心力衰竭水过负荷与利尿剂应用ppt课件

1、心力衰竭水钠过负荷心力衰竭水钠过负荷与利尿剂运用与利尿剂运用郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 黄振文黄振文一、心衰水钠潴留的机制一、心衰水钠潴留的机制 水钠潴留的根本缘由是肾血流灌注缺乏水钠潴留的根本缘由是肾血流灌注缺乏( (仅为正常仅为正常30%60%), 30%60%), 肾血流减少经肾血流减少经过肾内在内分泌调理过肾内在内分泌调理, , 引起水钠潴留引起水钠潴留1. 继发性醛固酮增多醛固酮醛固酮 作用于远曲肾小管作用于远曲肾小管抑制钠排泄抑制钠排泄/ /导致水钠潴留导致水钠潴留肾血流减少肾血流减少RAASRAAS激活激活醛固酮分泌醛固酮分泌 肝淤血肝淤血肝功能减退肝功能减退醛固酮

2、肝内灭活醛固酮肝内灭活 2. 抗利尿激素分泌增多心排出量心排出量刺激肺刺激肺静脉、左房及颈动静脉、左房及颈动脉窦压力感受器脉窦压力感受器,抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌醛固酮留钠醛固酮留钠, , 血血浆晶体浸透压浆晶体浸透压 促使抗利尿激素促使抗利尿激素分泌分泌 抗利尿激素抗利尿激素 作用于远曲小管和肾集合管作用于远曲小管和肾集合管, ,添加水再吸收添加水再吸收, , 导致水潴留导致水潴留3. 第三因子(利钠因子)缺乏原发醛固酮增多症通常不伴水肿原发醛固酮增多症通常不伴水肿, , 阐明醛阐明醛固酮增多尚需其他要素参与才有水钠潴留固酮增多尚需其他要素参与才有水钠潴留这一要素为利钠因子这一要素为利钠

3、因子, , 经过它调理近曲小经过它调理近曲小管钠的再吸收。心衰时血中利钠因子减少管钠的再吸收。心衰时血中利钠因子减少4. 肾内血流重新分布心衰时心衰时, , 肾皮质灌注量减少肾皮质灌注量减少, , 而髓质而髓质外层灌注量增多外层灌注量增多髓质再吸收钠的才干强于皮质髓质再吸收钠的才干强于皮质, , 故血故血流重新分布添加了钠的潴留流重新分布添加了钠的潴留 二、对利尿剂治疗心衰的评价二、对利尿剂治疗心衰的评价利尿剂减少钠水潴留利尿剂减少钠水潴留, ,可迅速有效地减可迅速有效地减轻肺淤血和体循环淤血的病症和体证。轻肺淤血和体循环淤血的病症和体证。合理运用利尿剂合理运用利尿剂, , 是治疗心衰的基石是

4、治疗心衰的基石, ,有液体潴留有液体潴留, ,利尿是必不可缺的重要措施利尿是必不可缺的重要措施没有淤血利尿剂无价值没有淤血利尿剂无价值, , 且能够促使神经且能够促使神经内分泌激活内分泌激活, , 而恶化病情而恶化病情过度利尿有害过度利尿有害: : 电解质紊乱电解质紊乱/ /低排综合征、低排综合征、激活激活SNSSNS和和RAAS, RAAS, 加重加重CHFCHF恶性循环恶性循环 应防止过度利尿应防止过度利尿, , 并与并与ACEIACEI及及-B-B合合用用如利尿缺乏如利尿缺乏, , 会降低会降低ACEIACEI疗效疗效, , 并添加并添加运用运用阻滞剂的危险阻滞剂的危险三、常用利尿剂三、

