COP病例报告并文献复习

1、隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）是指病因不明的机化性肺炎。由于临床医师对本病缺乏认识,易引起误诊。现报告我院收治的1 例隐源性机化性肺炎并进行文献复习。病例资料：患者林清华，男，30岁，因“进行性气促1月余”于2009-5-26入院。患者于2009年4月10日始，无明显诱因下出现活动后气促，运动耐力明显下降，登3楼即出现明显气促，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无喘息，无胸闷、胸痛、心悸，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难，无发热、畏寒，无关节疼痛，无咯血、盗汗，未予重视，气促呈进行性加重，于2009-5-15到当地医院住院，查肺功能示;重

2、度限制性通气功能障碍，支气管扩张试验阴性。ENA ：S-SB弱阳性，余阴性。免疫五项、ANCA、抗核抗体阴性。支气管镜示：气管及1-3级气管内未异常，刷检找抗酸杆菌，找真菌未见异常，灌洗液培养未见异常。胸部CT：肺内弥漫斑片状及结节状病变，考虑肺内特殊感染，不除外肿瘤。考虑“肺部感染”予“莫西沙星0.4ivdrip qd”抗感染治疗10天，气促无好转，且进行性加重，平静状态下亦感气促。遂到我院就诊，拟“双肺弥漫性病变待查”收入我科，起病以来，精神欠佳，睡眠、胃纳可，二便正常，体重近1月来下降约4KG。既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病史。个人史：现从事装饰业半年，偶接触刺激性气味，

3、居住环境可，吸烟10余年，10-20支/天不等，否认吸毒、性病、冶游史。家族史：家族中无类似症状患者。入院体查：T37.0，P90次/分，R26次/分，BP120/73mmHg,SPO291%（FiO2 21%）。体型肥胖，全身皮肤未见皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。无鼻翼扇动，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），气管居中，胸廓无畸形，呼吸稍促,双肺活动度正常，叩诊清音，左肺呼吸音稍弱，右下肺可闻及少量细湿罗音,无干罗音，无胸膜摩擦音,心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。入院诊断： 双肺弥漫病变查因（真菌感染？肿瘤？）血气分析：PH7.403, PCO2:31.58mmHg, P

4、O2: 78.2mmHg,HCO3-:19.1mmol/L血常规:WBC10.41×109/L,N66.1%,L23.4%；大小便常规:正常；3生化8项：血糖7.6mmol/L，余项正常。肝功:谷丙转氨酶103U/L,总蛋白64G/L，白蛋白35G/L,总胆汁酸26.1Umol/L，余项未见异常。凝血四项:正常D二聚体:822ng/ml 血沉正常。血传播七项:小三阳,HCV-IgG抗体(-) HIV-A(-) RPR(-)；肺肿瘤三项 正常；真菌抗原三项:阴性；真菌G试验:150.7pg/ml；真菌培养阴性。三次痰涂片未找到抗酸杆菌、真菌。肺炎支原体抗体阴性，结核杆菌抗体阴性；风湿三

5、项CRP1.58mg/dl，余未见异常。免疫八项CH50 49U/L、2-微球蛋白3.87mg/，余项正常。自身抗体定量六项：抗核抗体199.82U/ml，余项阴性。肺功能：极重度限制性通气功能障碍。EKG:窦性心动过速,心电轴右偏显著，顺钟向转位。腹部B超无异常。入院后予特治星4.5g ivdrip q8h，症状无好转，5-31:纤支镜检查:支气管腔内未见异常。病理学诊断：考虑为隐源性机化性肺炎的可能性较大。 刷检未见癌细胞，未找到抗酸杆菌。痰TB-DNA阴性。遂于5月31日开始甲强龙40mg ivdrip qd治疗，2天后，气促明显减轻，1周后，可长距离行走无明显气促。查体左肺呼吸音弱，右

6、下肺可闻少许细湿啰音（较前减少）。6月9日带药出院。 56月8日讨论：隐源性机化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP）属于特发性间质性肺炎（IIPs）中的一种类型，在IIP中, COP的发病率排在第3位，指原因不明的机化性肺炎（organizing pneumonia,OP）。COP是1983年Davison等首先提出的一种临床病理综合征。1985年Epler等将同样的病变定义为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎”（bronchiolitis obliterans pneumonia，BOOP）。有时也称“特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎”（idiop

7、athic BOOP,iBOOP），因此COP与iBOOP实为同一概念。在ATS/ERS2002年的共识中，正式将其命名为COP。COP的诊断须遵循 “临床影像病理诊断”（clinical-radiologic-pathologic diagnosis, CRP）。即结合临床、影像、病理等资料，并排除其他可能导致OP的原因如恶性肿瘤、感染、过敏性肺炎、胶原血管病、结核、风湿、某些药物的使用等，才能诊断COP。l 1、COP的临床特点：发病原因尚不明确，由于多数患者发病时有流感样症状，推测可能与感染有关。发病年龄以5060 岁为多，平均55 岁，无性别差异，与吸烟无关。大多数亚急性起病，病程多在

