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文档简介

1、糖皮质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价(可以直接使用,可编辑 优秀版资料,欢迎下载)张绪清 聂青和 作者单位 :450038 重庆市 第三军医大学西南医院全军 感染病研究所 (张绪清 ) ;710038 西安市 第四军医大学唐都医院全 军感染病诊治中心 (聂青和 )重型肝炎的病死率极高 ,救治相当困难 ,内科多采用综合 支持治疗。 糖皮质激素是治疗重型肝炎的方法之一,但糖皮质激素疗法目前在国内外尚存有争议。一、糖皮质激素治疗重型肝炎的机制 重型肝炎的发病机制分原发性免疫病理损伤和继发性 肝内微循环障碍。前者主要系 LFA21阳性细胞毒性T细胞攻 击表达有 HBcAg 、 HLA21 和 ICA

2、M21 三种蛋白的肝细胞 , 导致大量肝细胞凋亡和溶解 (第一次打击 ) ;后者主要是肠源 性内毒素激活肝内外单核 2吞噬细胞 ,释放大量炎性介质 (肿 瘤坏死因子a ,TNF a 等),引起肝窦内皮细胞损伤、血栓形成、 肝内微循环障碍和大量肝细胞缺血缺氧性坏死(第二次打击) 。第一次打击和第二次打击叠加 ,造成大块或亚大块肝坏 死1 。乙型肝炎病毒 (HBV) 是激发强烈免疫反应的启动因 素。糖皮质激素治疗重型肝炎的可能机制是 : 糖皮质激素 是一种广谱免疫抑制剂,可通过抑制细胞毒性T细胞等淋巴细 胞的功能而阻止或延缓过强细胞免疫所致的原发性肝损伤 ;糖皮质激素能抑制肝细胞膜表达 ICAM2

3、1 , 从而阻止细胞 毒性 T 细胞等淋巴细胞对 HBV 感染肝细胞的攻击破坏 ,是其 治疗重型肝炎的另一理论基础 2 ; 糖皮质激素能抑制肝 内外单核2吞噬细胞释放TNF a、白细胞介素21等多种炎症 介质,从而阻止或延缓继发性肝内微循环障碍的发生; 糖皮质激素具有很强的稳定肝细胞膜的功能,因此有学者认为短期试用糖皮质激素可直接阻止肝细胞进一步崩解坏死,阻抑肝功能的快速进行性恶化 ,为肝细胞再生和其它治疗药物 发挥效应赢得宝贵时间。二、糖皮质激素治疗重型肝炎的方法与疗效评价(一 ) 适应症的选择1. 急性重型肝炎 过强的免疫反应在急性重型肝炎的 发生发展中起着十分重要的作用 ,因此应用糖皮质

4、激素治疗 急性重型肝炎就成为一种自然的思路。只要没有合并消化道 出血、细菌感染或真菌感染及其它糖皮质激素使用禁忌证 , 所有急性重型肝炎早中期患者均可考虑应用糖皮质激素治疗。2. 亚急性、 慢性重型肝炎 鉴于亚急性、 慢性重型肝炎的发病机制极为复杂 ,并不完全与过强的免疫反应有关 ,以及 众所周知的副作用 ,糖皮质激素的使用指征必须严格掌握,反对不分具体情况 ,常规给予糖皮质激素治疗的做法。 我们认为 , 若病程早期病情发展较缓和 ,不用该药 ;若病情发展迅猛 ,为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应 ,制止其向中晚期转化 ,可以 慎选此疗法。 应用糖皮质激素治疗的具体指征如下 : 恶心、 呕吐等消

5、化道症状较为严重 ,血清总胆红素上升较快 ; 没 有明显腹水;没有消化道出血、颅内出血及其它器官出血 者 ; 没有合并细菌感染或真菌感染者 ; 无消化性溃疡病 史者;无肝肾综合征、脑疝等致死性并发症者;无糖尿病合并症者;B超、CT等影像学检查未提示明显肝硬化 者;无其它糖皮质激素使用禁忌证。另外,对于经济困难无力承担人工肝支持、 肝移植等昂贵治疗的早中期患者 ,糖皮质 激素治疗是一种较为经济的选择 ,且可能挽救患者的生命。(二 ) 治疗方法 糖皮质激素治疗重型肝炎重点强调早期应用,一旦适应证具备应尽可能及早使用。我们多采用糖皮质激素中剂量显 效后逐渐减量的长程疗法。具体使用方法如下 :1.强的

