放射外科与立体定向放射治疗

1、放射外科与立体定向放射治疗 刀刀 X 刀刀 头头 刀刀 体体 刀刀光子刀光子刀 超声刀超声刀质子刀质子刀 中子刀中子刀细胞刀细胞刀 癫痫刀癫痫刀 X刀、刀已治疗患者上百万Leksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife StatisticsLeksell Gamma Knife Statistics一流的立体

2、定向神经外科设备一流的立体定向神经外科设备lMasep SRRS 型伽玛刀型伽玛刀单次治疗头环单次治疗头环评价优化评价优化放射外科治疗指南放射外科治疗指南伽玛刀治疗适应证伽玛刀治疗适应证1. 病变边界较清楚，影像学能明确显示病变边界较清楚，影像学能明确显示 ；2. 病变直径：病变直径： 单次治疗：最大直径单次治疗：最大直径3.5cm，平均直径平均直径3.0cm 分次治疗：最大直径分次治疗：最大直径4.0cm，平均直径平均直径3月。月。 颅内肿瘤颅内肿瘤. 脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤、脑肿瘤：垂体瘤、转移瘤、胶质瘤、脑膜瘤、 听神经瘤、松果体瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤、听神经瘤、松果体瘤

3、、颅咽管瘤、室管膜瘤、 脉络膜乳头状瘤、血管网织细胞瘤、淋巴瘤、脉络膜乳头状瘤、血管网织细胞瘤、淋巴瘤、 黑色素瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉球瘤、脊黑色素瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉球瘤、脊 索瘤及其它各种原发、转移性肿瘤；索瘤及其它各种原发、转移性肿瘤；. 颅底与颅内外沟通肿瘤颅底与颅内外沟通肿瘤. 五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽五官肿瘤：眼眶、内耳、硬颚、口咽、鼻咽 及向颅底侵犯的肿瘤；及向颅底侵犯的肿瘤；. 上颈段肿瘤：上颈段肿瘤；上颈段肿瘤：上颈段肿瘤；. 手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤手术、放疗、化疗后残留与复发肿瘤血管畸形血管畸形. 脑动静脉畸形和海绵状血管瘤等；脑动静脉畸形和海

4、绵状血管瘤等；. 颅底、颅内外沟通、五官、上颈段颅底、颅内外沟通、五官、上颈段 血管畸形；血管畸形；栓塞、手术后残留、再通血管畸形。栓塞、手术后残留、再通血管畸形。功能神经外科疾病功能神经外科疾病 三叉神经痛、难治性癫痫、顽固性癌痛、三叉神经痛、难治性癫痫、顽固性癌痛、 帕金森氏病、腰神经根病变等。帕金森氏病、腰神经根病变等。颅外肿瘤颅外肿瘤 肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、肺部肿瘤、胰腺肿瘤、肝脏肿瘤、 肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱肾脏肿瘤、（颈、胸、腰段）脊柱 /脊髓部位肿瘤、前列腺肿瘤、妇科脊髓部位肿瘤、前列腺肿瘤、妇科 肿瘤、骨科肿瘤。肿瘤、骨科肿瘤。 治疗方案个体化治疗方案个体化1.

5、 侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、侵袭性强的肿瘤：高度恶性脑原发肿瘤、 多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等多发转移瘤、生殖细胞瘤、髓母细胞瘤等 需结合全脑放疗和必要的综合治疗；需结合全脑放疗和必要的综合治疗；2. 垂体肿瘤：单次治疗须视路无压迫，结合垂体肿瘤：单次治疗须视路无压迫，结合 手术或分次治疗方可在适当放宽指证；手术或分次治疗方可在适当放宽指证；3. 后颅窝病变：单次治疗时治疗体积应略小后颅窝病变：单次治疗时治疗体积应略小 于幕上病变（平均直径较幕上病变缩小于幕上病变（平均直径较幕上病变缩小 0.5cm），），分次治疗亦应注意。分次治疗亦应注意。4. 转移瘤：转移瘤：a.应特别强

6、调原发病、其它转移病灶应特别强调原发病、其它转移病灶 的处理与全身综合治疗的处理与全身综合治疗; b.手术、化疗耐受困难或放疗后复发手术、化疗耐受困难或放疗后复发 者可适当放宽治疗指证；者可适当放宽治疗指证； c.无法耐受手术与体质好、有条件的无法耐受手术与体质好、有条件的 多发病变可适当防宽指证多发病变可适当防宽指证5. 血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小血管畸形：多主张单次治疗，治疗体积应略小 于肿瘤于肿瘤(平均直径：平均直径：3.0cm)，但联合血管内栓但联合血管内栓 塞、手术治疗或分次治疗直径可适当放宽；塞、手术治疗或分次治疗直径可适当放宽；6. 明显脑积水、严重脑水肿：如：松果

7、体肿瘤、明显脑积水、严重脑水肿：如：松果体肿瘤、 脑室肿瘤、多发转移瘤、多形胶质母细胞瘤等脑室肿瘤、多发转移瘤、多形胶质母细胞瘤等 常需相关处理后再行立体定向放射治疗。常需相关处理后再行立体定向放射治疗。 SRS与手术治疗与手术治疗 SRS具微侵袭性，可治疗手术禁区病变具微侵袭性，可治疗手术禁区病变改变脑肿瘤和脑血管畸形须开颅切除观念改变脑肿瘤和脑血管畸形须开颅切除观念 肿瘤细胞凝固性坏死肿瘤细胞凝固性坏死 胶质瘢痕组织所代替胶质瘢痕组织所代替 部分或全部吸收部分或全部吸收 稳定或控制生长稳定或控制生长 AVM部分或全部闭塞部分或全部闭塞立体定向放射外科不可能取代传统开颅术立体定向放射外科不可

