心内科血压管理

1、心内科血压管理心内科血压管理目录降压达标是关键降压达标是关键1适宜降压目标值仍在探索适宜降压目标值仍在探索2早期达标更多获益早期达标更多获益32014年， Lancet杂志发表125万人研究高血压危害再添新证 CALIBER (CArdiovascular research using LInked Bespoke studies and Electronic health Records) programme125万人，平均5.2年随访期间发生了83098例心血管事件在广泛的血压水平、年龄水平观察血压和心血管事件的关系Rapsomaniki E, et al. Lancet. 2014 Ma

2、y 31;383(9932):1899-911.研究证实，12种心血管疾病均与血压密切相关血压增高20/10mmHgRapsomaniki E, et al. Lancet. 2014 May 31;383(9932):1899-911.血压不达标的患者，面临很高的心血管风险心血管事件发生风险比心血管事件发生风险比 血压正常者血压正常者接受降压治疗接受降压治疗 NT140/90mmHg， 心血管事件发生风险比是正常人群的 4.4倍2N=169,871，平均随访8.3年 circulation 2008,118;1558-1566. 指南强调，降压达标是关键JNC8 推荐推荐9：降压治疗主要目标

3、是达标并维持目标血压降压治疗主要目标是达标并维持目标血压若治疗若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何中的任何1类药物的其中类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐荐6中的第中的第3种药物。种药物。ACEI和和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使不可联合使用；若因禁忌证或需使用用3种以上药物，仅用推荐种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会类降压药；若使用以上

4、策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识诊者，可转诊至高血压专科医生；（专家共识-E级）级）未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调“达标并维持达标并维持”，是因为降压达标是获益的根本。，是因为降压达标是获益的根本。这与这与ESH/ESC指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标带来获益的思路是相似的指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标带来获益的思路是相似的目录降压达标是关键降压达标是关键1适宜降压目标值仍在探索适宜降压目标值仍在探索2早期达标更多获益早期达标更多获益3近年多项高血压指南更新降压目标值成为关注热

5、点指南指南人群人群目标血压目标血压(mmHg)起始治疗方案起始治疗方案 JNC8 2014 一般人群，年龄一般人群，年龄60 y150/90非黑人非黑人 ：噻嗪类利尿剂：噻嗪类利尿剂, ACEI, ARB, 或或 CCB一般人群，年龄一般人群，年龄60 y140/90黑人黑人: 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 或或 CCB糖尿病糖尿病140/90噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂, ACEI, ARB, 或或 CCBCKD150/90ACEI 或或 ARB ESH/ESC 2013一般人群，非老年人一般人群，非老年人140/90-阻滞剂阻滞剂, 利尿剂利尿剂, CCB, ACEI, 或或 ARB 一般人群，年

6、龄一般人群，年龄80 y150/90一般人群，年龄一般人群，年龄80 y150/90糖尿病糖尿病 140/85ACEI 或或 ARB CKD 无蛋白尿无蛋白尿140/90ACEI 或或 ARB CKD + 蛋白尿蛋白尿 130/90 CHEP 2013 一般人群，年龄一般人群，年龄80 y140/90噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂, -阻滞剂阻滞剂 (年龄年龄60y), ACEI (非黑人非黑人), 或或 ARB一般人群，年龄一般人群，年龄80 y150/90糖尿病糖尿病 130/80伴额外伴额外CVD风险：风险：ACEI 或或 ARB无额外无额外CVD风险：风险：ACEI, ARB, 噻嗪类利尿噻

7、嗪类利尿剂剂, 或或二氢吡啶二氢吡啶类钙通道阻滞剂类钙通道阻滞剂CKD 140/90ACEI 或或 ARB ADA 2013糖尿病糖尿病 140/80ACEI 或或 ARB KDIGO 2012CKD 无蛋白尿无蛋白尿140/90ACEI 或或 ARBCKD + 蛋白尿蛋白尿 130/80 NICE 2011一般人群，年龄一般人群，年龄80 y140/9055 岁岁: ACEI 或或 ARB 一般人群，年龄一般人群，年龄80 y150/9055 岁或岁或 黑人黑人: CCB ISHIB 2010黑人黑人, 低风险低风险135/85利尿剂利尿剂 或或 CCB靶器官损伤或具有靶器官损伤或具有CVD