6、松或强的松龙主要适用于神志清醒者,4060mg , 每日早晨一次顿服 ,待患者消化道症状明显减轻、血 清总胆红素下降 50 %左右时才逐渐减量 ,开始每 1014 天 减少 10mg , 从20 mg 开始一般每 10 14 天减少 5mg , 从 10 mg 开始一般每 10 14 天减少 2. 5mg , 减至 2. 5mg 后维 持一段时间 ,总疗程一般约为 46个月。2. 氢化可的松琥珀酸钠 150 300mg 加入葡萄糖注射 液100200ml中,每日12次静脉滴注,待患者消化道症 状明显减轻、血清总胆红素下降 50 % 左右时逐渐减量 ,一般 7 10 天减量 ,总疗程一般约为 1

7、 2 个月。3. 地塞米松 10 20mg , 静脉推注或静脉滴注 ,或者与 前列腺素E1 100200一起加入葡萄糖注射液 250ml 中静脉滴注 ,待患者消化道症状明显减轻、 血清总胆红素下降 50 % 左右时改换成强的松口服并逐渐减量。前列腺素 E1 是 重型肝炎综合治疗中的一个重要药物,对重型肝炎具有较好的治疗作用。国内外研究表明,前列腺素 E1 可通过蛋白激酶系统解除核内组蛋白对 DNA 合成的阻遏 ,促进肝细胞再生。 此外 ,前列腺素 E1 还可提高肝细胞内 cAMP 水平以抑制磷 酸脂酶对肝细胞的破坏 ;抑制内毒素诱导单核 2吞噬细胞释放 TNF a等炎性细胞因子以减轻肝细胞的损

8、害;拮抗血栓素 扩张小血管 ,改善肝、肾循环 ,降低肝肾综合征的发生率。但由 于单用前列腺素 E1 常有明显的副作用 ,许多患者不易耐受而 中断治疗 ,而前列腺素 E1 与地塞米松联合静脉滴注可以明显 减轻前列腺素 E1 的副作用 ,有助于提高重型肝炎的治疗效果 3 。(三 ) 疗效评价重型肝炎的存活率很低 ,仍以综合支持治疗为主 ,有关重型肝炎的治疗研究病例数较少、且多未采用随机双盲设计 因此很难准确评价某一药物或疗法的确切疗效。糖皮质激素 治疗重型肝炎的总体疗效尚不肯定 ,多数学者认为利少弊多。 鉴于重型肝炎病情危重、 入院时病情严重程度差异很大 ,因此 国内外尚无糖皮质激素治疗重型肝炎的

9、大样本随机对照研 究。我们在用糖皮质激素治疗重型肝炎早中期病例方面曾积 累了一定的经验 ,并挽救了一些患者的生命。 1990 年以来 , 我们应用糖皮质激素治疗亚急性、慢性重型肝炎患者 78 例 , 其中早期病例 38 例、中晚期病例 40 例, 早期重型肝炎患者 存活22 例、存活率为 57. 9 %, 中晚期重型肝炎患者存活 9 例、存活率为 22. 5 % , 提示糖皮质激素疗法对改善重型肝炎 早期患者的预后确实有一定疗效 ,而对中晚期患者无明显治 疗作用。三、糖皮质激素治疗的常见副作用与处理 重型肝炎本身易出现多种并发症。糖皮质激素治疗过程 中出现的感染、消化道出血等并发症是重型病毒性