5、常用利尿剂1. 袢利尿剂 呋塞米、托拉塞米作用于髓袢升支, 强效, 中-重度水肿排钠、钾、氯、钙和镁, 添加H+排泄添加尿钠排泄可达钠滤过负荷的20% 25%, 较强的游离水去除2. 噻嗪类利尿剂 双氢克尿塞、美托拉宗作用远曲肾小管, 中效排钠、钾、氯、亦排镁, 对H+无作用添加尿钠排泄仅为钠滤过负荷的5% 10%, 游离水排泄相对少3. 低效保钾利尿剂 螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利作用于远曲肾小管, 细微添加钠排泄, 减少K+和H+排泄, 对氯影响不大与强利尿剂合用, 防止低血钾螺内酯为醛固酮受体拮抗剂, 具有抗醛固酮作用。与醛固酮分泌无关。Diuretics(ESC Guidelines u

6、pdate 2019, EHJ 2019)DiureticsNa+ -排泄率时间时间(h)(h)四、利尿剂的合理运用四、利尿剂的合理运用轻度心衰轻度心衰/ /合并高血压合并高血压: : 选噻嗪类选噻嗪类 中中 重度心衰重度心衰: : 首选袢利尿剂首选袢利尿剂严重肝淤血严重肝淤血: : 静脉给药静脉给药, , 速尿速尿20802080 mg/ mg/次次, 23, 23次次/d,/d,下午给药下午给药体重减体重减0.51.0kg/d, 0.51.0kg/d, 直至达干体重直至达干体重 坚持干体重坚持干体重, , 监测体重是最可靠目监测体重是最可靠目的的最小有效量长期维持最小有效量长期维持, ,

7、无限期运用无限期运用 利尿治疗同时利尿治疗同时, , 适当限制钠盐摄入适当限制钠盐摄入 双氢克尿塞双氢克尿塞100mg/d(100mg/d(剂量剂量- -效应平台期效应平台期) ) 再增无效再增无效; ; 而速尿疗效而速尿疗效- -剂量线性关系剂量线性关系, , 剂量不限剂量不限 消炎痛消炎痛 速尿作用速尿作用/ /诱发氮质血症诱发氮质血症, , 慎用慎用 肾功能损害肾功能损害: : 首选袢利尿剂首选袢利尿剂 噻嗪类噻嗪类: Ccr30ml/min: Ccr30ml/min无效无效 襻利尿剂襻利尿剂: Ccr5ml/min: Ccr5ml/min时才失效时才失效利尿出现低血压利尿出现低血压/氮

8、质血症氮质血症 假设无液体潴留证据，阐明利尿剂过假设无液体潴留证据，阐明利尿剂过量，须及时减药量，须及时减药 好像时存在液体潴留，阐明心衰程度好像时存在液体潴留，阐明心衰程度重，应添加利尿剂用量重，应添加利尿剂用量 虽然添加用量，但液体潴留不能控制、虽然添加用量，但液体潴留不能控制、尿量不添加，阐明利尿剂抵抗尿量不添加，阐明利尿剂抵抗五、利尿剂抵抗五、利尿剂抵抗肠管水肿或小肠低灌注肠管水肿或小肠低灌注, , 利尿剂吸收差利尿剂吸收差; ;或肾血流减少或肾血流减少/ /肾功能减低肾功能减低, , 常需增大利常需增大利尿剂用量。最终尿剂用量。最终, , 再大剂量也无反响再大剂量也无反响, , 称称

9、利尿剂抵抗利尿剂抵抗一旦利尿剂抵抗一旦利尿剂抵抗, , 先排除干扰要素先排除干扰要素, ,如限如限盐盐/ /限水不够限水不够, ,停用非甾体类抗炎药停用非甾体类抗炎药, ,改善改善肾功能和肾脏灌注等肾功能和肾脏灌注等利尿剂抵抗的处置利尿剂抵抗的处置 呋塞米呋塞米40mg静注静注+1040mg/h静滴静滴 2种药合用或添加次数种药合用或添加次数 提高血浆胶体浸透压提高血浆胶体浸透压 与多巴胺与多巴胺 25gkg1min1 合合用用 限制钠限制钠/水入量：盐水入量：盐2g/d、水、水18mmHg (或左室充或左室充 盈压仍盈压仍25mmHg) 全身全身/下肢顽固水肿、或腹水下肢顽固水肿、或腹水/胸