8、能取代传统开颅术联合联合SRS与手术治疗与手术治疗大体积病变，先手术治疗大体积病变，先手术治疗 争取手术全切；争取手术全切； 缩小病变体积，再缩小病变体积，再SRS治疗治疗 缩小病变体积，再综合治疗缩小病变体积，再综合治疗SRS治疗后的内减压术治疗后的内减压术(1) 靶区是瘢痕组织，出血极少，边界清楚；靶区是瘢痕组织，出血极少，边界清楚；(2) 手术以减压为目的；手术以减压为目的；(3) 残留在靶区的组织不会再增生构成压迫；残留在靶区的组织不会再增生构成压迫；(4) 立体定向超声雾化抽吸、内窥镜治疗。立体定向超声雾化抽吸、内窥镜治疗。联合放化疗联合放化疗替莫唑胺替莫唑胺 同步放化疗同步放化疗

9、+ SRS/SRT手术后随访手术后随访, 放化疗放化疗 + SRS/SRT传统放射治疗后传统放射治疗后+ SRS/SRTSRS/SRT + 化疗化疗 +放射治疗放射治疗 疗效随访评价：疗效随访评价： SRS治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，不同随访时期相对各异，客观的疗效评价应从以下两治疗的放射生物学效应是逐渐发生的，不同随访时期相对各异，客观的疗效评价应从以下两方面进行：方面进行： 影像学显示的病变本身的作用和变化。影像学显示的病变本身的作用和变化。 即：肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和即：肿瘤局部控制率，血管畸形闭塞率和 可能伴随的脑水肿、脱髓鞘改变情况。可能伴随的脑水肿、脱髓鞘改变情况。

10、 病员生存质量和稳定好转率。病员生存质量和稳定好转率。肿瘤控制肿瘤控制 消失消失 坏死缩小坏死缩小 无生长无生长 生长控制（生长控制（5年体积年体积25%）畸形闭塞（金标准：畸形闭塞（金标准：DSA） 部分部分 完全完全肿瘤局部控制率肿瘤局部控制率 良性良性 8894% 恶性恶性 4682% 转移瘤转移瘤 8996%血管畸形闭塞率血管畸形闭塞率 2年闭塞率年闭塞率 80% 3年闭塞率年闭塞率 90%监测并发症情况监测并发症情况 永久性并发症永久性并发症35% 质子刀、赛博刀、诺力刀与分次并发症低质子刀、赛博刀、诺力刀与分次并发症低CT (Contrasted) MRI (TW1) Mesenc

11、ephalon AVMs DSA定位片与复查定位片与复查MRA23ms after X-Knife29ms after X-KnifeSurgical complicationsPersistent neurological deficits associated with hemorrhage and stroke.Surgical outcome risk correlates with score on the Spetzler-Martin scale large-sized AVMs deep venous drainage AVM in eloquent brain regions

12、A recent meta-analysis reports a morbidity of 8.6% and mortality of 3.3% after mostly surgical treatment in a series of 2452 patients.19 Spetzler-Martin grade of less or equal to 3 2-6.3% & 0-2% Spetzler-Martin grade IV and V 9-39% and 0-9%Complications of endovascular embolizationPersistent neu

13、rological deficits related to inadvertent embolization of arteries supplying normal brain tissue or obliteration of the venous outflow leading to intracerebral hemorrhages. The procedure carries an associated risk for morbidity and mortality in the range of 9-22% and 0-9%, respectively.No long-term

14、outcome studies are yet available; however, as endovascular techniques continue to improve, complication rates are likely to diminish.Complications of radiosurgeryDepend on the size and location of the AVM. Eloquent areas and in central locations.White matter edema and radiation-induced necrosis may

15、 occur 1- to 3-year treatment period. Persistent neurological deficits after radiation have been reported in 8% of treated patients. Mean annual risk for hemorrhage of patients with hemorrhagic presentation was higher compared to patients with no HP (6.3% vs 3.9%). Risk for hemorrhage seems to be lo

16、wer after RT in patients with hemorrhagic presentation.Seizure frequency may increase in first ds to ws Before X-knife 1m after X-Knife (Metastasis)Before X-knife 5m after X-Knife (Metastasis) Before FSRT 5m after FSRT(Sellar Metastasis) Before X-knife 1m after X-Knife (Metastasis)Before X-knife 1m

17、after X-Knife (Metastasis)Before X-knife 7m after X-Knife (Pituitary Adenoma) Before X-knife 8 & 38m after X-Knife (Meningioma)Before X-knife 3m after X-Knife (Meningioma) Before FSRT 26m after FSRT( Sagittal Sinus Meningioma)Before X-knife 8m after X-Knife (Meningioma)MeningiomaBeforeX-knife22m after X-Knife45m after X-Knife65m after X-KnifeMeningioma Before FSRT 72m after FSRT ( Slope Meningio