弥散性血管内凝血讲课稿

1、1第一页，共54页。弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血disseminated intravascular coagulation, DIC不是一个独不是一个独立的疾病，而是许多疾病的中间病理生理环节和立的疾病，而是许多疾病的中间病理生理环节和临床综合征。在多种病因的作用下，过多的凝血临床综合征。在多种病因的作用下，过多的凝血活酶形成后活化凝血系统，使纤维蛋白弥漫性沉活酶形成后活化凝血系统，使纤维蛋白弥漫性沉积于全身大小血管内积于全身大小血管内(弥散微血栓形成弥散微血栓形成)，导致纤，导致纤溶系统的激活溶系统的激活(继发性纤溶继发性纤溶)。大小血栓的形成造。大小血栓的形成造成重要脏器功能受损或衰

2、竭；血管的损伤、血小成重要脏器功能受损或衰竭；血管的损伤、血小板的消耗、凝血因子的减少以及板的消耗、凝血因子的减少以及FDP的形成造成的形成造成低凝状态而引起出血。低凝状态而引起出血。 2第二页，共54页。3第三页，共54页。1.产科意外产科意外 羊水栓塞、胎盘早剥、羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、子痫死胎滞留、子痫2.血管内溶血血管内溶血 溶血性输血反响、溶血性输血反响、细微溶血、大量输血细微溶血、大量输血3.菌血症菌血症 革兰氏阴性菌内毒素、革兰氏阴性菌内毒素、革兰氏阳性菌粘多糖革兰氏阳性菌粘多糖4第四页，共54页。4.病毒血症病毒血症 巨细胞病毒巨细胞病毒MCV、肝、肝炎、水痘炎、水痘5.

3、恶性肿瘤恶性肿瘤 胃肠道、胰腺、前列腺、胃肠道、胰腺、前列腺、乳腺、卵巢等部位乳腺、卵巢等部位6.白血病白血病 早幼粒细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、急性粒粒-单细胞白血病及其它类型的白血单细胞白血病及其它类型的白血病病5第五页，共54页。8.挤压伤及组织坏死挤压伤及组织坏死9.肝病肝病 阻塞性黄疸，急性肝功能不全阻塞性黄疸，急性肝功能不全10.人工修复装置人工修复装置11.血管性疾病血管性疾病 雷诺氏病、伴有脉管雷诺氏病、伴有脉管炎的自身免疫性疾病、溶血性尿毒综炎的自身免疫性疾病、溶血性尿毒综合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶合征、血栓性血小板减少性紫癜、恶性高血压、肾小球肾炎性高血压、肾小

4、球肾炎6第六页，共54页。1产科意外子痫、胎儿滞留综合征、盐水引产 2心血管疾病急性心肌梗死、周围血管病7第七页，共54页。4.血液病阵发性睡眠性血红蛋血液病阵发性睡眠性血红蛋白尿、真性红细胞增多症、不明白尿、真性红细胞增多症、不明原因性髓样化生原因性髓样化生5.肾脏病肾小球肾炎、肾微血肾脏病肾小球肾炎、肾微血管病管病6.胶原血管疾病胶原血管疾病8第八页，共54页。7.结节病结节病8.淀粉样变性淀粉样变性6.溶血性尿毒综合征过敏性脉管炎溶血性尿毒综合征过敏性脉管炎9.慢性炎症疾病慢性炎症疾病9.糖尿病糖尿病10.高脂血症等。高脂血症等。9第九页，共54页。 许多致病因素，包括抗原抗体复许多致病

5、因素，包括抗原抗体复合物、内毒素血症、各种类型的合物、内毒素血症、各种类型的组织损伤致组织凝血活酶或类组织损伤致组织凝血活酶或类似的促凝物质释放、血小板损似的促凝物质释放、血小板损伤、红细胞破损等均可导致内皮伤、红细胞破损等均可导致内皮损伤。损伤。10第十页，共54页。 当其中任何一种情况出现时，均可通过多种途径激活凝血系统，致使凝血酶和血浆素纤溶酶在全身的血循环中形成。当这两种酶在血循环中出现时，DIC随之发生。11第十一页，共54页。 凝血酶在体内从纤维蛋白原上降解出纤维蛋白肽A和肽B，并形成纤维蛋白单体，大部分纤维蛋白单体在循环中聚合为纤维蛋白凝块，导致微血管或大血管血栓形成。 12第十