8、26 个月以内。最常见的临床症状为程度不同的干咳和呼吸困难。1/3的患者发病前期有如咽痛、发热、乏力等流感样症状。还有周身不适、体重减轻等全身症状。也可无临床症状。体征：约2/3患者有吸气末的爆裂音（湿罗音），多位于双肺中下部。杵状指非常少。临床往往诊断为肺部感染，但抗生素治疗无效。本病例患者临床特点与文献报道基本相符，被误诊为“肺部感染”,予光谱抗生素治疗无效。2、影像学特点： COP的影像学表现多种多样, 以肺实变和磨玻璃样变最常见。磨玻璃样变分布特征不具有特异性, 而肺实变多具有沿支气管血管束或胸膜下分布的特点。李惠萍等总结25例COP的影象学改变,认为有“五多一少”特点,即( 1) 多

9、态性。(2)多发性。( 3)多变性。( 4)多复发性。( 5)多双肺受累。(6)蜂窝肺少见。本患者及胸部CT主要表现为双肺多发大小不等的片团影，及散在的磨玻璃影，以双下肺为主。与文献报道基本符合。 3 COP的病理学特点可概括为肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成。病理诊断对明确诊断COP非常重要，目前肺活检取得病理诊断是确诊COP的惟一途径, 在ATS/ERS2002 年的共识中提到, IIP各型的明确诊断依赖于电视胸腔镜(VATS)/开胸肺活检,有2 种情况可通过经皮肺穿刺或TBLB 而不需要开胸就能诊断, 一为急性间质性肺炎(AIP) , 另一种为COP。

10、本病例患者正是通过TBLB得到病理诊断的。治疗及预后 COP的治疗尚无国际或国内的统一模式，糖皮质激素为其主要治疗药物，大多数患者对糖皮质激素治疗的反应良好，临床症状及影像学表现可得到明显改善，预后良好，但停药后容易复发，个别可以多次复发，可能与激素的剂量不足及停药过早有关，但COP的复发并不影响预后。也有部分报道部分患者可以自然缓解。目前激素的治疗剂量及疗程均无明确标准，以能减少复发率及减少激素的副作用为准。有作者推荐泼尼松1mg/Kg/天（60mg/天）开始，持续13月；然后减量至40mg/天，维持3个月；再减量至10-20mg/天维持至满1年。如复发者，可适当延长疗程。本病例患者使用甲强

11、龙40mg/d气促在48小时内即明显缓解，8天后复查胸部CT示病灶明显吸收，部分纤维条索形成。目前仍在治疗中。COP的早期诊断非常重要，死亡病例多为晚期诊断病例。临床医生如能了解并掌握COP的“临床-病理-影像”特点，对病人的临床表现和影像特点作出恰如其分的分析，尽早进行肺活检。才能做到早期诊断，并及时给予治疗，这对改善病人的预后是至关重要的。1、COP的临床表现：文献报道【1】本病多为亚急性起病，病情较轻；偶有急性起病者临床表现同ARDS。主要临床表现分为两大类：一类为呼吸系统症状和体征，包括咳嗽、气促、咯血、胸痛、肺部细湿罗音等，无哮鸣音；另一类为全身症状和体征，包括低热、盗汗、乏力等，不

12、出现杵状指。临床往往诊断为肺部感染，但抗生素无效。本病例临床特点基本与文献报道相符，1.      Jean-Francois Cordier. Cryptogenic organizing pneumonia. Clin Chest Med, 2004,25(4):727-738。隐源性机化性肺炎( cryp togen2ic organizing pneumonia, COP) 是IIP的一个亚型 1 ,其病理学依据是机化性肺炎( organizing pneumonia,OP) 伴有闭塞性细支气管炎( bronchiolitis obli

13、terans,BO) , 部分病例可以没有闭塞性细支气管炎 2 。COP的诊断需要结合临床、影像学及病理学表现, 并排除已知的原因和潜在疾病, 如过敏性肺泡炎、弥漫性肺泡损伤、非特异性间质性肺炎、特发性肺间质纤维化、慢性嗜酸性肺炎等。1Lazor R, Vandevenne A, Pelletier A, et al1 Cryp togenic or2ganizing pneumonia1 Characteristics of relap ses in a series of 48patients1 Am J Resp ir Crit Care Med, 2000, 162 ( 2 Pt 1

14、) :571257712Oikonomou A, Hansell DM1 Organizing pneumonia: the manymorphological faces1 Eur Radiol, 2002, 12 ( 6) : 1486214961李惠萍等 2 总结25例COP的影象学改变,认为有“五多一少”特点,即( 1) 多态性。(2)多发性。( 3)多变性。 2 李惠萍,范峰,李秋红,等. 肺活检证实隐源性机化性肺炎25例临床诊治体会 J . 中华结核和呼吸杂志, 2007, 30 ( 4 ) :259 - 264. COP最常见影像学表现为支气管血管束周围的磨玻璃样变和胸膜下的肺实

15、变, 这些病变呈游走性,可以在几周或更长的时间内在不同的地方反复出现 1, 3, 7 。1Lazor R, Vandevenne A, Pelletier A, et al1 Cryp togenic or2ganizing pneumonia1 Characteristics of relap ses in a series of 48patients1 Am J Resp ir Crit Care Med, 2000, 162 ( 2 Pt 1 ) :571257713W ittram C, Mark EJ, McLoud TC1 CT2histologic correlation ofthe ATS/ERS 2002 classification of idiopathic intersti