10、肝炎病情 加重的固有表现 ,还是糖皮质激素治疗的副作用 ,目前尚无明 确定论。糖皮质激素治疗重型肝炎过程中常出现以下副作 用。(一)继发性柯兴氏症状主要表现为满月脸、 水牛肩等向心性肥胖症及皮肤痤疮等 ,临床上多无需特殊处理 ,停用糖 皮质激素后会逐渐缓解。(二)上消化道出血长期或大剂量使用糖皮质激素易诱发上消化道出血 ,危及患者的生命 ,是糖皮质激素治疗重型 肝炎失败的一个重要原因。 因此 ,我们主张在用糖皮质激素的 同时应积极保护胃粘膜 ,防治上消化道出血。1. 上消化道出血的预防 其主要方法如下 : 胃粘膜 保护剂,如氢氧化铝凝胶1020ml 口服,每日3次;雷尼 替丁 300mg 口服

11、,每晚1次,或者使用洛赛克、高舒达等抑制 胃酸分泌的药物 ; 其它改善凝血机能的药物 ,如静脉输注 新鲜冰冻血浆、富含纤维连接蛋白冷沉淀等。2. 上消化道出血的治疗 其主要方法如下 : 积极补 充血容量和凝血因子 ,如输注新鲜全血和血浆等 ; 制酸药 , 如洛赛克 40mg 静脉推注 ,每日 2 次; 凝血酶 2000 单位 加少量温开水冲服 ,每3060 分钟 1 次,血止后减量 ; 去 甲肾上腺素48mg加于150ml冰生理盐水内分次口服或 胃内滴注 ,10 15 分钟后重复 1 次; 脑垂体后叶素 20 40 单位加入葡萄糖注射液中静脉缓慢滴注 ; 生长抑素 ,如 施他宁 3mg 加入葡

12、萄糖注射液中静脉持续滴注 ,每日总量约 6mg 。(三)细菌或真菌感染 继发感染是重型肝炎和长期使 用糖皮质激素后最常出现的并发症 ,继发感染的成功防治对 提高重型肝炎患者的存活率具有十分重要的意义。如无明确感染的存在 ,目前多数学者不主张预防性应用抗菌素和抗真 菌药物。 一旦怀疑细菌感染存在 ,应根据病情和细菌培养及药 敏结果 ,选择合理的抗菌素进行治疗。 对于常见的自发性细菌 性腹膜炎 ,临床上的经验性治疗多选用第三代头孢菌素、氟喹诺酮类 ,或两者联合应用 ,对于感染严重者也可直接选用泰 能。对于合并真菌感染者 ,可选用氟康唑或伊曲康唑。(四)HBV 复制活跃 HBV 感染是重型乙型肝炎患

13、者 肝损害持续存在的根本原因 ,糖皮质激素的长期使用易导致 病毒复制活跃 ,一旦停用糖皮质激素后受抑制的机体免疫功 能就会反弹 ,重新导致肝损害 ,甚至再次引起重型肝炎。糖皮 质激素治疗救治成功的重型乙肝患者如果再次复发,病情往往较重 ,治疗更加困难。因此 ,我们主张用糖皮质激素治疗的 重型乙型肝炎患者应尽可能选用抗病毒治疗。主要抗病毒治 疗方法如下 :1. a干扰素(IFN2 a糖皮质激素短疗程撤除与IFN a联合应用曾是国内外治疗慢性乙型肝炎的方法之一 ,并取得 一定疗效。国外曾有报道应用IFN2 a治疗重型乙型肝炎取得良好的效果 4 。但在重型乙型肝炎病情较重时使用 IFN2 a 不良反

14、应大 ,甚至可能加重肝功能衰竭 ,因此 ,目前多数学者认 为此时不宜应用。 我们认为 ,糖皮质激素治疗重型乙型肝炎时 当其病情明显好转、血清总胆红素降至85. 5 pmol/L、凝血 酶原活动度升至60 %以上时,可考虑用IFN2 a抗病毒治疗 (300500万单位、皮下注射、隔日1次、疗程6个月), 并密切检测肝功能变化 ,一旦血清总胆红素再次升高就应立 即停药。我们在上世纪 90 年代曾用此方法治疗 3 例慢性重 型乙型肝炎患者 ,均取得满意疗效。 10 多年来 ,3 例患者未再 出现明显肝功能损害 ,血清 HBV DNA 至今一直阴性。 鉴于目 前针对重型乙型肝炎的抗病毒药物较多,且IF

