颈椎椎板成形术后颈部轴性症状的影响因素及防治(一)

1、颈椎椎板成形术后颈部轴性症状的影响因素及防治(一)    作者：曹俊明，申勇，杨大龙，杨柳【关键词】 颈椎椎板成形术 后颈部 轴性症状颈后路单开门椎管扩大椎板成形术是目前临床治疗颈椎疾患常用的术式，具有脊髓功能改善明显、疗效持久等优点。但术后轴性症状(axial symptom，AS)发生率高，达45%80%。AS与术后伤口疼痛和根性牵拉症状不同，严重者经理疗和药物治疗均很难取得满意疗效，症状持续时间可长达10余年，而且其发生与否与患者神经症状的改善情况无关。AS的发生与手术对后方韧带复合体以及其上附着肌肉的破坏、缝合固定对小关节囊及颈神经后支的干扰和损

2、伤、术后长时间颈围固定，产生肌肉粘连及肌筋膜炎等有关。其严重程度与颈椎生理前凸丢失、颈椎活动度减少以及椎间节段性运动增加具有一定的相关性。通过各种改良手术方法重建颈后方韧带复合体、保持颈椎后伸肌群，尤其是保留颈半棘肌结构和功能的完整性及术后尽早的去除颈围领进行功能锻炼对减少颈椎板成形术后颈部轴性症状的发生有一定的临床意义。颈后路单开门椎管扩大椎板成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症、发育性颈椎管狭窄症、脊髓型颈椎病尤其是多节段脊髓型颈椎病，具有脊髓功能改善明显、疗效持久等优点，近期和远期均取得了良好的效果15，是目前临床常用的术式。然其存在的术后颈部伸肌装置的功能下降，颈椎生理曲度丢失、活动范围减小、

3、颈部轴性症状增加等问题也日益引起人们的关注6、7。其中术后康复期或长期存在的颈项部及肩背部疼痛、酸胀、肌肉痉挛及颈部僵硬、活动受限等轴性症状(axial symptom，AS)8发生率较高，为45%80%810，已成为困扰临床医生的难题之一。作为一组独立的症状，颈椎手术后AS发生与否与患者神经功能改善情况无关8、10、11，这也为临床医师认识此病带来一定难度。严重的AS经理疗和功能锻炼均很难取得满意的疗效，且症状持续时间可长达10余年11，对患者生活造成很大影响。本文就近年来颈椎椎板成形术后轴性症状的特点、影响因素及防治做一综述。1 轴性症状的特点颈部的轴性症状(axial symptom，A

4、S)是指颈项部和肩背部的疼痛、酸胀、无力、僵硬和活动受限等症状，在体格检查中有明显的压痛点和肌肉痉挛 12。颈椎板成形术后AS发生率高达45%80%，常成为影响其手术疗效及术后康复的主要因素。不同于一般术后伤口疼痛和根性牵拉症状，术后疼痛仅仅局限在切口区8、10，在术后早期出现，与术中肌肉韧带的损伤及术后颈围领固定时间长，颈后肌肉萎缩有关8、10，一般经过理疗和颈肌锻炼，术后36个月消失，而AS分布较广，自头顶达耳后、枕下、颈后两侧、肩后部及肩胛肩区，并且呈节段性分布，与脊神经后支支配区相吻合，相邻皮节区彼此交叉、重叠13、14，主要分布在C2、3和C6、7皮节支配区11，严重的AS经理疗、颈

5、肌锻炼和药物治疗均很难取得满意疗效，症状持续时间可长达10余年11，而且其发生与否与术后患者神经功能改善情况无关8、10、11。2 轴性症状的影响因素2.1 与颈后方韧带复合体及其上附着肌肉的关系由棘突、棘间韧带和棘上韧带组成的后方韧带复合体及在其上附着的肌肉是维持颈椎静态稳定的主要因素15。附着于棘突及椎板上的颈半棘肌、多裂肌是维持颈椎生理前凸的主要姿势肌群，而以头半棘肌为主的颈伸肌群是维持颈椎动态稳定的主要因素。常规单开门手术取颈椎后正中入路，使后方韧带复合体的主要组成部分项韧带受到严重破坏，剥离了双侧椎旁肌，并切除了部分棘突、棘间韧带及附着其上的棘上韧带，这些因素严重干扰了其原有维持颈椎

6、生物力学的基本结构，影响颈椎后方结构的稳定性，术后极易出现颈椎生理曲度丢失，甚至出现鹅颈畸形等颈椎不稳征象；另外由于颈椎后方较多的手术创伤和组织切除缺损，术后发生广泛的结缔组织填充替代，出现广泛粘连，必然会影响颈伸肌群固有的功能及柔韧性，如肌肉与棘突的附着剥离后无法重建，将导致不可恢复的肌肉萎缩，从而出现术后颈背部僵硬、酸胀、乏力、活动受限、活动受限等轴性症状。2.2 与术中缝合固定开门椎板的关系颈神经后支距离上关节突尖部仅5.57.4 mm，很容易缝扎损伤。术中缝合固定小关节囊时极易对颈神经后支造成干扰和损伤，引起术后轴性症状的出现。而且悬吊线限制了关节囊纤维的伸缩使其出现活动不协调，术后可

