改良Z型椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症

1、改良Z型椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症    【摘要】  探讨颈椎后路改良Z型单开门椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)的疗效。方法对36例颈椎后纵韧带骨化症行Z型单开门椎管扩大成形术，参照日本JOA17分评分法，分析所有病例近期疗效。结果36例平均随访186个月，从术前（83±32）分改善到（138±25）分，平均改善率为586%。影像显示术前31例颈椎前突型，3例术后变为直线型；5例术前为直线型，术后未变。无1例变为颈椎后突型。颈椎屈伸活动度减少近1/3及轴向痛常发生。结论本法治疗颈椎OPLL

2、，减压彻底，椎管扩大充分，防止再关门，是一种安全有效的方法。 【关键词】  颈椎 后纵韧带骨化症 Z形椎管扩大成形术      Abstract ObjectiveTo investigate the effects of the expansive Zopendoor laminoplasty for the ossification of po

3、sterior longitudinal ligaments(OPLL)MethodsThirty-six cases of OPLL were operated by the expansive Zopendoor laminoplastyAccording to JOA score (17 Points) the proximate effects of all 

4、patients were analyzedResultsAll cases were followedup for average 186 monthsJOA improved from 83 preoperatively to 138 postoperativelyImproved rate averaged 586%Image show:3 of 31cases 

5、;of anterior protruding type were changed to straight type,5 cases of straight type still kept initial typeNone of all cases changed into posterior protruding type after 

6、operationThe flexion and extention range of the neck were less 1/3 and the axisward pain happened commonlyConclusionImproved expensive Zopen door laminoplasty for DPLL can decompre

7、ssion clearlyIt has advantages of adeguate canal expansion,preventing re-dosing the door,and being safe and reliable    Key words：cervical spine； ossification of posterior longitud

8、inal ligaments；Zopen door expansive laminoplasty    近年来，对颈椎OPLL症多数学者趋向于早期手术治疗，有关手术治疗的文献报道日益增多，手术方式不断改进，但各有其优缺点及一定的适应范围。单开门椎管扩大成形术是一种较好的颈后路减压术式。1978年平林报告应用单开门颈椎管扩大成形术治疗颈椎管狭窄症以来，该术式广泛应用于临床。作者自2003年3月2006年10月应用改良大Z形单开门椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症，取得了良好的效果，现报告如下。  

9、;  1资料及方法    11一般资料    本组36例，男24例，女12例；年龄42岁68岁，平均56岁，均为骨化灶4个节段，为连续型或混合型。病变节段：C37 25例，C262例，C3T11例，C27 3例，C36 5例。    12手术方法    本组均采用气管插管静脉复合麻醉。俯卧位，头颅固定架将头部固定于屈曲位(下颌与胸部约152横指)。取后正中切口，长度视减压范围而定。充分暴

10、露两侧椎板，将C37棘突切断(以C37为例)。用动力磨钻于关节突的内缘，椎板与关节突相交处磨出纵行骨槽，C35椎板左侧及C6、7椎板右侧内外层骨皮质均磨通，显露黄韧带。C35椎板右侧及C6、7椎板左侧骨槽为“V”形，仅磨外层骨皮质。仔细在C2、3椎板左侧和C7T1椎板右侧以及C5、6间头尾两端切开黄韧带。轻轻抬起椎板，使其与硬膜囊分离，并用神经剥离子，剥离硬膜囊与黄韧带及椎板间的纤维连接。见骨瓣呈漂浮状后，C35椎板骨瓣向右侧翻开，C6、7椎板骨瓣向左侧翻开。术中将头架抬起使颈部呈后伸位，各椎板骨瓣门轴的对侧边角处各钻1孔，用不吸收线将C5和C6椎板骨瓣对角缝合，其余椎板骨瓣缝合于门轴侧肌肉和

11、项韧带上，重建伸肌群附着点。切口留置引流后缝合。术后卧床12周，之后在颈托保护下离床活动，带颈托时间约为23个月，2个月后开始逐渐加强颈部的功能锻炼。    13临床疗效评价方法    采用日本矫形外科颈椎病疗效判定标准(以下简称JOA评分)及改善率来评价手术疗效，17分中包括上下肢运动功能各4分，上下肢及躯干感觉功能各2分，膀胱功能3分。1316分为轻度颈髓损害，812分为中度颈髓损害，7分为重度颈髓损害。术后改善率=(术后得分-术前得分)(17-术前得分)×100%。同时观察术后有无并发症以及颈肩痛等

12、轴性疼痛的发生。    14影像学评价方法    摄颈椎正位、侧位和过伸过屈侧位X线片，行颈椎CT及MRI检查。测量颈椎曲度(中立位侧位X线片上通过C2椎体后缘连线与C7椎体后缘连线的夹角)及椎管直径，观察术前术后的改变。    2结果    改良大Z型单开门椎管扩大成形术的范围：C37 25例，C26 2例，C3T1 1例，C27 3例，C36 5例，同时进行C2双开门加珊瑚人工骨植入

13、术为5例。手术时间为85190 min，平均为138 min，出血量120 ml360 ml，平均230 ml。    21手术疗效    术后随访6个月3年，平均186月。JOA评分，术前平均83±32分，最终随访时平均138±25分，改善率平均586。其中优19例(528)，良13例(528)，可1例(111)，差0例。术后合并有C5神经麻痹2例，但术后6个月时恢复到术前的水平。随访时发现自述颈肩部疼痛、僵硬感等轴性症状10例(278)，但通