15、N2 a治疗的不 良反应大 ,因此现在也很少用此方法治疗。2. 新一代核苷类似物 拉米夫定 (贺普丁 ) 是目前治疗慢性乙型肝炎最常用的药物之一,近年来国内外不少学者用其治疗重型乙型肝炎也取得一定疗效 5 。拉米夫定对 HBV 复制有很强的抑制作用 ,且对机体免疫功能无明显激活作用 , 因此在理论上拉米夫定可同时与糖皮质激素一起联合治疗 重型乙型肝炎。 我们主张在使用糖皮质激素的同时 ,口服拉米 夫定100mg ,每日1次,疗程至少1年以上,甚至终生服用。 我们曾于 1999 年以后用此方法治疗 4 例慢性重型乙型肝炎 患者 ,均取得满意疗效。另外 ,近年新研制出的阿德福韦与恩 地卡韦在理论上

16、也应可行。3. 膦甲酸钠 (可耐 )为非核苷类广谱抗病毒药 ,国内外曾用其治疗慢性乙型肝炎并取得一定疗效。我们曾用其治疗20 例重度黄疸型慢性乙型肝炎和慢性重型乙型肝炎,血清HBeAg和HBV DNA 阴转率分别高达 75. 0 %和80. 0 %。因 此,我们认为膦甲酸钠可同时与糖皮质激素一起联合治疗重 型乙型肝炎。(五)骨质疏松 长期使用糖皮质激素者常出现钙磷代谢紊乱 ,易导致骨质疏松、甚至诱发股骨头坏死。因此,我们主张在用糖皮质激素治疗重型乙型肝炎的同时应适当进行 补钙治疗。总之 ,正确掌握适应证 ,合理选择使用糖皮质激素治疗可挽救部分重型肝炎患者的生命。反之 ,无助于重型肝炎的治疗甚至

17、可能加速其病情恶化 6 。参考文献1 顾长海 . 病毒性肝炎肝功能衰竭发病机制 . 见 :顾长海 , 王宇明主编 . 肝功能衰竭 . 北京 :人民卫生出版社 , 2002. 1512 张绪清 , 顾长海 , 王宇明 , 等. 细胞因子等对人原代培养肝细胞细胞间粘附分子 21 表达的调控 . 中华传染病杂 志,2002,20: 1723 王锦蓉 , 刘自贵 . 前列腺素 E1 疗法 . 见:顾长海 ,王宇明 主编 . 肝功能衰竭 . 北京 :人民卫生出版社 , 2002. 5904 Yoshiba M, Sekiyama K, Inoue K,et al . Interferon and cy2

18、 closporin A in the treatment of fulminantviral hepatitis. J Gastroen2 terol , 1995,30: 675 Yuen MF , Lai CL. Treatment of chronic hepatitis B.Lancet Infec2 tious Diseases , 2001 ,1: 2326 何念海 , 聂青和 ,张绪清 . 重型肝炎的治疗 . 见 :刘泽富 ,聂青和主编 . 病毒性肝炎的诊断与治疗 . 北京 :人民军医出版社,2001.539 567(收稿 :2003 - 12 - 08) (校对 :郭顺明 )

19、重型肝炎的临床诊治和研究进展编者按 :本专题讲座 ,由我刊副总编辑聂青和博士组稿并 承担多讲的撰稿 ,共 14 讲,约 6 万 8 千字。 第一讲重型肝炎的临床分型及诊断标准 (周永兴 ) ; 第二讲重型病毒性肝炎的病理学特点及研究现状(郎振为 ) ;第三讲内毒素血症在重型肝炎发病中的地位(聂青和 ) ;第四讲重型肝炎实验室检测的临床意义 (罗新栋 ,聂青和 ) ; 第五讲重型肝炎并发肝性脑病的诊治进展(聂青和 ,毛青 ) ;第六讲重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展(申德林 ,王全楚 ,焦栓林 ) ; 第七讲重型肝炎并发肝肾综合征的诊治进展(焦成松 ,聂青和) ;第八讲重型肝炎并发自发性细菌性