8、风险风险60-7070-8080-9090-100100-110110心血管事件心血管事件(%)INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心血管事件心血管事件 (%)TNT(冠心病患者冠心病患者)DBP(mmHg)调整后风险比调整后风险比32145061-70 71-8091-10010081-9060ONTARGET(高危患者高危患者 主要伴冠心病主要伴冠心病)心血管事件心血管事件 (%)调整后风险比调整后风险比 SBP(mmHg)112 121 126 130 133149160136 140144321 PROVE IT TIMI 22 研究数据显示，高血压伴研究数据显示，高血压伴STEMI

9、患者，患者，ACS后，血压后，血压应控制在应控制在140-110mmHg之间之间European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215Bangalore S, et al. Circulation. 2010, 122(21):2142-51.2012 ESC STEMI指南：ACS后，血压目标应在140-110mmHg 之间DBP(mmHg) 127141101311914137151521716720主要终点发生率主要终点发生率(%)0123456060-7070-8080-9090-100100DBP(mmHg)校正风险比校正风险比最低点最

10、低点=84.6mm Hg患者总患者总数数123907204994718115校正风险比校正风险比主要终点发生率主要终点发生率(%)012345SBP(mmHg)100100-110110-120120-130130-140140-150150-160160患者总患者总数数74 379 997 1198881 404 16166SBP(mmHg)789608688709749801183138813校正风险比校正风险比最低点最低点=136.1mm Hg校正风险比校正风险比6PROVE IT TIMI 22 研究显示： ACS后，血压为136/85mmHg时事件发生率最低血压小于110/70mmH

11、g可增加心血管事件/article.aspx?articleid=16656452013 ACC：ACCOMPLISH亚组分析显示伴糖尿病等高危高血压患者血压140mmHg增加心血管事件风险130 to 140 140H.R.(95% CI)Favors Lower BPFavors Higher BPP值值主要终点主要终点*171/3429(4.99%)179/2354(7.60%)0.62(0.50,0.77)0.0001心血管死亡心血管死亡57/3429(1.66%)58/2354(2.46%)0.64(0.44,0.92)0.01

12、47全因死亡全因死亡122/3429(3.56%)110/2354(4.67%)0.72(0.56,0.93)0.0116所有心梗事所有心梗事件件81/3429(2.36%)84/2354(3.57%)0.63(0.46,0.85)0.0023所有卒中事所有卒中事件件60/3429(1.75%)74/2354(3.14%)0.53(0.18,0.75)0.0002临床冠脉事临床冠脉事件件122/3429(3.56%)121/2354(5.14%)0.66(0.51,0.85)0.0010冠脉血运重冠脉血运重建建199/3429(5.89%)153/2354(6.50%)0.86(0.69,1.

13、06)0.15130.25 0.500.75 1.00 1.25 1.50 1.752.00风险比*心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中纽约州立大学南部医学院的Michael A. Weber博士及其同事在美国心脏病学会(ACC) 2013年会上报告ACCOMPLISH试验中10,705例患者的预设分析结果。在这项分析中，研究者根据患者所达到的血压目标值将其分为4组： 110119 mmHg组、 120129 mmHg组、 130139 mmHg组及140 mmHg组；被纳入本次分析的患者平均年龄为68岁，60%患有糖尿病，46%有冠心病史在各项终点上，130139 mmHg组均优于140

14、mmHg组，仅冠脉血运重建风险例外ADA： American Diabetes Association，美国糖尿病学会，美国糖尿病学会 糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应140 mmHg (B) 较低的血压目标，如130 mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者(如年轻患者)(C) 糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg (B)2013ADA糖尿病临床实践指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为140/80mmHgAmerican Diabetes Association. Clinical practice recommendations. Diab etes C

15、are 2013; 36:S1-S110KEEP研究： CKD合并高血压患者血压140/90mmHg增加ESRD风险Carmen A, et al. Arch Intern Med. 2012 January 9; 172(1): 4147130 130-139140-1491506060-74 74-89 905050-64 65-7980ESRD发生率发生率/1000人人/年年SBP(mmHg)DBP(mmHg)PP(mmHg)纳入人群：研究共纳入纳入人群：研究共纳入16129例成年患者，例成年患者，CKD3级，平均年龄级，平均年龄69岁，糖尿病患者占岁，糖尿病患者占43%，平均，平均肾小

