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文档简介

1、榆林市文化和科技融合示范基地（集聚类）申报表基地名称基地负责人推荐部门日期榆林市科学技术局二零一九年制填表说明:一、本榆林市文化和科技融合示范基地申报表（单体类）（以下简称申报表） 为申报认定“榆林市文化和科技融合示范基地”的重要文字依据，由申报单位（运营管 理单位）负责填写相关内容，由各县（市）区科技行政管理部门和党委宣传部门填写初 审推荐意见。二、申报表可在市科技局官网（）下载。三、申报单位在填写申报表时，须对照榆林市文化和科技融合示范基地 认定管理办法（试行）的相关要求，并按照本申报表的格式如实填写，若无该项内容可直接填无。如填表内容虚假，一经发现，将取消申报资格。四、本申报表须同时附以

2、下材料：（1）申报书（包括基地区域边界范围图、空间和功能布局、发展沿革和现状、产 业基础、文化科技融合情况、效益分析、配套公共服务情况、核心竞争力、技术标准制 定、技术转移、政策支持情况、管理机构情况及管理制度等）；（2）基地中长期发展战略规划（包括发展定位、主要目标、优势行业、重点任务、 具体举措、预期效益、文化科技应用推广、相应的年度推进计划等）；（3）基地近3年来（成立不足3年的自成立之日起）所获国家级和省级奖励、荣 誉和扶持情况。五、本申报表中所填写的数据需提供有效证明材料。榆林市文化和科技融合示范基地认定申报表（集聚类）申报单位名称基地成立时间基地运营机构名称上级管理单位名称基地负责

3、人及职务办公电话/手机基地联系人及职务办公电话/手机通讯地址邮政编码E-mail传真基地主要业态基地基本情况介绍（500字以内）基础设施四至范围配套公共服务项目 使用面积（平方米）基地建筑面积 （平方米）用地面积 （平方米）近三年经济效益（2016-2018基地内文化科技企 业收入总额 （万元）基地内文化科技企 业利润总额（万元）基地内文化科技企业纳 税总额 （万元）近三年社会效益（2016-2018获得国家级荣誉 称号/奖项数量获得省级荣誉 称号/奖项数量公共服务 平台数量近三年政策支持（2016-2018政府设立基地发展专项资金额-政府在资金、土地、人才、规划、 审批等方面的政策支持数量基地内文化科技企 业数量基地内从事文化科技相关 工作的从业人员数量近三年文化和科技 类企业创新绩效（2016-2018基地企业研发投入资金额基地企业 获得自主知识产权数为文化行业提供技 术服务的收入基地配套公共服务 项目创业孵化 融资推介信息交流人才培养市场推广 管理咨询知识产权保护其他目标计划基地内文化科技企业未来三 年营业收入年均增速基地企业未来三年研发 投入资金额基地企业未来三年获得 自主知识产权数基地企业未来三年为文化 行业提供技术服务的收入文化科技企业增长数量县级科技行政管理 部门和党委宣传部 门审核意见（科技行政管理部门盖章）（党委宣传部门盖章

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