20、腹膜炎的诊治进展(王全楚,聂青和 ) ;第九讲重型肝炎的综合支持治疗 (宋喜秀 ) ; 第十讲重型乙型肝炎的抗病毒治疗新进展(江河清 ) ;第十一讲糖皮质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价(张绪清,聂青和 ) ;第十二讲重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗 (张绪清 ,聂青和 ) ;第十三讲重型肝炎的人工肝支持治疗 (王英杰 ) ; 第十四讲重型肝炎的外科治疗肝移植(管文贤 ) 。重型肝炎的临床分型及诊断标准周永兴 作者单位 :710038 西安市 第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心我国是病毒性肝炎的高发区 ,甲、乙、丙、丁、戊五型典 型病毒性肝炎广泛存在 ,仅就病毒性乙型肝炎来说

21、,其 HBsAg 携带率达 10 % , 现症患者约 3000 多万,其中60 % 以上为慢 性乙型肝炎。这些携带者和慢性肝炎患者常有恶化或发展成 晚期肝病的可能。据统计由乙型肝炎病毒导致成重型肝炎占 重型肝炎的81 % ,甲型肝炎病毒仅占16 % ,丙型肝炎病毒 致重型肝炎不同地区报道参差不一,约13 %44 %;戊型肝炎病毒仅在感染妊娠妇女时易发生重型肝炎,可达20 %; 而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造成重型肝炎的重要原 因,约50 % 以上13 。由此看来在我国由肝炎病毒引起重 型肝炎不仅发病率高而且病情复杂,这就给临床工作中的诊断和分型造成了很大的困难。1978 年以前病毒性肝炎

22、的临床分型是两期六型 ,两期 为急性期与慢性期 ,急性期中分为急性黄疸型、 急性无黄疸型 和重型 ,重型显得不突出。 而此后随着乙型肝炎的传播及发生 发展 ,其它肝炎病毒或非嗜肝病毒的检出,使临床上重型肝炎发生率升高 ,临床医生们感到重型肝炎的重要性,要求对其诊断和治疗从学术上制订指导原则。至 1983 年即将重型肝炎 独立成一个型。又经几次变更终成 2000 年西安会议版本。2000 年全国肝炎专家组在事先广泛征求意见的基础上 , 将草案提交西安全国第十届病毒性肝炎会议大会充分讨论 , 最后修订了我国病毒性肝炎防治方案。该方案将我国病毒性 肝炎分为急性肝炎 ;慢性肝炎 ;重型肝炎 ;淤胆型肝

23、炎 ;肝炎肝 硬化等五个临床类型 4 。其中重型肝炎又分为三个临床型 , 即:急性重型肝炎 ;亚急性重型肝炎 ;慢性重型肝炎。一、重型肝炎的具体诊断标准(一) 急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,2周出 现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现口度以上(按W度划分) 肝性脑病 ,凝血酶原活动度低于 40 % , 并排除其它原因者 ,肝 浊音界进行性缩小 ,黄疸急剧加深 ;或黄疸很浅 ,甚至尚未出现 黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。(二)亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病 ,15 天至24 周出现极度乏力 ,消化道症状明显 ,同时凝血酶原时间明 显延长 ,凝血酶原活动度低于 40 % , 并排除其

24、它原因者。黄疸 迅速加深,每天上升17. 1 pmol/L 或血清总胆红素大于正 常值10倍,首先出现H度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等 ) ;首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等 ) 者,称为腹水型。(三)慢性重型肝炎 其发病基础有 :(1) 慢性肝炎或肝 硬化病史 ;(2) 慢性乙型肝炎病毒携带史 ; (3) 无肝病史及无HBsAg 携带 ,但有慢性肝病体征 (如肝掌、蜘蛛痣等 ) 、影像 学改变 (如脾脏增厚等 ) 及生化检测改变者 (如丙种球蛋白升 高,白/ 球蛋白比值下降或倒置 ) ; (4) 肝组织病理学检查支持 慢性肝炎。慢性乙型或丙型肝炎,或慢性 HBsAg 携带