16、球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m2；患者分组：收缩压分为；患者分组：收缩压分为(130、130-139、140-149、150 mmHg)、舒张压分为、舒张压分为(60、60-74、75-89、90) 平均SBP增加，与ESRD风险相关，风险比为1.66(95% CI 1.51-1.82)，年龄、性别校正后风险比为1.23(95% CI 1.11-1.36)；SBP高于140 mmHg后，增加ESRD风险 平均DBP增加，与ESRD风险相关，风险比为1.24(95% CI 1.11-1.38) DBP高于90 mmHg后，增加ESRD风险血压靶目标无白蛋白尿的CKD非透析患者为

17、持续140/90mmHg有白蛋白尿和接受肾移植的CKD非透析患者为持续130/80 mmHg2012 KDIGO降压指南强调无蛋白尿CKD非透析患者的降压目标值为140/90 mmHgKDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease 2012SPS3：SBP降至130mmHg以下有更多降低卒中再发风险的趋势 共纳入3020 例腔隙性脑梗患者，随机分为2组：高组(目标SBP130-149mmHg)或低组(130mmHg ) 两组基线特征无显著差异，基线平

18、均血压分别为高组144/79mmHg和低组142/78mmHg，平均随访3.7年 /content/early/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdf+html SPS3 Study Group, et al. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.卒中再发、心梗或心血管死亡事件发生风险随机化后时间(年)P=0.08 低目标血压组卒中再发率2.3%/年 高目标血压组卒中再发率2.8%/年高目标血压组低目标血压组风险比0.81(95%CI 0.64-1.03)S

19、PS3研究：近期发生腔隙性脑梗死的患者研究：近期发生腔隙性脑梗死的患者收缩压目标值收缩压目标值130 mmHg有更多降低卒中再发风险的趋势有更多降低卒中再发风险的趋势2014 AHA/ASA卒中和TIA二级预防推荐卒中/TIA患者目标血压值140/90 mmHg 卒中/TIA患者的降压目标值或血压降幅尚未确定，仍需遵循个体化原则，一般认为应将血压控制在140/90 mmHg (a, B) 近期发生腔隙性脑梗死的患者，收缩压目标值或为130 mmHg (b, B) 2014 AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南/content/earl

20、y/2014/04/30/STR.0000000000000024.full.pdf+html正在进行中的不同降压目标值研究HALT-CKD (CKD) SPRINT (老年人) ISCHEMIC-BP (冠心病)SHOT (脑卒中史)目前对降压目标值的探索仍在继续目录降压达标是关键降压达标是关键1适宜降压目标值仍在探索适宜降压目标值仍在探索2早期达标更多获益早期达标更多获益3降压不仅要达标，而且应尽早达标大多数高血压患者大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平2010 中国高血压防治指南中国高血压防治指南4：2014 日本高血压指南日本高血压指南1：高血

21、压患者在数月内血压达标最好.但心血管疾病风险高危患心血管疾病风险高危患者者应在数周内数周内达标1个月内个月内不达标应调整治疗方案2014 美国美国JNC8指南指南2：2013 欧洲欧洲ESC/ESH高血压指南高血压指南3：抗高血压治疗开始后，患者需每每2-4周周复诊一次，评估降压效果和发生的不良反应1、 4.2014日本高血压指南 2、JAMA. 2014;311(5):507-203、 Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219 4、中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616. 18项研究的荟萃分析显示：50%的降压疗效来自于治疗第1周，大部分的降压幅度来

22、自于治疗前4周这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周Heart 2011;97:1771e1775.SBP下降mmHg血压下降mmHg治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况DBP下降mmHgACEIARBCCB交感神经阻滞剂中枢2受体拮抗剂*噻嗪利尿剂黑色实线：黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式；阴影部分：阴影部分：曲线的95%置信区间周周周周早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗信心早期达标，提升医生和患者治疗信心 和满意度和满意度2. 早期达

23、标，满足医患迫切需求早期达标，满足医患迫切需求1. 早期达标，更少心脑血管事件早期达标，更少心脑血管事件Peter M et al. Hypertension. 2009;54:3-10正常血管老化正常血管老化年龄年龄早期检测并成功干预早期检测并成功干预完全损害完全损害完全正常完全正常血管壁血管壁早期成功干预早期成功干预晚期干预晚期干预危险因素作用下的危险因素作用下的血管老化血管老化早期成功干预高血压，早期成功干预高血压，更大程度改变心血管疾病进程更大程度改变心血管疾病进程SHEP 22年随访 分析5年试验结束后两组均服用降压药活性药物组较安慰剂组非心血管死亡生存时间增加145天SHEP 22

