放射诊疗许可申请表(20211108093931)_第1页
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文档简介

1、申请编号地区简称年度第放射诊疗许可申请表申请工程 申请单位公 申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位根本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人 ，法人单位是指法定代表人姓名；非法人 的单位，那么填写主要负责人姓名。四、凡文字后有者，应中选择与申请内容相符的方框中打Vo五、射线装置的“主要参数是指 X 射线机的电流 mA 和电压kV 、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量 、“最大等效日操作量应当按照有关标准计算得出。

2、放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址 联系人 机构总人数放射工作人员数申请 许可工程放射治疗口立体定向丫刀、X刀治疗口 医用加速器治疗口质子等重料子治疗口 钴-60机治疗口 后装治疗口 深部X射线机治疗口 敷贴治疗口 其他放射治疗工程口核医学口PET影像诊断口SPECT影像诊断口丫相机影像诊断口 骨密度测量口 籽粒插植治疗口 放射性药物治疗口 其他核医学诊疗工程口介入放射学口DSA介入放射诊疗口其他影像设备介入放射诊疗口X射线影像诊断口X射线CT影像诊断口CR、DR影像诊断口 牙科X射线影像诊断口 乳腺X射线影像诊断口 普通X射线机影像诊断口 其它X射线影像诊断口提交资料?医疗机构执业许可证?或?设置医疗机构批准书? 口 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 口 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 口 放射诊疗建设工程竣工验收合格证明文件 口装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量Bq最大日操作量Bq操作场所非密圭寸型放 射性同位素工作场所级别个数核素名称甲级()活度Bq乙级活度测量日期丙级 | 生产厂家所在场所密封型放射性同位素编号装置名称型号生产厂家核素名称放射源活度Bq活度测量日期所在场所含密封源装置审核机关意见经办人签章审核机关盖章年月日卫生行政部门

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