( ) 灭鼠毒饵盒( ) 鼠夹( ) 其它( ) 防蝇防尘设施：风幕机( )台 诱灭蝇灯( )盏 塑料门帘( ) 幅 沙帘( )幅 沙钊( )个 玻璃柜台( )个 其它( ) 洗涤设施：水池( )个 专用碗筷洗涤池( ) 产品是否有自身检验机构(有、无) 委托检验( ) 售货工具：食品夹( )个 专用筷子( )双 其它( ) 冷藏设施：冷库( )个 冰箱( )个 冰柜( )个 其它( ) 收到申请书日期年月日 资料审查意见 现场审查意见 卫生行政审批许可项目卫生监督员卫生监督员 科负责人意见卫生监督员_ 卫生监督员_ _年_月_日 _年_月_日 局 (所 )领 导 审 批 意