24、年随访分析年随访分析：早期达标带来远期获益早期达标带来远期获益VALUE研究：1个月内有效降压可显著减少心血管事件*早期降压有效：治疗1个月时血压下降20mmHg/10mmHg或以上 *P 0.05; P 0.01.致死致死/非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死致死/非致死性脑卒中非致死性脑卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院1.01.21.4早期降压有效患者早期降压有效患者*(n = 9336)非早期降压有效患者非早期降压有效患者(n = 5663)*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.7

25、61.04)0.87 (0.751.01)Odds Ratio（95%CI）Weber MA et al. Lancet. 2004;363:2022-31.一项随机、双盲的临床研究，15245名高心血管风险的高血压患者入组，随机分为CCB组和ARB组ACTION研究回顾性分析：硝苯地平控释片治疗6周时SBP控制越好，终点事件越少 一级有效性终点一级有效性终点任何心血管事件任何心血管事件心肌梗死心肌梗死致残性卒中致残性卒中1.0SBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgSBP 126- 135- 118- 14

26、8 mmHgSBP 126- 135- 118- 148 mmHgHR (95% CI)European Meeting on Hypertension. June 17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中ACTION研究入组7665名稳定性冠心病患者，其中3977名合并高血压，随机接受硝苯地平控释片和安慰剂治疗，平均随访4.9年。早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗信心早期达标，提升医生和患者治疗信心 和满意度和满意度2. 早期达标，

27、满足医患迫切需求早期达标，满足医患迫切需求1. 早期达标，更少心脑血管事件早期达标，更少心脑血管事件研究显示：医生和病人都期望较早控制血压医生医生对达标时间的期望对达标时间的期望：63% 期望1周内起效，94%期望2周内起效59%期望2周内达标，92%期望4周内达标病人对起效时间的期望病人对起效时间的期望：调研背景：19个城市，685名来自心内科、肾内科、神内科、内分泌科、老干科的医生调研背景：北京253名心内科医生对病人期望的降压起效时间的判断医学论坛报2013年12月31日 全科医师周刊早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.早期达标，提升医生和患者治疗早期达标，提升医生和患者治疗 信心

28、和满意度信心和满意度2. 早期达标，满足医患迫切需求早期达标，满足医患迫切需求1. 早期达标，更少心脑血管事件早期达标，更少心脑血管事件数周内达标，患者依从性更高AJH 2001; 14:286292如果服药后疗效不佳，患者可能会怀疑药物是不是真的有效，并自行停药。数周内达标数周内达标比数月内达标，患者依从性更高依从性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。积极的心理影响。若患者血压在短期内得到控制，也会增加医生的治疗信心，使其更积极治疗控制患者血压需要的时间越长，医生可能越会接受血压不能被充分控制的事实如果缩短控制

29、血压的时间，达到血压控制的可能性更大如果缩短控制血压的时间，达到血压控制的可能性更大J Clin Hypertens 5(2):127-132, 2003.血压早期达标，不仅可减少长期心脑血管事件的发生，还能够增强患者治疗的信心，提高对医生的信任，营造良好的医患关系，使患者更愿意积极配合医生进行血压的长期管理。早期达标，我更满意！早期达标，我更满意！中华高血压杂志 2014年2月第22卷第2期 p116-118刘力生教授刘力生教授血压早期达标对患者和医生的意义重大血压早期达标对患者和医生的意义重大早期达标的原则：早期达标的原则：1、一般高血压患者：安全耐受的前提下，一个月内达标，尽早达标，长期达标2、高危高血压患者：安全耐受的情况下，须更加积极治疗，更早达标3、对于耐受性较差的患者：达标时间可适当延长如何实现早期达标？方法之一：选取选取达标达标 疗效好，起效快疗效好，起效快 的药物的药物组成治疗方案组成治疗方案硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药4周达标J Hum Hypertens. 2002 Mar;16 Suppl 1:S156-601、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg 单药起始，4周未控制者加量至60mg血压值（mmHg）150135133998885