恶性肿瘤专家共识

1、恶性肿瘤骨转移诊疗恶性肿瘤骨转移诊疗专家共识之解读专家共识之解读 欧阳学农欧阳学农 南京军区福州总院肿瘤科南京军区福州总院肿瘤科背 景恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见常见骨转移及骨相关疾病骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量严重影响生活质量减少骨相关事件，改善减少骨相关事件，改善QoLQoL，合理利用有限医疗资源，合理利用有限医疗资源, ,需要需要规范化综规范化综合治疗合治疗中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（CSCO）全国多学科组成骨转移诊疗专家组骨转移诊疗专家共识

2、骨转移诊疗专家共识 编写编写共识证据级别共识证据级别共识证据级别共识证据级别A A级：级：Ia, IbIa, Ib类证据类证据B B级：级：IIa, IIb, IIIIIa, IIb, III类证据类证据C C级：级：IVIV类证据类证据GPP(Good Practice Points):GPP(Good Practice Points):推荐诊疗规范推荐诊疗规范恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识临床诊疗专家共识 乳腺癌骨转移及骨相关疾病乳腺癌骨转移及骨相关疾病肺癌骨转移肺癌骨转移多发性骨髓瘤骨病多发性骨髓瘤骨病前列腺癌骨转移前列腺癌骨转移肾癌骨转移肾癌骨转移

3、各论各论:总论总论: :概述概述诊断诊断治疗治疗一、恶性肿瘤骨转移概 述概述：骨转移发病情况肿瘤类型肿瘤类型骨转移发生率骨转移发生率中位生存时间中位生存时间 (月月)多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤70%95%654肾癌肾癌20%25%6黑色素瘤黑色素瘤14%45%6甲状腺癌甲状腺癌60%48肺癌肺癌30%40%6乳腺癌乳腺癌65%75%19-25前列腺癌前列腺癌65%75%12-53概述：骨转移的影响恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量 骨疼痛骨疼痛 骨损伤骨损伤 骨相关事件骨相关事件骨相关事件骨相关事件skeletal-related events (SRE)严重影

4、响生活质量严重影响生活质量骨痛的重新出现或加剧骨痛的重新出现或加剧 50%90%病理性骨折椎体压缩、变形病理性骨折椎体压缩、变形 10%40%脊髓压迫脊髓压迫 (SCC) 2h60 / 90 mg iv 2h4 mg iv 15min Bisphosphonates: IndicationsIndication高血钙镇痛SREs预防骨转移预防复发转移CLOD固令 ？ ？PAMZOLIBAN骨转移治疗：双膦酸盐骨转移治疗：双膦酸盐 氯膦酸盐氯膦酸盐1600 mg/d，口服；或，口服；或 氯膦酸盐注射液氯膦酸盐注射液 1500mg/d，iv 4h，改口服，改口服 帕米膦酸盐帕米膦酸盐 90 mg

5、iv 2h 34周；周； 唑来膦酸唑来膦酸 4 mg iv 15min，3-4周周 伊班膦酸伊班膦酸 6mg iv，3-4周周Diel ASCO 1999;Untch SABCS 2001身体状况评分的变化口服=静脉？固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用骨转移治疗：骨转移治疗：双膦酸盐 双膦酸盐的用药时间双膦酸盐的用药时间开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用持续用药时间：建议持续用药持续用药时间：建议持续用药6 6个月以上个月以上停药指针：出现不能耐受的不良反应停药指针：出现不能耐受的不良反应骨转移治疗：骨转

6、移治疗：双膦酸盐的不良反应流感样症状流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）胃肠道反应胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血症低磷血症（无明显临床症状）（无明显临床症状）肾功能不良肾功能不良（监测肾功能）（监测肾功能）下颌骨坏死下颌骨坏死（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗）（保持口腔清洁及慎行口腔外科治疗） 恶性肿瘤骨转移治疗双膦酸盐类药物治疗的演变保持骨密度预防骨转移双膦酸盐研究进展双膦酸盐副反应双膦酸盐不含氮固令含氮第二、三代双膦酸盐OralOralIV食道炎10+0腹泻2+00急性毒性0+葡萄膜