25、者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重 ,达到重型肝炎诊断标准 (凝血酶原活动度低于 40 % , 血清总胆红素大于正常 10倍) 。为便于判定疗效及估计预后 ,亚急性重型和慢性重型肝 炎可根据其临床表现分为早、中、晚 3 期: (1) 早期:符合重 型肝炎的基本条件 ,如严重乏力及消化道症状 ,黄疸迅速加深 , 血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度W 40 %30 % , 或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水 ; (2)中期:有H度肝性脑病

26、或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度W 30 %20 %; (3)晚期:有难治性并发症和 肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或H度以上肝性脑 病、脑水肿,凝血酶原活动度W 20 %。二、重型肝炎概念和分类争论 国内外关于重型肝炎的分型很不一致。国内最大的报怨 是说我国重型肝炎的概念、名称和分类与国外比不相对映 ,不利于翻译 ,不利于和国外交流。 实际国外的概念、 名称也不 统一。国外有关重型肝炎的概念最早是 1944 年由 Lucke 提 出,当时因肝炎流行 ,其中部分患者呈暴发形式 ,发病后 10 天 内死亡 ,尸检肝脏示

27、大块肝坏死或亚大块肝坏死。故 1946 年Lucke 命名为暴发性肝炎 5 。此后数十年可能因欧美国家 病毒性肝炎发病率低 ,致重型肝炎者少见 ,而由药物、酒精引 起的重度肝损害发生肝功能衰竭者多,从而使欧洲学者把暴发性肝炎的研究转向了广义的各种原因所致的肝功能不全 上 ,继而提出暴发性肝衰竭 (fulminant hepatic failure) , 急 性肝衰竭 (acute hepatic failure) , 亚急性肝衰竭 (subacute hepatic failure) , 缓发性肝衰竭 (late onset hepatic failure) 等概念。 英、法等多国学者对这些概

28、念的解释虽有细微差异 , 但其共同之处68 : (1)不论病因只要临床出现肝功能衰 竭症状者;(2)起病后以发生H级以上肝性脑病为特定临床 表现来界定肝衰竭的诊断 ; (3) 以起病到出现脑病的时限来 区分急性、亚急性或缓发性。这种分型方法很不全面。法国 学者 Bernuau 等认为它不包括那些重型肝炎而尚无脑病或 轻度脑病的患者 ,建议将急性肝功衰竭的范围扩大到无肝性 脑病者 ; 日本学者武藤泰敏又提出增加在慢性基础上发生的 重症肝病 ,但这些一直没有被公认 ;而致于肝硬化肝衰竭又常 划归肝硬化失代偿的范围 9 。1998 年维也纳世界胃肠病 大会鉴于此 ,即组织世界肝病学、 神经病学、 神

29、经精神病学等几方面的专家在肝性脑病的诊断方面进行研究,经几年努力到2000 年美国肝病年会(AASLD) (Dallas, TX.) 上进一步 讨论,最后提出全新的肝性脑病的分类方法与诊断标准 10 。2002年美国肝脏病学杂志公布的肝性脑病诊断标准将肝性脑病分为A、B、C三类。具体见表1。这一肝性脑病的分类方法包括各种类型的重症肝病,把我国学者在重型肝炎中争论不休的问题基本得到解决。可望 不久我们将会把重型肝病以肝性脑病的诊断名称取而代之。 但它也有不足:(1)没有根据病因学划分和命名;(2)这个新 标准还有待大量临床验证来证明它的合理性、可行性及准确 性;(3)轻度肝性脑病的诊断方法涉及高

30、新设备,价格昴贵,恐 怕一时还很难在我国广泛施行。表1肝性脑病(HE)诊断标准A与急性肝衰有关的脑病B与门脉旁路(bypass)有关而无肝细胞病变的脑病C与肝硬化和门脉高压/或门脉短路(shunts)有关的脑病发作性HE诱发型自发型持续性HE轻型重型(n治疗依赖型轻度HE至此,本人认为2000年全国病毒性肝炎防治方案还是适 合我国国情的。因如前述,我国病毒性肝炎发病率高,各种类 型重型肝炎多,尤其那些在既往肝病基础上发展成晚期肝炎 的比例显高,所以这一较细的、特有的慢性重型肝炎的划分利 于临床工作的总结。参考文献1 高寿征主编.病毒性肝炎防治研究.第1版,北京:北京 出版社,1993. 52