14、过口服非甾体类消炎镇痛药后大部分得到缓解。    22影像学所见    术后侧位X线及CT显示椎管扩大明显，开门的椎板无再关门现象，MRI示脊髓受压解除。最终随访发现无颈椎不稳定、颈椎后突畸形等。    3典型病例    患者，男，55岁，6个月前开始双下肢无力，伴有颈肩痛。近2个月来行走不稳，呈蹒跚步态，1个月前开始不用拐杖无法在平地行走。不能系小扣子，但是能系大扣子，用筷子不灵活，伴有尿频。查体：双上下肢有不同程度的浅感觉障碍(56

15、10)，双上下肢腱反射均亢进，肱三头肌、双手骨间肌、臀中肌和股四头肌肌力为级，Hoffmann和Babinski征均阳性。JOA评分为75分。影像学显示颈椎后纵韧带骨化(为连续型)，伴有颈椎管狭窄。入院后行改良大Z型单开门椎管扩大成形术和C2双开门加珊瑚人工骨植入术。术后的三维CT显示颈椎管扩大满意。术后3个月行走自如，6个月除Hoffmann和Babinski征阳性外其他症状和体征基本消失。术后22个月复查无轴性疼痛发生，JOA评分改善为155分（图1）。图1a、1d手术前的MRI和CT显示颈椎管狭窄    图1b、1c术后22个月经X线正侧位影像显示

16、椎管前后径明显扩大，从术前的11 mm变为145 mm    图1e、1f术后3个月复查CT椎管扩大充分，未发生再关门4讨论    目前，颈椎OPLL症诊断并不十分困难，根据病人的临床症状、体征，结合影像学检查多能够明确诊断。理想的手术方法应该是前路直接切除骨化灶减压，解除脊髓、血管及神经根的压迫。前路手术对局限型OPLL能获得良好疗效，然而局限型OPLL仅占OPLL中的少数。另外，前路手术在很多情况下有其局限性，例如，高位颈椎C23节段受累前方减压较难实施，低位颈椎C6、7延伸至胸椎时，前路手

17、术方法显露较困难，而对于骨化灶超过4个椎节以上时，手术难以切除干净1。因此当遇到上述情况时行前路手术无疑会增加手术风险，影响临床疗效，而应考虑后路减压手术。    颈后路手术有椎板成形术和椎板切除减压术，而椎板切除术存在着颈椎不稳定、颈椎后突畸形以及由于硬膜外瘢痕形成导致颈椎管再度狭窄等诸多问题2。近年来，椎板成形术逐渐取代了椎板切除术，常用的有双开门椎板成形术、单开门椎板成形术，“Z”字型椎板成形术，其中Hirabayashi的单开门椎板成形术应用最多3。但由于术式设计上的原因，有其相关的并发症发生。其中以颈椎反曲畸形，颈椎活动度降低以及再关门等并发症

18、为主。单开门椎管扩大成形术术式上的要求严重破坏了其原有的维持生物力学的基本结构，对颈椎三维活动及刚性产生负面作用，影响了颈椎的稳定性。Yoshida4认为颈后路手术出现颈椎不稳现象的原因是术中破坏了颈椎后方韧带复合体和附着在其上的颈后伸肌群功能所致。Hoshino5认为附着于C2棘突及椎板上的颈半棘肌是维持颈椎生理前凸的主要姿势肌群。本术式在术中改变患者的体位，使颈部呈过伸位，给予重建伸肌群止点、缝合肌肉韧带，保留附着于C2棘突及椎板上的颈半棘肌，尽可能减少破坏，重建颈部的肌肉及韧带。术前31例颈椎前突型，随访时有3例变为直线型；而5例术前为颈椎直线型，随访时仍保持直线型，无一例变为颈椎后突型

19、，有效地防止了颈椎反曲畸形的发生。    本术式采用大Z型交叉式开门方法，C35椎板向一侧开门，C6、7椎板向对侧开门，各椎板骨瓣门轴的对侧边角处各钻一孔，颈椎在正常生理前曲位将C5、6椎板骨瓣对角缝合，使两侧骨瓣互相支撑、架起，给予三维扩大重建椎管。术中将C5、6椎板骨瓣对角缝合，椎板骨为松质骨，松质骨愈合很少或不形成骨痂，即一期愈合，而且愈合速度快，术后可使C5、6椎板骨瓣对角间因骨性愈合再次连接，最大限度恢复了维持颈椎生物力学的基本结构，保证了颈椎后柱的稳定性。此术式在使两侧骨瓣互相支撑，骨性融合后有效地防止了再关门。由于两侧骨瓣互相支撑，骨性融合

20、以及重建伸肌群和缝合肌肉韧带所致软组织瘢痕化，使颈椎活动度(ADL)减少近13。ADL明显减少的10例患者有明显的轴性疼痛，而ADL减少不明显的病例无颈部或肩部痛等轴性疼痛。该术式虽然有效地防止了再关门和颈椎反曲畸形的发生，保证了颈椎的稳定性，但是颈椎ADL障碍与单开门颈椎管扩大成形术一样仍然是今后需要加以改进的问题。目前作者尝试着缩短颈托固定时间(从3个月改为2个月)，改硬性颈托为软性颈托；早期进行颈部肌肉的主动及被动功能锻炼，初见成效。    本文通过对36例颈椎OPLL症的近期临床疗效研究表明：改良大Z型单开门椎管扩大成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症，

21、既能保持颈椎稳定性，又减压彻底，椎管扩大明显，无再关门现象。该术式具有技术简单、手术时间短、出血少等优点，是一种简便而又疗效满意的方法。今后将继续报告该术式的中远期疗效。【参考文献】  1倪斌，贾连顺，陈德玉，等颈前路减压植骨术治疗后纵韧带骨化症J颈腰痛杂志，2000，21：95-972Hirabayashi K，Satomi KSignificances of opendoor expansive laminoplasty in the cervical spine comparing wit