7、炎/虹膜炎3,40+肾功能损害500+颌骨坏死6,70+1. DeGroen et al, 1996.2. Powles et al 20013. Fraunfelter and Fraunfelder, 2003.4. Scrip report. April, 2004.5. Markowitz et al, 2003. 6. Ruggiero et al, 2004.7. Durie et al ASH 2004 毒性与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能影响双膦酸盐肾功能受损比例参考文献唑来膦酸盐12.5%British Journal of Haematology 119: 572580双

8、膦酸盐唯一不可逆副反应颌骨坏死的防治策略双瞵酸盐双瞵酸盐骨吸收骨吸收活性骨重建单位活性骨重建单位细胞活性和血供细胞活性和血供细胞坏死和凋亡细胞坏死和凋亡颌骨坏死颌骨坏死双膦酸盐双膦酸盐感染和外伤感染和外伤双膦酸盐双膦酸盐化疗化疗拔牙拔牙外伤外伤感染感染牙周疾病牙周疾病无法自我愈合无法自我愈合干预性治疗？干预性治疗？放射治疗放射治疗主要发生颌骨坏死双膦酸盐类型报道病例报道病例静脉制剂静脉制剂帕米磷酸盐帕米磷酸盐唑来磷酸盐唑来磷酸盐口服制剂口服制剂阿伦磷酸盐阿伦磷酸盐高风险！高风险！发生颌骨坏死疾病类型报道病例报道病例肿瘤肿瘤多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤乳腺癌乳腺癌肺癌肺癌前列腺癌前列腺癌骨质疏松症骨

9、质疏松症骨质丢失骨质丢失高风险！高风险！1203 patients (904 MM, 299 BC) in survey.Incidence of ONJ (6.2%) and suspected ONJ (6.4%)双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率Durie et al, 2004.手术治疗骨转移治疗：手术治疗骨转移治疗：手术治疗 外科手术治疗外科手术治疗 骨损伤固定术、置换术和神经松解术骨损伤固定术、置换术和神经松解术 手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间时间3月的骨转移患者月的骨转移患者 预防性固定术选择性用于负重长管

10、状骨转移灶直径预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径2.5cm，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏50%，预期，预期生存生存3月的骨转移患者月的骨转移患者骨转移治疗：手术治疗适应证骨转移治疗：手术治疗适应证负重长管状骨内固定的适应证负重长管状骨内固定的适应证 即将发生骨折即将发生骨折 已发生骨折已发生骨折 病变直径病变直径 2.5 cm 病变病变 50% 皮质皮质 完全溶骨完全溶骨 负重下疼痛负重下疼痛 放疗后疼痛放疗后疼痛骨转移治疗：手术治疗适应证骨转移治疗：手术治疗适应证脊柱转移癌脊柱转移癌神经功能受损神经功能受损脊柱不稳定脊柱不稳定即将发生骨折即将发生骨折疼

11、痛疼痛骨转移治疗：手术治疗骨转移治疗：手术治疗 骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合 骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策高钙血症治疗高钙血症高钙血症 高钙血症是威胁患者生命的严重并发症高钙血症是威胁患者生命的严重并发症 发病率低：国内调查其患病率发病率低：国内调查其患病率0. 92 % 中、重度高血钙需立即治疗中、重度高血钙需立即治疗参考文献参考文献王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志Chin J Oncol , December 2004 , Vol 26 , No. 12:7

12、39-741Body JJ . Current and future directions in medical therapy : hypercalcemia. Cancer , 2000 ,88 (12 Suppl ) :3054-3058. 治疗前评估：治疗前评估：高钙血症血总钙值高钙血症血总钙值轻度轻度2.75-3mmol/L；中度中度3-3.5mmol/L；重度重度3.5mmol/L，治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙高血钙治疗方法高血钙治疗方法1、扩容、促尿钙排泄、扩容、促尿钙排泄2、利尿、利尿3、双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药，、双膦酸盐：有效方法，推荐确诊后尽早用药，2-4日起效，日起效， 4-7日达最好疗效，日达最好疗效，60-70患者患者 血钙降至正常水平，效果持续血钙降至正常水平，效果持续1-4周。周。4、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐、降钙素：起效快，但疗效不如双膦酸盐双膦酸盐治疗