31、郝连杰主译.肝炎及其后果.第5版,北京:人民卫生出版社,2001. 113 Wu JC , Chen CL , How MC , et al . Multiple viralinjection as the most common cause of fulminant and subfulminant viral hepatitis in an area endemic for hepatitis B : application and limitation of thePolymerase Chain reacting. Hepatology , 1994 ,198364 中华医学会传染病与

32、寄生虫病学分会,肝病学会联合修订.病毒性肝炎防治方案 (2000 年9 月西安 ) . 中华传染病杂 志,2001 ,19 : 56 605 Lucke B , Mallory T. Falminant form of epidemichepatitis. Am J Pathol , 1946 ,22: 8679456 Ogrady JG, Schlm SW, Williams R. Acute liver failure : redefining the syndromes. Lancet , 1993 ,3422737 Bernuan J , Rueff B , Benhamou JP .

33、 Fulminant and subfuminant liver faiure :definitions and causes.Semin Liv Dis , 1986 ,6: 97 1068 Bernuan J , Benhamou J P. Classifying acute liver failure. Lancet , 1993 ,342: 253 2629 王宇明 , 顾长海 . 重症肝炎的概念和诊断 . 中华肝脏病 杂志 , 2000 ,8 : 5 810 Ferenci P , Lockwood A , Mullen K, et al .Members of the Work2

34、ing Party. Hepatology , 2002 ,35 : 716 721(收稿:2003 - 12 - 08) (校对 :老耆 )二次函数在实际生活中的应用【经典母题】某超市销售一种饮料,每瓶进价为9元,经市场调查表明, 当售价在10元到14元之间(含10元,14元)浮动时,每 瓶售价每增加0.5元,日均销量减少 40瓶;当售价为每 瓶12元时,日均销量为400瓶.问销售价格定为每瓶多 少元时,所得日均毛利润(每瓶毛利润=每瓶售价-每瓶进 价)最大?最大日均毛利润为多少元?解:设售价为每瓶 x元时,日均毛利润为 y元,由题意, 得日均销售量为 400 -40( X 12) + 0.

35、51 360 -80X, y =(X- 9)(1 360 - 80 x)=-80 x2 + 2 080 X- 12 240(10 x 14).b2 080=13 ,2a2 x( -80 )10 13 14 ,当 x = 13 时,y 取最大值,y 最大= 80 X 1金 2 080 X 1312-240 = 1 280(元).答:售价定为每瓶 13元时,所得日均毛利润最大,最大 日均毛利润为1 280元.【思想方法】本题是一道复杂的市场营销问题,在建立函数关系式时,应注意自变量的取值范围,在这个取值范围内,需了解函数的性质(最大最小值,变化情况,对称性,特殊点等)和图象,然后依据这些性质作出结

36、论.【中考变形】1 .2021锦某商店购进一批进价为 20元/件的日用商品,第一个月,按进价提高50%的价格出售,售出 400件,400300f y(件)35丄(元)第二个月,商店准备在不低于原售价的 基础上进行加价销售,根据销售经验, 提高销售单价会导致销售量的减少.销售量y(件)与销售单价x(元)的关系如图Z8 - 1所示.(1)图中点P所表示的实际意义是 当售价定为35元/件 时,销售量为300件;销售单价每提高1元时,销售量 相应减少 20, 件;(2)请直接写出y与x之间的函数表达图Z8-1式: y = 20 x + 1_000一 ;自变量 x的取值范围为 _30 总 w 5_0_;

37、(3)第二个月的销售单价定为多少元时,可获得最大利润?最大利润是多少?解:(1)图中点P所表示的实际意义是:当售价定为35元/件时,销售量为 300件;第一个月的该商品的售价为 20 X (1 50%) = 30(元),销售 单价每提高 1元时,销售量相应减少数量为(400 -300) + (35 30) = 20(件).(2) 设y与x之间的函数表达式为y = kx + b,将点(30 ,400 = 30 k + b ,400) ,(35 ,300)代入,得解得300 = 35 k + b ,k =- 20 ,b = 1 000 ,y与x之间的函数表达式为 y = 20 x+ 1 000.当

