使用单位名称

1、杂物电梯施工自检报告（试行）报告编号：使用单位名称统一社会信用代码使用地址安装地点及编号联系人及电话识别码制造单位制造日期年月日设备品种杂物电梯型号施工单位产品编号许可证号： TS施工类别安装 改造 重大修理维保单位维保电话允许人员进入机房井道底坑轿顶轿厢、 对重（平衡重） 之下有人能够到达的空间是否设备技术参数额定载重量kg额定速度m/s层站门数层站门控制方式信号按钮检验结论经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检项目均符合 TSGT7006-2012 电梯监督检验和定期检验规则杂物电梯（含第1 号、第2 号修改单）的规定，同时达到电梯设计文件

2、的要求，自检合格。检验员：施工负责人：整机制造单位(盖章 )施工单位 (盖章 )20年月日杂物电梯井道已封闭，机房、井道、轿厢、底坑已清洁，无与杂物电梯工作无关的物品，施工现场未发现影响检验安全的因素，已具备检验条件，可进行整机检验。使用单位（盖章）20年月日附件： A. 杂物电梯施工质量证明书；B.安装、改造、大修委托书(制造单位与施工单位不一致时)； C.安装单备D.限速器动作速度校验记录 (必要时 )位确认机房 (机器设备间 )、井道等土建工程符合要求的声明；注自检项目表序号 类别自检项目及其内容自检结果自检结论(1)制造许可证明文件(2)整机型式试验证书1.1 制造(3)产品质量证明文

3、件1A(4)安全保护装置、主要部件型式试验证书及有关资料资料(5)电气原理图或者液压系统图(6)安装使用维护说明书(7)其他必要的资料1(1)安装许可证明文件和告知书(2) 施工方案技术资料(3) 特种设备作业人员证2A1.2 安装(4)机房及井道布置图或者勘测图资料(5)施工过程记录和自检报告(6)变更设计证明文件(7)安装质量证明文件1.3 改(1)改造（修理）许可证明文件和告知书3A造、重大(2) 改造（重大修理）清单和施工方案修理资(3)加装、更换的安全保护装置和主要部件的型式料试验证书及有关资料序号类别4 B5 C6 C7 B8 C9 B2机房及相关设10B备11B12B13C14C

4、15C3 井道及相关16C设备17C自检项目及其内容(4)特种设备作业人员证(5)施工过程记录和自检报告(6)改造（重大修理）质量证明文件(1)使用登记资料1.4* 使(2)安全技术档案(3)管理规章制度用资料(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证2.1通道(1)* 通道(2)* 门锁及检修门、检修(3)* 警示标志活板门(4)维修距离2.2 机房专用(1)主开关设置2.3 主开(2) * 与照明等电路的控制关系关(3) 防止误操作装置(4)标志2.4 插座2.5 电力(1)铭牌(2)* 主机、制动器工作状况驱动杂物(3)* 轮槽、绳槽、链轮齿磨损电梯驱动主机(4)* 手动紧急操作装置

5、 (可拆卸盘车手轮的电气安全装置 )(1)铭牌2.6 液压(2)液压软管的标记(3)管路和附件的敷设杂物电梯(4)* 溢流阀液压泵站(5)破裂阀铭牌(6)* 手动紧急下降阀(1)铭牌2.7 控制(2) 制动器电气装置设置柜(3) 电动机运转时间限制器(4)断错相保护装置(1)铭牌2.8 限速(2)* 封记及运转情况器(3)* 动作速度校验 (大修、改造不涉及限速器时需填写，否则为无此项 )2.9 接地(1)中性导体与保护导体的设置(2)* 接地连接3.1 井道封闭3.2 顶部(1) 顶部间距空间(2) 轿顶上方自由垂直距离3.3 检修(1) 门的开启方向门和检修(2)* 门锁活板门(3)* 电

6、气安全装置3.4 导轨自检结果自检结论年月m/s年月m/smm序号类别自检项目及其内容18B3.5* 极限开关19C3.6 井道(1)对重（平衡重）运行区域防护内的防护(2)多台电梯运动部件之间的防护3.7 底坑(1)* 底坑地面(2)底坑安全空间20C设施与(3)* 底坑停止装置和电源插座装置(4)底坑地面的清扫自检结果自检结论21 C22 B23 C24 B25 C26 B27C4轿厢与对重 (平28C衡重 )29C30B31C32C533C悬挂装置34C及旋转部35B件防护36 C37 C38 C39 B40 B41 B42B6层门与43B层站44B45C3.8* 缓冲(1)缓冲器或者限

7、位挡块的设置器或者限位挡块(2)缓冲器液位和电气安全装置3.9 限速(1)张紧形式、导向装置绳、安全 (2) * 电气安全装置绳3.10 警示标识4.1 轿厢尺寸4.2 轿厢铭牌4.3*防止轿厢移动装置4.4* 护脚板和自(1) 轿厢地坎护脚板动搭接地坎(2) 自动搭接地坎4.5* 轿(1)电气安全装置厢入口(2)门的运行和导向4.6* 对重（平衡重）的固定4.7 安全(1)铭牌钳 (2)* 电气安全装置4.8 警示标识5.1* 悬挂装置的磨损、断丝、变形等情况5.2* 端部固定5.3 钢丝(1) 钢丝绳余留圈数绳的卷绕(2) 钢丝绳卷绕层数5.4* 松绳（链）保护 5.5* 旋转部件防护6.

8、1 轿厢与层门的间隙6.2*门间隙6.3*门重开装置6.4*门的运行和导向6.5*自动关闭层门装置 6.6* 紧急开锁装置(1) 锁紧型式6.7* 门(2) 锁紧有效性的锁紧 (3) 电气安全装置或第二锁紧位置6.8* 门(1) 机电联锁的闭合 (2) 电气安全装置6.9 层站标识长×深×高m××圈层 mm mm序号类别46 B47 B48 B49C7试验50 A51 C52 B自检项目及其内容自检结果自检结论7.1(1)*轿厢安全钳动作试验7.2*对重（平衡重）安全钳动作试验7.3空载曳引试验7.4*运行试验7.5 制动(1)下行制动试验试验(2)*

9、上行制动试验7.6沉降试验7.7破裂阀动作试验注： 1、本报告适用于杂物电梯的安装、改造、重大修理的自检；标有“* ”为定期检验项目；对于按照JG 135 2000 及更早期标准生产的电梯，标有“”的项目，改造和重大修理不涉及的可以不检验。2、本报告“自检结果”栏中填写 “符合”、“不符合”和“无此项” ，要求测试数据的项目填写实测数据； “自检结论”栏中填写“合格” 、“不合格”和“无此项” 。3、本自检报告无相关人员签名、未填写日期、未加盖检验专用章或公章无效。4、本自检报告一式三份，特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。附件 A杂物电梯施工质量证明书使用单位：使用登记编号：制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号：施工类别：安装 改造 重大修理施工合同编号：设备品种：杂物电梯型号：产品编号：安装地点：使用单位内