7、出现或加重局部的无菌性炎症，进一步引起或加重术后颈部轴性症状。2.3 与术后颈椎曲度的关系颈后路单开门椎板成形术后颈椎矢状面的静态力学平衡受到破坏，术后颈椎生理前凸丢失，颈椎曲度可有不同程度变直，术中C2后柱结构的破坏也与颈椎后突畸形的发生有关6。颈部轴性症状的严重程度和颈椎曲度大小密切相关，轴性症状重的颈椎弧度较小7、8、11、1720。颈椎椎板成形术在丧失颈椎部分运动功能后稳定性得到一定维持，颈椎整体刚度增加9。由于颈椎后路手术后正常序列的维持主要依赖肌肉韧带等动力系统的作用，而非骨性融合或其他刚性结构19。术后颈后肌群的萎缩或功能降低将使颈椎正常生理前凸不能有效维持，颈后肌群处于生物力学

8、不利状态，最终发生疲劳、疼痛等临床症状。2.4 与颈椎总活动度(rangeofmotion，ROM)的关系AS与颈椎椎管扩大成形术后ROM下降密切相关。Wada等21对41例单开门患者随访11年，16例(40%)有AS，ROM下降40%。Kawaguchi等8比较了单开门术后有无AS的两组病人手术前后ROM变化发现，有AS的患者ROM值下降比例高于无AS的患者。Mochida等22对行改良单开门法手术的70例患者随访2年，ROM无减小者无1例有AS。 而潘胜发11等对52例因颈脊髓压迫症接受单开门颈椎管扩大椎板成形术患者进行回顾性研究，术前有AS症状13例(25%)，术后随访时有AS症状42例

9、(81%)，术后ROM平均下降14.4%。2.5 与颈椎节段性运动的关系潘胜发11等对52例因颈脊髓压迫症接受单开门颈椎管扩大椎板成形术患者进行回顾性研究，应用AS的节段性分布的特点研究其与颈椎节段性运动的关系，结果显示术后AS主要分布在C2、3、C6、7两个节段。此两个节段有AS的患者术后椎间成角和滑移均增大，而无AS的患者两者均减小，且两者间有显著性差异，而其他3个节段无此表现，故推测AS与椎间节段性运动增加有关。单开门手术术中切断了C2与C3之间的棘上和棘间韧带，切除了C6与C7棘上韧带和部分棘突，使手术后肌肉韧带复合体出现两个薄弱区，引起椎间的过度运动，导致椎间不稳而出现AS。另外，手

10、术后颈部用硬围领固定3个月时间太长11。此时期内由于C36运动减少，使ROM下降，C2、3、C6、7两个节段运动代偿性增加导致椎间不稳而引起AS。2.6 与术后康复治疗的关系颈椎椎板成形术后为维持颈椎稳定性而长时间佩戴围领造成颈椎后伸肌群肌肉粘连、萎缩，甚至韧带关节囊组织挛缩及肌筋膜炎而引起或加重AS。术后非正规的项背肌功能锻炼也与颈椎后突畸形的发生有关16，从而进一步影响AS。因此术后硬质颈围佩戴的时间值得进一步探讨，对于术中开门固定确实的患者是否可采取短期佩戴颈围并早期进行正规主动伸屈颈部的康复锻炼值得考虑18、23。3 轴性症状的防治策略3.1 后方肌肉韧带复合体的功能保护与重建Mune

11、hitotzq采用双开门手术保留后方肌肉韧带复合体，173例患者术前有AS的患者69例(40%)，术后仅新增AS患者2例。提示减少手术对后方肌肉韧带复合体损伤的措施有助于减少术后AS的出现。Nolan和Sherk15指出由棘突、棘间韧带和棘上韧带所组成的后方韧带复合体以及在其上附着的肌肉是维持颈椎静态稳定的重要因素。因此，在颈后路单开门颈椎管扩大脊髓减压时，术中对后方肌肉韧带复合体的功能保护与重建十分必要。张大勇等25对120例脊髓型颈椎病患者的术后情况进行对比分析，指出颈椎后路单开门颈椎管扩大成形颈后旁正中切口棘突重建术，通过对切口入路的改进和韧带复合体重建等，有助于术后颈部后伸肌装置的功能

