二甲医院评审资料之医务科工作

1、目录1.1医院功能定位1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有、外科1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力与医技科室设置达到二级标准1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科

2、室人员诊疗技术能力必须达到二级标准1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实1.1.6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度

3、 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作1.3临床医学教育与科研1.3.1教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力1.3.3实施住院医师规化培训 1、有系统、规的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量

4、监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员10人/年1.3.5支持本院医务人员开展常见病、多发病的调查研究 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域

5、常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务2.1优化诊疗服务2.1.5入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等流程合理、便捷 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗 （3）转科与转院 2、有急危重症患者优先处置的制度和程序（1）制度（2）程序2.2保障患者合法权益2.2.1能够提供多层次医疗服务，满足患者不同层次的需求 1、设有普通门诊、专科门诊和专家门诊，住院部设有单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房（1）普通门诊、专科门诊和专家门诊（2）住院部：单人间、双人间、多人间，设有特殊病房与普通病房 2、医院无拒诊情况（1）不

6、能拒诊2.2.2尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，医院有制度保障患者充分了解其权利 1、开展实验性临床医疗（临床人体模型试验）应严格遵守法律、法规、规章，有审核管理程序，并征得患者的书面同意（1）遵守相关规定（2）审核管理程序（3）患者书面同意 2、在诊疗活动中，医护人员应以有效沟通方式交待病情、治疗方式等诊疗相关信息，说明容有记录，并履行书面同意手续；门诊诊疗室有相对独立的接诊空间；医学影像检查中，为患者提供更衣服务设施；查体、行心电图、超声等检查时要保护患者稳私；医务人员检查异性患者时，有患者家属或其他医务人员在场（1）医患有效沟通、书面同意手续（2）门诊独立接诊空间（3）

7、辅检科室保护患者隐私（4）检查异性有第三者在场 3、在不违反医疗原则的基础上，患者有选择诊疗方式的权利（1）患者有选择的权利2.2.3建立并落实医患沟通制度 1、建立并落实医患沟通制度，主动加强与患者的沟通交流（1）医患沟通制度（2）加强医患交流 2、定期召开座谈会与落实患者反馈意见（1）座谈会（2）患者反馈意见 3、组织开展维护合法权益的理念教育与技能培训（1）理念教育（2）技能培训2.3医德医风与医院文化2.3.6严禁推诿、拒诊患者。1、落实首诊负责制，有责任追究制度（1）首诊负责制（2）责任追究制三、患者安全目标3.3严格执行手术安全核查3.3.2择期手术术前管理与评估1、有围手术期管理

8、制度与可执行的工作流程（1）围手术期管理制度（2）工作流程2、术前检查与评估工作3、手术医师均知晓，对其定期或不定期考核，并监督执行情况3.3.3有手术安全核查、手术风险评估制度与可执行的工作流程1、有切实可行的手术核查、风险评估制度（1）手术核查制度（2）风险评估制度2、严格执行手术安全核查制度规定，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同实施麻醉，实施前、手术开始前、患者离开手术室前的“三步安全核查”，正确记录并签名。（1）“三步安全核查”记录3、准备切开皮肤前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度相关规定的流程，实施再次核对手术类型与口清洁程度、麻醉分级和手术时间等容，并

9、正确记录。（1）“手术风险评估”流程（2）核对容的记录3.9医疗质量安全事件报告管理3.9.1执行医疗质量安全事件报告制度1、建立医疗质量安全事件报告制度（1）报告制度2、有专门或指定部门、专职或兼职人员负责报告管理工作（1）相关部门和人员（2）报告工作3、医疗质量安全事件报告与时，无瞒报、漏报、谎报（1）事件报告3.9.2制度医疗质量安全事件改进措施1、建立医疗质量安全事件审评制度（1）评审制度2、针对医疗质量安全事件查找本单位在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节，并有改进措施（1）漏洞和薄弱环节（2）改进措施四、医疗质量管理与持续改进4.1建立健全院科二级医疗质量管理组织4.1.1建立

10、健全医疗质量管理组织与工作制度1、设立医疗质量管理委员会、医学伦理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会与临床输血管理委员会等，并制定相关制度和职责（1）相关委员会（2）相关制度（3）职责2、各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作（1）工作会议4.1.2医疗质量管理组织人员结构合理、分工明细、协作机制健全1、医院设置院、科二级质控组织（1）质控组织2、医疗管理部门中设专职质量控制人员；临床科室、医技科室等相关科室设兼职质控人员，各级质控人员有明确职责（1）质控人员（2）人员职责3、院长应是第一责任人4、有参加质量管理活动与处理质量问题记录，每年至少做一次全

