妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的进展(一)

1、妇科恶性肿瘤保存生育功能治疗的进展 (一 )【关键词】肿瘤 妇科恶性肿瘤的传统治疗，通常包括全子宫双附件切除和腹膜后淋巴 结切除以及术后辅助化疗或放疗， 以上治疗方式使患者丧失了生育力， 对于年轻未育而渴望生育的患者无疑是一沉重的打击。因此，本文阐 述了近几年有关子宫内膜癌、子宫颈癌和卵巢癌保存生育功能治疗的 文献，就其治疗进展综述如下。1 子宫内膜癌的孕激素治疗子宫切除是高分化 Ia 期子宫内膜癌传统的治疗方法。但大多数子宫内 膜癌对孕激素治疗有反响，且 Bokhman 等对术前接受孕激素治疗的内 膜癌患者进行子宫切除术时发现，约25%的子宫标本没有子宫内膜癌残留的证据。这一结果使得很多医生

2、在探讨应用孕激素治疗高分化 Ia 期子宫内膜癌的可能性 1。目前关于孕激素治疗的方案、剂量和时 间还没有统一。文献中使用的孕激素制剂有安宫黄体酮(medroxyprogesteroneacetate,MPA)、醋酸甲地孕酮 (megestrolacetate)、 己酸孕酮和子宫内放置的左炔诺孕酮释放环(曼月乐)等，其中安宫 黄体酮最常应用，通常每日口服 200800mg不等，治疗时间414 个月；醋酸甲地孕酮美国最常应用，剂量每日40160mg不等2。62% 76%的临床 I 期、高分化的子宫内膜癌患者在孕激素开始治疗的 3 9 个月内有很好的反响，且大多数患者获得长期缓解3。 Gotlieb

3、等复习 30 年的病例， 报道了有随诊的接受保守性治疗的子宫内膜癌患 者 13 例4。平均随诊 82 个月，所有患者在平均治疗 3.5 个月内获得 缓解。6例患者在平均随诊 40个月时出现复发。 6例患者妊娠，其中 3 例分娩了 9个健康婴儿， 2例正在妊娠， 1例早孕期流产。目前还没有 由于行孕激素保守治疗内膜癌而致患者死亡的报道。有文献报道， 1 例孕激素有效治疗后出现复发的患者，在随后的开腹子宫切除术时发 现远处转移，术后患者带瘤存活 27个月； 1 例孕激素治疗有效后又复 发的患者，在开腹的子宫切除术时发现盆腔淋巴结转移，术后无瘤存 活 2 个月 5。关于内膜癌保守治疗的患者的连续治疗

4、或随诊还没有 一致的意见。有些医生建议患者肌注长效孕激素或口服复合避孕药。 有些医生建议完成生育后进行全面的手术分期，切除子宫。但是大部 分文献报道认为，大多数患者能获得持续缓解。尚有一些零散报道， 保守治疗后复发的患者通过接受二线药物治疗仍能获得治愈。完全缓 解后仍应定期进行随诊，每隔 3 个月进行阴道超声检查，出现可疑症 状或体征应随时就诊，进行超声或其他影像学检查以及诊断性刮宫。2 子宫颈癌的根治性切除术 早期浸润性宫颈癌的传统治疗方法是根治性子宫切除术或放射治疗。 虽然治愈率高，但两种方法均使患者失去生育能力。此外，近年由于 筛查技术的进步和普及，宫颈癌总体发病率明显降低。又由于性传播

5、 疾病的增加，年轻患者比例逐年上升。在英国， 43%的宫颈癌患者初次 诊断时的年龄 45 岁。她们中的多数还没有组建家庭，还很渴望保存生 育功能的治疗。关于如何进行保存生育功能治疗的争论， 主要涉及 Ia1、Ia2和Ib1期患者的治疗，lai期患者极少有宫旁播散或淋巴结受累，仅行局部切除而不行淋巴结切除是适宜的治疗方案，已得到广泛认同。 锥切是一种适宜的治疗方法，尽管它可能会引起中孕期流产或早产， 但不会影响生育。Ia2期患者发生盆腔或宫旁淋巴结转移的风险报道不 一，但均 5%6。对于 Ib1 期的患者，由于肿瘤负荷的增加，发生盆 腔或宫旁淋巴结转移的几率也随之增加，对于这些患者，常常建议进

6、行广泛性的子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，治愈率可达80%90%7。但是，显然这一术式不适合渴望生育的患者。Dargent 等在 20世纪 90 年代首先实施并报道 了所谓的 “根治 性宫颈切 除术 (radicaltrachelectomy),以期在保证早期宫颈癌足够的宫旁组织切除 及减少复发的前提下，保存子宫体和局部宫颈 8。 根治性的切除宫颈及宫旁组织的方法最先由罗马尼亚的 Aburel 提出， 但由于术后没有妊娠率而被放弃。 经腹的根治性宫颈切除术是由 Smith 等提出，在传统的广泛性子宫切除术的根底上加以小修改，实现盆腔 淋巴结清扫的同时行广泛性的宫颈及宫旁组织的切除。该手术需要子