6、二页，共54页。 血浆素(纤溶酶)亦进入全身血流，血浆素在部分降解纤维蛋白，致使血中有X、Y、D、E等FDP的出现。血浆素本身可很快释出特异性多肽如B15-42及相关肽等，可作为诊断DIC的分子标记。 13第十三页，共54页。 FDP的功能的功能: 1. FDP与纤维蛋白单体形成复与纤维蛋白单体形成复合物，阻止纤维蛋白单体聚合，合物，阻止纤维蛋白单体聚合，进一步损坏凝血功能并导致出血进一步损坏凝血功能并导致出血. 与血小板膜有高度亲合力并包裹与血小板膜有高度亲合力并包裹于血小板外表，这常导致有显著于血小板外表，这常导致有显著临床意义的血小板功能缺陷。临床意义的血小板功能缺陷。 14第十四页，共

7、54页。 血浆素是肽链溶解酶血浆素是肽链溶解酶，除对纤，除对纤维蛋白及纤维蛋白原有相当高维蛋白及纤维蛋白原有相当高的亲和力外，还可的亲和力外，还可分解多种凝分解多种凝血因子如血因子如、。 15第十五页，共54页。 血浆素分解交链的纤维蛋白时血浆素分解交链的纤维蛋白时FDP中含有中含有D-二聚体二聚体，常，常激活补激活补C1和和C3，伴随补体系统的激活，伴随补体系统的激活，活化的活化的C5、6、7、9可可引起红细引起红细胞及血小板的溶解胞及血小板的溶解，而释放，而释放ADP及及磷脂，因此磷脂，因此提供了更多的促凝物提供了更多的促凝物质质。 16第十六页，共54页。 激肽系统的激活也是DIC及其相

8、关综合征临床表现的重要病理生理根底，Fa的产生使前激肽释放酶转化为激肽释放酶，此酶使HMWK转变为缓激肽，由此引起血管通透性增加，产生低血压及休克 17第十七页，共54页。纤溶酶18第十八页，共54页。高凝血期高凝血期:为DIC发病的早期，凝血因子相继被激活，大量凝血酶形成 消耗性低凝血期消耗性低凝血期:由于体内大量血栓形成，消耗了纤维蛋白原以及因子、等，导致这些因子浓度不断下降 继发性纤溶期继发性纤溶期:微血栓大量沉积在小血管，刺激血管内皮细胞通过t-PA的释放，以及a与凝血酶和激肽释放酶的作用而激活纤溶系统。 19第十九页，共54页。1原发病的临床表现原发病的临床表现2一般的病症和体征：如

9、发一般的病症和体征：如发热、低血压、酸中毒、蛋白尿热、低血压、酸中毒、蛋白尿及低氧血症；但具有高度可变及低氧血症；但具有高度可变性，缺乏特异性，对诊断帮助性，缺乏特异性，对诊断帮助不大。不大。20第二十页，共54页。3特殊的病症和体征：如出血点、紫癜、血泡、周围性紫绀、爆发性坏疽、伤口出血、静脉穿刺部位出血、皮下血肿等，往往提示DIC存在的可能性。21第二十一页，共54页。 4微血管和血管血栓形成微血管和血管血栓形成致器致器官、组织缺血缺氧而发生器官功官、组织缺血缺氧而发生器官功能紊乱。能紊乱。功能障碍发生率较高的功能障碍发生率较高的器官包括肺、肾、心脏、及中枢神器官包括肺、肾、心脏、及中枢神

10、经系统等。经系统等。5红细胞碎片红细胞碎片及及溶血溶血的表现。的表现。22第二十二页，共54页。慢性慢性DIC的临床特征与急性的临床特征与急性DIC的的明显不同明显不同.慢性慢性DIC病人常见病人常见持续性出血持续性出血及及弥弥散性血栓形成散性血栓形成.急性急性DIC以以致命性爆发性出血致命性爆发性出血和和器器官功能衰竭官功能衰竭为主要表现。为主要表现。23第二十三页，共54页。慢性慢性DIC中许多凝血系统成分转中许多凝血系统成分转换率加速，生存期缩短，如血小换率加速，生存期缩短，如血小板、纤维蛋白原、板、纤维蛋白原、FV、F等。等。因此，绝大部分凝血试验指标接因此，绝大部分凝血试验指标接近正