12、重建与相关组织的保护，可使术后的颈活动度尤其是后伸角度丢失问题得到明显改善，术后出现颈肩部僵硬、酸痛不适等轴性症状明显减少。李雷等26对138例脊髓型颈椎病患者行重建后方韧带复合体的颈椎单开门桥式植骨椎板成形术，与同期69例行常规单开门手术的患者进行对比分析，显示重建后方韧带复合体的颈椎单开门桥式植骨椎板成形术与传统的单开门手术相比，可最大限度保留并重建颈椎后方结构，有利于早期功能锻炼，可有效减少颈椎曲度的丢失和轴性症状的发生，从而更全面提高后路手术对颈椎病的治疗效果。3.2 保持颈椎后伸肌群结构和功能的完整性近年来，保持颈椎后伸肌群结构和功能的完整性对减轻术后AS的重要作用逐渐得到人们重视。

13、颈椎后伸肌群在颈椎后路手术时不可避免地将遭受损伤、破坏，同时容易由于术后长时间佩戴围领、功能训练不及时而萎缩甚至被没有弹性的瘢痕组织所替代。颈后肌群的萎缩或功能降低将使颈椎正常生理前凸不能有效维持，使颈后肌群处于生物力学不利状态，最终发生疲劳、疼痛等轴性症状。为减少对颈椎后伸肌群的破坏，已有多种改良术式应用于临床，在减轻术后AS方面也取得了一定的效果23、27。3.3 保留颈半棘肌结构和功能的完整性近年来针对颈椎术后AS的防治，保留颈半棘肌结构和功能的完整性在颈椎后路手术中的重要作用也得到了重视。颈半棘肌起于上胸椎横突，大部分肌止位于C2棘突，其收缩所产生的后伸力矩占后伸肌群总体收缩力矩的37

14、%28，是颈椎后方重要的动力性稳定结构。在行传统的C37椎板成形术时，须部分或完全剥离颈半棘肌在C2棘突上的肌止以完成显露；然而剥离或损伤颈半棘肌肌止后，颈椎正常的后伸机制将受到很大影响，造成术后颈椎生理前凸丢失29，活动度减少，从而引发或加重术后AS。而颈半棘肌肌止的修复能力较差29，因此完整保留半棘肌结构和功能的改良术式有望更好地改善颈椎术后AS症状。张为等17、30对传统的黑本氏C37椎板翻转成形的手术方法进行改良，术中将C47椎板翻转成形，潜行切除C3椎板，在获得良好神经减压效果的同时，保留了颈半棘肌结构和功能的完整性，术后颈半棘肌可发挥其“即刻”的动力稳定作用，维持颈椎前屈和活动度，

15、防止其他后伸肌群挛缩，减少对颈椎后伸机制的破坏，从而降低术后颈椎轴性症状的发生率。3.4 术后早期去除颈围领进行康复训练术前、术中根据患者神经功能状态、颈椎稳定性、生理曲度、门轴的稳定性综合评估，术后在恰当的时机尽早去除颈围领开始功能训练，对于促进颈椎运动功能的康复、预防术后AS的发生具有重要的意义。潘胜发等11认为，椎板成形术后佩戴硬质围领固定3个月的传统方法时间太长。对门轴稳定的患者采取短期颈围制动并早期进行主动伸屈颈部的锻炼，有助于减少术后颈部僵硬和疼痛的发生18、19、23、27、29。Takeshi等19的研究发现，颈椎术后生理前凸和活动度的维持主要依赖于肌肉、韧带或弹性瘢痕组织的稳

16、定作用，而非骨性融合的椎板或无弹性瘢痕组织等刚性结构，由于椎板成形术后颈髓后方的致压因素已经解除，即便在颈椎存在轻、中度不稳的情况下，早期的功能活动亦不会加重神经损伤而影响手术疗效。相反通过限制颈椎活动来促进神经功能恢复的做法并无太大意义，因此Takeshi等摒弃了椎板间植骨的做法，主张术后1周即开始颈项部功能训练。张为等31认为，对于术前生理曲度正常、无明显颈椎不稳的患者，术后即应开始肌肉等长收缩练习，佩戴软性围领12周后即可去围领开始轻柔的颈椎屈伸运动练习；对于明显颈椎不稳定、术中门轴断裂、后凸畸形大于13°(后凸畸形大于13°时，颈髓不能获得有效后移)32的患者，术后

17、则应佩戴硬质围领34周颈椎获得一定的稳定性后开始功能活动，以防加重脊髓功能损害或发生“再关门”现象，但总体时间以不超过4周为宜33，以避免术后颈后肌群萎缩，瘢痕组织过度增生。综上所述，尽管目前颈椎板成形术后轴性症状的发生机制、影响因素、防治等方面还未达成共识，但手术医生很好的了解颈椎生物力学特征，术前正确评估手术适应证，术中尽可能地保护后方肌肉韧带复合体的功能，保持颈椎后伸肌群尤其是颈半棘肌结构和功能的完整性，术后在恰当的时机尽早开始功能训练，对于促进椎板成形术后颈椎运动功能的康复、预防术后AS的发生具有重要的意义。【参考文献】1 Hirabayashi K.Expensive open-door laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy (Jpn)J.Shujutsu, 1978,32: 1159-1163.2 Chiba K,Ogawa Y,Ishii K,et al. Long-term results