7、宫动脉的再吻合，但吻合后的子宫动脉血管并缺乏以维持正常的子宫 生理功能以及将来妊娠的需要。腹腔镜下盆腔淋巴结清扫结合根治性 的经阴道宫颈切除的方法，那么是由Dargent等人在20世纪90年代首先 报道。与传统的手术方法相比，这一术式范围有所缩小，因此在选择 患者时既要考虑到患者的生育要求，又要防止术后肿瘤复发。目前大 多数学者 9认可的手术指征是： (1)患者有明确的生育要求； (2) 临床上无不孕症证据；(3) FIGO分期为Ia2或Ib1; (4)宫颈肿瘤病灶 2cm；( 5)病理学证实为鳞癌； ( 6)宫旁组织脉管内肿瘤细胞未累及；( 7)阴道镜检查病灶仅累及颈管；( 8)盆腔淋巴结未

8、累及。但有学者也提出不同的观点。 Bernardini 等报道， 5 例先前患有不孕症的宫颈癌 患者在行根治性宫颈切除术后 3 例自然受孕，认为不孕症并不是手术 的绝对禁忌证10。另外，Schlaerth等对10例早期宫颈癌患者行根 治性宫颈切除术，其中 6 例患者病理学证实为腺癌。术后至少随访 2 年，无一例患者复发 11。因此认为，腺癌并非手术禁忌证。以上手 术指征有些术前就可明确，有的那么在术中才能确定。 Peppercorn 等利 用 MRI 在术前对宫颈癌患者进行判断，以预测患者是否能保存宫体， 其敏感性为 100%，特异性 96%，阳性预测值 83% 12。手术中应先 行盆腔淋巴结

9、切除术，并送病理检查，如病理证实淋巴结受浸润，那么 停止手术，选择放疗。宫颈以及宫旁组织切除后也应立即送病理检查， 以确保任何一局部的肿瘤至少距离宫颈内口切缘5mm 以上，然后进行剩余子宫颈内口环扎术，以保证将来妊娠的需要，如证实冰冻标本上 端切缘有肿瘤组织累及， 那么应进一步行广泛性子宫切除术或选择放疗。 一些手术并发症诸如宫颈粘连和子宫峡部的狭窄等已经被报道，该术 式并不会影响术后生存率。然而，尽管预后良好，大多数医生还是严 格地界定进行根治性宫颈切除术的适应证。曾经报道了 8 例术后复发 的病例，1例患者为分期Ib1,具有神经内分泌功能的肿瘤，出现了肾 上腺部位的复发： 1 例为腺癌浸润

10、 4.1mm 的患者出现了宫旁的复发； 其他 6 例的复发病例均为术前肿瘤直径 >2cm 者8。遗憾的是，现在 无法从文献报道中分析出究竟有多少例出现早孕期的自发性流产， 1 例中孕期流产， 6 例患者胎膜早破，一共有 118 例活产新生儿降生。 Bernardini 等报道了 7 例活产病例， 2 例中孕期流产，以及 2 例早孕期 流产10。7例活产病例中有 2例为 25周及 34周的晚期流产及早产。 3 卵巢癌 在英国，每年有超过 500例9.7%的卵巢癌患者发病时 45 岁。对于 那些 I 期患者来说，保存生育功能的手术可能更适合她们。3.1上皮性卵巢癌对患者进行准确的分期十分重要

11、。Le等人观察了 138例经剖腹探查手术病理证实肿瘤局限于卵巢的患者，发现进行了全面 分期术的患者较未行全面分期术的患者存活时间更长13。对于 I 期患者来说，肿瘤分级和满意的手术分期是最重要的预后因素。 问题是， 在分期手术时是否应该常规切除子宫和对侧的卵巢呢？在 99例 40岁 或 40岁以下发病的 I 期患者中，56 例行保存生育功能的手术，平均随 诊 7年后，复发率与行根治性手术的患者很近，分别为12%和 9%。仅有2例3.6%发生对侧卵巢复发。Schilder等观察了 52例行一侧附 件切除的卵巢癌妇女，其中42例为la期，10例为Ic期，共有5例复 发，其中 3例发生于对侧卵巢 9。 5年和 10年生存率分别为 98%和 93%。共有 26 例成功分娩。 Morice 等报道了 34 例渴望生育并经全面 手术分期后行保存生育功能治疗的上皮性卵巢癌患者， 其中 30例为 IA 期，3例IC期和1例IIA期14。共有10例浸润性复发，其中IA期 高分化1例；IA期中