38、 y = 0 时,x = 50 ,自变量x的取值范围为30总 50.(3) 设第二个月的利润为 W元,由已知得 W = (x - 20) y = (x - 20)( - 20 x + 1 000)=-20x2 + 1 400 x-20 000=-20( x- 35)2 + 4 500 ,20 V 0,当 x= 35 时,W 取最大值 4 500.答:第二个月的销售单价定为35元时,可获得最大利润,最大利润是4 500元.2 . 2021宁波一大学生自主创业,集资 5万元开品牌专卖店,已知该品牌商品成本为每件a元,市场调查发现日销售量y(件)与销售价x(元/件)之间存在一次函数关系,如 下表所示

39、:销售价x(元/件) 110115120125130 销售量y(件) 5045403530 若该店某天的销售价定为 110 元 / 件,雇有 3 名员工,则 当天正好收支平衡(即支出=商品成本+员工工资+应支 付的其他费用 )已知员工的工资为每人每天100 元,每天还应支付其他费用 200 元 (不包括集资款 )(1) 求日销售量y(件)与销售价x(元/件)之间的函数关系式;(2) 该店现有 2 名员工,试求每件服装的销售价定为多少元时,该服装店每天的毛利润最大 (毛利润=销售收入商品 成本员工工资应支付的其他费用 ) ;(3) 在 (2) 的条件下,若每天毛利润全部积累用于一次性还 款,而集

40、资款每天应按其万分之二的利率支付利息,则该 店最少需要多少天 (取整数 )才能还清集资款?解:(1)由表可知,y是关于x的一次函数,设 y = kx + b ,将 x = 110 , y = 50 ; x= 115 , y= 45 分别代入,110 k + b = 50 ,k = 1 ,得解得115 k+ b = 45 ,b = 160 ,y = x+ 160(0 v x 50 000+ 0.000 2 X 50 0002解得t 10厂.49Tt为整数,二t的最小值为103天.答:该店最少需要103天才能还清集资款.3 . 2021青青岛市某大酒店豪华间实行淡季、旺季两种1价格标准,旺季每间价

41、格比淡季上涨下表是去年该酒店3豪华间某两天的相关记录:淡季旺季未入住房间数100日总收入(元)24 00040 000(1) 该酒店豪华间有多少间?旺季每间价格为多少元?今年旺季来临,豪华间的间数不变,经市场调查发现, 如果豪华间仍旧实行去年旺季的价格,那么每天都客满; 如果价格继续上涨,那么每增加25元,每天未入住房间数增加1间.不考虑其他因素,该酒店将豪华间的价格上涨多少兀时,豪华间的日总收入最咼?最咼日总收入是多 少元?(注:上涨价格需为25的倍数)解:(1)设淡季每间的价格为 x元,依题意得40 00024 000x(x 2X)之间的函数关系式如图 Z8 - 2 , B类杨梅深加工 总

42、费用s(单位:万元)与加工数量t(单位:t)之间的函数关系是s = 12 + 3t,平均销售价格为9万元/t.d6IJf-(万元A)由中中j|1* 11111-3 0-326 & 9 12J-(l)图 Z8 - 2(1) 直接写出A类杨梅平均销售价格 y与销售量x之间的 函数关系式;(2) 第一次该公司收购了 20 t杨梅,其中A类杨梅x t, 经营这批杨梅所获得的毛利润为 W万元(毛利润=销售总 收入经营总成本). 求W关于x的函数关系式; 若该公司获得了 30万元毛利润,问:用于直接销售的A类杨梅有多少吨?(3) 第二次该公司准备投人132万元资金,请设计一种经营方案,使公司获得最大毛利润,并求出最大毛利润.-x + 14 (2 8);(2)销售类杨梅x t,则销售B类杨梅(20 - x)t. 当2 Wxv 8时,W = x( - x + 14) + 9(20 - x) - 3 X 20 x 12 + 3(20 - x)=-x2 + 7x + 48

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