10、水者胸水者 稀释性低钠稀释性低钠/肾功能不全肾功能不全/利尿剂无效利尿剂无效本卷须知本卷须知 适当掌握超滤速度和程度适当掌握超滤速度和程度 男, 40岁, DCM终末期。原服ACEI、卡维地洛(剂量受低血压限制)、静脉给强心/利尿/血管扩张剂, 速尿200 1000mg/d无效。全身水肿/胸水/腹水, 中心静脉压28mmHg, 提示容量超负荷。经床边超滤(CRRT), 3天后病症明显改善。 六、心衰合并低钠血症六、心衰合并低钠血症 1. 缺钠性低钠血症 2. 稀释性低钠血症(难治性水肿)1. 缺钠性低钠血症 长期忌盐长期忌盐/大量利尿之后大量利尿之后 属容量减少型低钠血症：有效循环属容量减少型

11、低钠血症：有效循环 血量和组织间液均减少血量和组织间液均减少 皮肤弹性差、口渴、红细胞压积和皮肤弹性差、口渴、红细胞压积和 血尿素氮血尿素氮，尿少，尿少/比重高。严重比重高。严重时时 体位性低血压体位性低血压 轻症膳食补充，重症静脉补充轻症膳食补充，重症静脉补充 应小量分次，宁可缺乏，不可过量应小量分次，宁可缺乏，不可过量 静滴用等渗，严重低钠可用高渗静滴用等渗，严重低钠可用高渗 伴酸中毒用碳酸氢钠伴酸中毒用碳酸氢钠/乳酸钠乳酸钠 严重低钠，可致桥脑中央髓鞘溶解严重低钠，可致桥脑中央髓鞘溶解 症。静脉补钠症。静脉补钠(35%盐水盐水) + 脱水剂脱水剂 男, 64岁, DCM心衰, 住院给强心

12、、 利尿/血管扩张剂, 2天后水肿衰退、心 衰病症减轻。但第 3 天发现血钠102 mmol/L, 出现四肢无力, 面/舌/咽肌 轻度麻木, 沉默少语。请神经内科会诊, 脑MRI证明桥脑中央髓鞘溶解症。经静 脉补钠和脱水剂治疗, 好转出院。2. 2. 稀释性低钠血症稀释性低钠血症( (难治性水肿难治性水肿) ) 见于心衰进展性恶化见于心衰进展性恶化 钠、水均有潴留钠、水均有潴留, 水潴留水潴留钠潴留钠潴留 有效循环血量减少有效循环血量减少/组织间液添加组织间液添加 常有严重水肿、胸水和腹水常有严重水肿、胸水和腹水 属高容量型低钠血症属高容量型低钠血症: 口渴不明显口渴不明显/ 血压低血压低,

13、尿少而比重偏低尿少而比重偏低心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质心衰晚期抗利尿激素增高、糖皮质激素缺乏激素缺乏, 远曲小管水重吸收添加远曲小管水重吸收添加RAAS激活激活/刺激口渴刺激口渴/而饮水增多而饮水增多低蛋白血症低蛋白血症, 加重稀释性低钠血症加重稀释性低钠血症起始缓慢起始缓慢, , 血钠血钠125mmol/L125mmol/L无病症无病症; 110mmol/L; 80mmHg; PAWP18mmHg 不利作用：胸腔内压上升，静脉回流不利作用：胸腔内压上升，静脉回流受阻，心排血量下降，血压下降受阻，心排血量下降，血压下降急性左心衰的特殊疗法急性左心衰的特殊疗法血液延续超滤血液延续超滤(CRRT)： 机制：体外除去过多的细胞外液，降机制：体外除去过多的细胞外液，降低前负荷低前负荷 顺应证：经药物、顺应证：经药物、PEEP或或IABP后后PAWP18mmHg；严重水