科室医疗质量与安全管理工作会议记录

1、*医院*夕卜私亠医疗质量与安全管理小组月度会议记录会议时间：2012年8月16日17:00会议地点：16楼外科示教室主持人：*主任参加人员：医师：*主任医师护士： *护士长、*主管护师会议主题一：上月科室重点工作总结回顾上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8月6日我科在16楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查 分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以 下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份 和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患 者

2、十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的20份手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好， 这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的 地方：例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生 完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因 此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究 生及进修生不得完成这一过程，防止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：会议主题三：科室核心制度

3、与医保执行情况抽查通报核 心 医 疗 制 度 执 行 情 况值班与交接班危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的 交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的 签字，夜班交白班缺乏书面记录。三级医师负责制8月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配，以医疗组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为 三级，执行三级医师负责制。 病例抽查484107, 483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788病程记录已打印无签字。会诊485630段幼文，缺之会诊后的处理情况病程记录说明。疑难及死亡病例讨论8月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院 号：480097,讨论目的为左足

4、坏死平面上移且伴恶臭， 须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠 缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务 人员的意见。死亡病例为住院号为482401，死亡原因分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内 容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日 常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级 医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺， 需要加强各级医师间的沟通。8月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细， 没有说明处理或者未作的出来的理由。，但病重病危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈 要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强 护理及组织抢救工作危急值报告及

5、应答8月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺之原因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作 的出来的理由。平均住院日管理8月的平均住院日为 10.5天，比6月增加了 2.4天， 比我科计划值高的1.5天，这与病人入院数减少，感染病例增多有关，应制定相应的处理对策。超过30天住院 患者管理8月的超长住院时间的患者人数有5例，与7月收入的患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗 难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的 主要原因之一。危重病人管理8月科室的危重病人较 6月有所增加，病重病危通知等 均及时与家属沟通签字。医院感染8月未发现院内感染患者，情况较好。但需要继续加强 对

6、医院内感染的预防和控制，保持目前的良好势头。手术病历质量8月的病历抽查，病例485285，手术审批书未及时签字，48450手术前沟通记录患者或家属未签字。刘业 明478544术前讨论内容空洞，无手术替代方案及高值 耗材选择方案，484761手术记录书与不及时，并需加 强对各种记录完善的质量。医保执行经医保办抽查，我科在身份核实及自费药物的签名执行情况良好，说明之前经全科重点学习、培训和抽查改进后效果显者。会议主题四：质控会重点讨论内容及总结质 控 会 重 点 八、 讨 论 内 容疑难死亡病例讨论：*主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内 讨论了的1份疑难病例，1份死

7、亡病例，在临床工作繁重之余，能够下级医师 能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。冋时上级管组 医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括国内外最新的诊治指南，缺点 在于各级医师的发言并不能完整准确的反应在记录本上。整改意见：今后可以 鼓励积极制作相关内容的PPT有利于图文并茂地表达自己的观点，也有利于保存资料。合理使用抗生素：*副主任医师：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药 物使用规范的管理，及预防性抗生素的使用严格遵守医院和国家的规定后，我 科的抗生素使用率及 DDD有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们强调合 理使用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加

8、规范，逐渐走向正规。当目前的 合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标，特别是DDD分析原因，仍是：1.低抵抗力患者比例较咼，感染风险咼；2.患者对于病原体送检工作的理解不够导致送检率不高，治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见： 今后，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及 意识的强化，从根本上管理好抗生素的使用。平均住院日的管理：*主治医师：8月的平均住院日虽然仍控制在计划范围内，但较7月有所回升，要继续加强对患者平均住院日的管理，严格掌握患者的出院指针，但要注意方 式方法，不能与患者产生我们在赶病人出院的误会，要加强对病情、治疗疗效 及出院指针等的沟通。不良事件：*护士： 8月出现一例患者出现严重过敏情况的不良事件，医护人员及时予以 处理，没有造成患者及科室的损失，但请大家注意加强对药品不良反应的监控 工作，及时发现、及时上报、及时处理。总 结 与 改 进*主任最后总结：8月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不 少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：1. 整改意见已经提出来了，在本月的工作中，就要落实到实处，持续改进的我 们的日常医疗工作；7月的指控会提出的整改措施不少就改得不错，但是，贵 在坚持；2. 仍要注意治疗性抗生素的规范使用，降低DDD提高送检率；3. 定期进行疑难死亡病例讨