11、常或正常；近正常或正常；24第二十四页，共54页。但慢性但慢性DIC病人病人均有均有FDP显著升显著升高，高，阻碍纤维蛋白单体聚合并进阻碍纤维蛋白单体聚合并进而影响血小板功能。而影响血小板功能。因此，因此，慢性慢性DIC病人常表现为病人常表现为皮皮肤肤的自发性淤点或大片淤斑及的自发性淤点或大片淤斑及粘膜粘膜轻至中度出血轻至中度出血，如牙龈、泌尿生，如牙龈、泌尿生殖道、消化道出血等殖道、消化道出血等 25第二十五页，共54页。 急性DI C实验室指标的变化 工程 特点 PT 延长 APTT 延长 凝血因子程度 降低 FDP 升高 鱼精蛋白试验 阳性 AT- 降低 碎片RBC 增多 BPC 血小板

12、 降低 PF-4 升高 B15-42相关肽 升高 血浆素原纤溶酶原 降低 D-二聚体存在 93%的DIC患者异常升高，2000ng/ml 26第二十六页，共54页。 急性DIC实验室检查的可靠性 工程 治疗前异常%治疗后异常% FDP 100 24 AT- 97 16 B P C 9 7 34 3P试验 92 18 TT 81 32 纤 维 蛋 白 原 7 9 16 P T 7 6 58 APTT 63 24 RT 58 8 27第二十七页，共54页。 慢性DIC实验室检查特征 工程 特点 BPC 正常或临界程度 纤维蛋白原 正常或升高 F：C 正常或升高 PT 正常或缩 APTT 正常或缩短

13、 破碎RBC 见于90%的患者 3P试验 常阳性 FPA 常升高 血浆素原 常降低 FDP 常升高 血浆素 常出现 D-二聚体 常升高 28第二十八页，共54页。 慢性DIC实验检查可靠性 工程 治疗前异常%治疗后异常% F D P 1 0 0 50 3P试验 80 20 P T 8 0 30 A T- 70 10 R T 7 0 0 BPC 50 30 纤维蛋白原 30 0 A P T T 3 0 10 TT 30 029第二十九页，共54页。 1临床表现1存在易引起DIC的根底疾病。2有以下两项以上的临床表现：多发性出血倾向；不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；多发性微血管栓塞的病症和体征

14、，如皮肤、皮下、粘膜栓塞和坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器功能不全；抗凝治疗有效。30第三十页，共54页。2实验室指标实验室指标1同时有以下三项以下异常：同时有以下三项以下异常：血小板血小板100109/L或进展性或进展性下降肝病、白血病者血小板下降肝病、白血病者血小板20mg/L肝病肝病FDP60mg/L，或，或D二聚体程二聚体程度升高阳性；度升高阳性；凝血酶原时间凝血酶原时间PT缩短或缩短或延长延长3秒以上或呈动态变化肝秒以上或呈动态变化肝病者病者PT延长延长5秒以上；秒以上；33第三十三页，共54页。纤溶酶原含量及活性降低；纤溶酶原含量及活性降低；抗凝血酶抗凝血酶AT-含量及含量及活性降

15、低不适用于肝病；活性降低不适用于肝病；血浆第血浆第因子活力因子活力：C100=0；100=1；50=2纤维蛋白相关标志(FDP)未升高=0；中度升高=2；显著升高=3PT延长3秒但6秒=2纤维蛋白程度；假设积分5，那么可诊断为显性DIC，每天重复评分；假设5，提示但不能证实为非显性DIC，每1-2天重复评分。37第三十七页，共54页。 标记标记 DIC TTP 原原发性纤溶亢进发性纤溶亢进6-酮酮PGF1 正常正常 降低降低 正常正常 3P 阳性阳性 阴性阴性 阴性阴性 BPC 降低降低 降低降低 正常正常 PF-4 升高升高 升高升高 正常正常 -TG 升高升高 升高升高 正常正常血浆素原血