11、院质量管理报告（1）相关记录（2）管理报告4.1.3科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作1、科室主任应为第一责任人，定期研究本科室质量管理2、每季度至少总结一次科室医疗质量管理（1）总结容4.1.4医疗质量管理职能部门行驶指导、检查、考核、评价和监督职能1、有医疗质量评价、检查标准、考核方案与奖惩措施（1）评价、检查标准（2）考核方案（3）奖惩措施2、有医疗质量管理职能部门的工作记录，每季度至少对全院进行一次医疗质量考核，有考核和评价记录（1）工作记录（2）考核和评价记录4.1.5医疗质量管理实行责任追究制1、建立完善的医疗质量责任追究制度（1）追究制度2、有责任追究记录（2）追究记录4.2

12、实施全程医疗质量管理与持续改进4.2.1制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施1、有医疗质量管理和持续改进方案（1）方案2、有明确的管理目标和分阶段实施方案，各部门和各科室均由实施记录（1）实施方案（2）实施记录4.2.2认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防、控制医疗风险，与时发现医疗质量和安全隐患1、认真落实首诊负责制度、三基医师查房质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、分级护理制度等核心制度（1）核心制度2、有医疗质量和安全隐患的检查登记与整改记录（1）记

13、录3、科室负责人和医生应熟悉核心制度（1）考核记录4.2.3建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力1、有重大抢救、医疗意外、重大院感染等医疗风险的预警机制和应急预案（1）预警机制（2）应急预案 2、职能部门工作人员熟悉应急预案（1）考核容4.2.4加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。1、医疗质量管理职能部门每月对关键环节、重要部门和重要岗位进行1次检查监控，并有记录（1）监控记录4.2.5严格执行医疗技术操作规和常规，加强“三基三严”考核1、医院有供各科室使用的诊疗常规和操作规程，并定期进行修订（1）诊疗常规和操作规程2、评审前1年对职工进行质量和安全教育和培训，培训率应95%（

14、1）教育和培训容（2）培训人员3、职工知晓质量管理和持续改进相关容（1）质量管理（2）改进容4、对医务人员进行“三基三严”考核（1）考核容4.2.6通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量1、统计信息科每月提供全院数据统计分析报告（1）统计信息科（2）分析报告2、相关科室采取针对性的整改措施(1) 整改措施4.3医疗技术管理4.3.1建立健全并落实医疗技术准入、应用、监督、评价与风险防控机制1、认真执行临床医疗技术应用管理办法，对不同类型的技术实现分类管理（1）临床医疗技术应用管理办法（2）管理措施2、依法开展新技术、新业务，有新技术、新业务的管理制度（1）管理制度3、有新技术、新业

15、务的医疗安全行、有效性和适宜性评价机制（1）评价机制4、有风险预警机制和损害处理预案（1）预警机制（2）损害处理预案4.3.2具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以与确保患者安全的方案1、有开展新技术、新业务的专业技术人员（1）相关人员2、有相应的设备与设施（1）设备与设施3、有新技术开展中的评估机制、中止机制以与重新开展该技术的制度（1）评估机制（2）中止机制（3）重新开展的制度4.3.3对新开展的医疗技术进行全程追踪管理1、对管理措施定期评估，有评估指标和定期评估记录（安全、质量、疗效、费用）（1）评估指标（2）评估记录2、针对开展新技术过程中出现的问题，采取相应的改进措施

16、（1）改进措施4.3.4不应用未经批准或以与废止和淘汰的技术。1、新技术新业务建档率达100%（1）建档率4.3.5临床医学实验遵循伦理道德规1、开展医疗技术符合伦理道德规（1）医疗技术2、开展医疗技术科研过程中严格执行受试者知情同意制（1）开展过程4.3.6对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制1、有手术、介入、麻醉等高风险技术操作的管理规定与分级授权（1）管理规定（2）授权人员2、有定期进行技术能力与质量绩效的评价（1）评价容4.4临床路径和单病种质量管理与持续改进4.4.1开展临床路径工作1、医院建立工作领导小组，负责临床路径工作的开展（1）领导小组2、各级人

17、员责职明确，对部门与人员实施“目标责任制”（1）人员责职3、医院领导协调路径实施过程4.4.2制定医院临床路径与单病种质量管理方案1、以常见病、多发病为重点，参照卫生部临床路径和单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院临床路径文件（1）临床路径文件2、有明确的临床路径和单病种质量管理文件制定、试行、修订与批准程序（1）相关程序3、患者进入路径前应知情同意（1）知情同意书4、实施记录4.4.3建立临床路径统计工作制度1、定期对进入路径患者的平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等统计分析（1）相关统计分析容2、有以针对路径实施情况的分析和改进措施（1）分析容