16、浆素原 致 活 物致 活 物 正 常正 常 / 升 高升 高 降 低降 低 升高升高B 1 5 - 4 2 升 高升 高 正 常正 常 正常正常 FPA 升高升高 正常正常 正常正常 FPB 升高升高 正常正常 正常正常38第三十八页，共54页。一根底疾病的治疗一根底疾病的治疗 DIC患者是否能存活、取决于患者是否能存活、取决于强有力地治疗根底疾病，减少和去强有力地治疗根底疾病，减少和去除凝血的击发因素，如除凝血的击发因素，如G-菌败血菌败血症的有力的抗菌治疗，胎盘破裂的症的有力的抗菌治疗，胎盘破裂的子宫全切、动脉瘤的切除、坏死组子宫全切、动脉瘤的切除、坏死组织去除等。织去除等。39第三十九页

17、，共54页。 根底疾病和DIC本身损伤各重要脏器生理功能，因此对重要脏器生理功能的强有力的支持是非常重要的。40第四十页，共54页。维持血容量的替代治疗、低血压维持血容量的替代治疗、低血压的纠正及氧疗，以改善微循环和的纠正及氧疗，以改善微循环和恢复凝血抑制系统功能。亲密监恢复凝血抑制系统功能。亲密监护心、肺功能并迅速建立支持措护心、肺功能并迅速建立支持措施。施。41第四十一页，共54页。血液成分治疗仅适用于出血和血液成分治疗仅适用于出血和止血因子减少的患者。止血因子减少的患者。1血小板输注血小板输注：适用于：适用于plt减少减少者，输者，输5-10u，使使BPC达达50-100109/L。42

18、第四十二页，共54页。2纤维蛋白原输注纤维蛋白原输注g/L者，者，810u冷沉淀，或冷沉淀，或1-2u新颖冰冻新颖冰冻血浆有其他凝血因子减少者。血浆有其他凝血因子减少者。 血液成分替代治疗，应血液成分替代治疗，应8h重复重复一次，并根据一次，并根据BPC、PT、aPTT、纤维蛋白原、血容量调整剂量和治纤维蛋白原、血容量调整剂量和治疗间隔时间。疗间隔时间。 43第四十三页，共54页。滞留死胎综合征宏大血管瘤Kasabach-Merritt Syndrome主动脉瘤实体瘤APL44第四十四页，共54页。败血症胎盘早剥羊水栓塞人工流产妊娠毒血症和HELLP综合征肝病45第四十五页，共54页。 肝素治

19、疗并未降低DIC患者的死亡率、也并未很好地改善止血因子程度。相反可以加重严重消耗性止血障碍患者和肝、肾功能异常患者的出血。事实上，因为AT-的减少和纤维蛋白单体保护凝血酶使得肝素的抗凝效果大打折扣。46第四十六页，共54页。 肝素治疗的适应证1.在转移癌、爆发性紫癜、死胎综合征、主动脉瘤切除前所致DICDIC术前DIC经大剂量的血液成分替代治疗后，广泛出血未能得到改善者4.栓塞可能造成不可逆组织损害急性肾上腺皮质坏死，指趾坏疽的DIC患者。47第四十七页，共54页。 肝素使用的剂量与方法肝素使用的剂量与方法慢性慢性DIC时，肝素时，肝素500-750u/h，持续静滴。如持续静滴。如24h内无反

20、响可逐内无反响可逐渐增加剂量。渐增加剂量。超急超急DIC在血成分替代治疗同时，在血成分替代治疗同时，静脉推注静脉推注500010,000U肝素，肝素，并以并以500-1000U/h，持续静滴，持续静滴直至根底疾的治疗有效为止。直至根底疾的治疗有效为止。48第四十八页，共54页。DIC伴有原发性纤维蛋白溶解的纤溶的伴有原发性纤维蛋白溶解的纤溶的下述患者：下述患者：APL、宏大血管瘤、热休克、羊、宏大血管瘤、热休克、羊水栓塞，某些肝病，前列腺转移癌，如有下水栓塞，某些肝病，前列腺转移癌，如有下述情况才考虑使用：述情况才考虑使用：1使用血液成分替代使用血液成分替代治疗后仍然有大量出血；治疗后仍然有大量出血；2过度纤溶全过度纤溶全血凝块迅速溶解，优球蛋白溶解时间非常血凝块迅速溶解，优球蛋白溶解时间非常短。在这种情况下使用抗纤溶药物，以血液短。在这种情况下使用抗纤溶药物，以血液成分替代治疗和