18、（2）改进措施4.4.4医院定期对临床路径调查、总结、分析、整改1、医院定期开展影响临床路径实施的因素分析（1）分析容2、有完善和改进临床路径的方案和具体措施（1）实施方案（2）具体措施3、对进入路径的患者和实施路径的相关医务人员进行满意度调查，完善改进临床路径标准（1）相关人员（2）满意度调查容（3）临床路径标准4.4.5建立临床路径信息监测系统，监控路径应用与变异1、医院定期与不定期对路径的依从性进行分析，对进入路径病种的质量、费用与成本进行卫生经济学分析评估（1）依从性分析（2）卫生经济学分析2、定期对临床路径入组病人的变异情况进行分析（1）变异情况分析4.4.6医院对相关临床与医技人员

19、实施教育培训。1、对相关临床人员和医技人员实施教育与培训（1）教育培训容(如患者知情同意、提供服务的时效性要求等)4.5主要专业部门质量管理与持续改进4.5.1住院诊疗管理与持续改进4.5.1.1有适宜的诊疗组织机构1、病房诊疗活动在科主任领导下进行2、可根据床位、工作量、医师的资质层次分成若干诊疗小组，实行分级管理（1）诊疗小组（2）管理措施3、各级人员有明确的岗位职责与技能要求（1）相关职责（2）技能要求4、医疗小组组长负责本组收治患者的诊疗工作4.5.1.2为住院患者提供适宜的诊疗措施1、为住院患者制定具体、可行的诊疗计划，并记录在住院病历中(1)诊疗计划 如：适宜的临床检查、正确的临床

20、诊断、规的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂和肿瘤化疗等特殊药物的使用2、进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。（1）有创检查（2）签字同意书3、根据病情与检查结果调整诊疗计划，并在病程记录中记录调整原因4.5.1.3严格执行三级查房制度（1）按三级医师查房制度要求按时查房（2）手术医师或第一助手手术前、术后至少各查房1次4.5.1.4规院、外会诊管理，提高会诊质量（1）严格执行院、外会诊制度，明确会诊医师的资格与责任、会诊的类型、完成会诊时限等（院急会诊10分钟，普通会诊不超过48小时）（2）定期检查会诊与时性与会诊记录质量4.5.1.5出院健康指

21、导与随访（1）为出院患者提供出院后的健康指导（2）对特定患者采取书面、复诊、家访等多种形式的随访4.5.1.6加强住院病历的质量监控与管理（1）每位医师均应知晓湖北省医疗机构病历书写基本规，定期培训并纳入“三基”考核（2）有住院病历质量监控、评价标准与评价结果，有持续改进记录4.5.2手术治疗管理与持续改进4.5.2.1实行手术医师资格准入和手术分级授权管理（1）有手术医师资格准入和手术分级授权管理制度（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符（3）定期对手术医师的能力进行评价与再授权（4）职能部门定期评价授权流程与执行记录，并加以改进4.5.2.2为手术患者制定适宜的手术方案（1）有对手术患

22、者进行术前评估，容包括病史、体格检查、影像与实验室资料等，中等以上手术需进行术前讨论（2）根据病情评估结果制定手术方案并记录在病历中，容包括术前诊断、拟实施的手术名称、可能出现的问题与对策等4.5.2.3对患者、家属进行术前谈话，签署知情同意书（1）手术前应向患者、家属充分说明手术指征、手术风险与利弊、可能的并发症与其他可供选择的诊疗方法、高值耗材的选择与使用等（2）调整或变更手术方式需征得患者与其法定代理人的书面同意（3）手术知情同意谈话需手术医师或第一助手进行，并记录在病历中，手术医师必须签字4.5.2.4执行重大疑难手术报告审批制度（1）有重大疑难手术、致残手术审批制度与程序（2）制定急

23、诊手术管理规定，保障急诊手术与时安全（3）管理部门有监管的措施与记录，有改进意见4.5.2.5规手术期抗菌药物的预防性使用，制定患者手术后诊疗计划（1）有类切口手术抗菌药物预防性使用的相关制度（2）为手术患者制定诊疗计划，并根据病情与时评估并调整，在病例中记录（3）手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具（4）病理检查结果报告存病历中，当与术后诊断不一致时，应进行病例讨论，其结果有记录（5）术后观察病情与时、严密，预防并发症的措施科学，能与时处理并发症4.5.2.6建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（1）医院质量管理方案中，有“非计划再次手术”与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系（2）将控制“非计划再次手术”作为对手术科室的质量评价与手术医师的重要考核依据4.5.14病案质量管理与持续改进4.5.14.1贯彻落实病历书写基本规和医疗机构病历管理规定等卫生法规 1、有贯彻病历书写基本规和医疗机构病历管理规定等卫生法规有关规定的具体考核办法与持续改进措施（1）考核办法（2）持续改进措施 2、对医护人员进行病历书写规和湖北省医疗机构病历书写基本规的知识培训，有培训计划与培训记录（1）知识培训（2）培训计划（3）培训记录4.5.14.2医疗文书书写与时