术中急性上腔静脉综合征的麻醉一例

1、术中急性上腔静脉综合征的麻醉一例上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科封小美 张富军 于布为纵隔肿瘤是不同组织来源的良性和恶性肿瘤的统称，分为前、中、后纵隔肿瘤。其中，前纵隔肿瘤可压迫气道、动脉和静脉，引起的并发症最严重甚至危及生命，包括上腔静脉综合征（superior vena cava syndrome, SVCS）。SVCS是多种原因引起上腔静脉及其主要分支完全或不完全性阻塞, 导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻, 导致上肢、颈和颜面部淤血、水肿, 及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合征1,2，主要表现为进行性呼吸困难、头痛、颜面及上肢水肿青紫、浅表皮下侧支循环形成及颈静脉怒张。

2、患有纵隔肿瘤的患者在接受切开或是外部活检的时候需要进行麻醉。若患者在清醒的为无症状的，而在麻醉状态下突然发生SVCS，将对麻醉的管理提出极高的要求。现报道一例前上纵隔肿瘤患者在全身麻醉下行右颈部淋巴结活检术中发生SVCS的麻醉管理体会。一、 病例报道男性患者，20岁，52 kg，170 cm。患者于2月前无明显诱因下发现前胸出现一约2*3cm大小包块，当时患者无明显不适，未就诊。2月来患者发现肿块进行性增大，明显隆起，并逐渐出现胸闷，伴胸部隐痛，颜面部浮肿，无呼吸急促，无咳嗽咳痰咳血，无呕血黑便，无潮热多汗，无发热，无肢体乏力。于当地医院就诊，查胸部CT示：前上纵隔巨大肿瘤（见图1）。来我院就

3、诊，体检示：双侧颈前、腋下可及数枚肿大淋巴结，大小不等，融合成团，边界清楚，活动度差，无明显压痛。前胸部偏右可见巨大肿块，约12*8cm，质实，边界清楚，活动度差，皮温略高，表面静脉充盈，无明显压痛。右侧呼吸音较低，干湿罗音未及。门诊拟“前上纵隔肿瘤”收住入院，拟行颈部淋巴结活检术明确病理以决定进一步治疗方案。患者既往体健，否认重要脏器疾患史，否认手术麻醉史，否认家族性遗传性疾病。术前检查：血、尿、粪常规、肝肾功能、血电解质、EKG均未见异常。手术当日患者入室后，建立各项常规监护，包括心电图、脉博氧饱和度（SpO2）、无创血压监测，入室血压为110/64mmHg，SpO2为99%，HR 100

4、 次/分。于左前臂开放一路静脉（18G）供补液，同时脉氧探头接于左手手指，使用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚、维库溴铵麻醉诱导后行气管插管，其间血压未出现明显波动。诱导后吸入七氟醚并监测MAC值，间断按需追加芬太尼、丙泊酚、维库溴铵维持麻醉。在手术开始前输注500ml乳酸钠林格氏液（RL）。手术约持续1小时，输注RL 500ml头孢替安盐水250ml。手术过程中HR逐渐从101上升至118次/分，其他生命体征平稳。手术接近结束时发现患者面部、颈部、前胸上部和上肢青紫，SpO2一度降为70%，气道压高达40mmHg，血压波动于120/70mmHg，HR 130 次/分，EtCO2升至57mmHg。考虑

5、患者发生急性SVCS，立即将脉氧接于右足趾，显示SpO2为91%。行手控通气，同时停止上肢输液，开放下肢浅静脉输液，并导尿，尿量为50ml。继续输注RL，静注甲强龙80mg，地塞米松10mg，二羟丙茶碱0.5 g，速尿20 mg。手控通气5min后面颈部、前胸上部、上肢逐渐由青紫变为红润，15min以后手术结束，SpO2逐渐升至95%，EtCO2降至35mmHg，查动脉血气示：pH 7.297，PCO2 53.8 mmHg，BE 0，SO2 91%，K+ 6.7 mmol/l，其余在正常范围。接着结束手控通气维持机械通气，降低潮气量，增加呼吸频率，输注10%GS 250 ml和胰岛素8u，以及

6、RL 700 ml，1h后尿量逐渐增加至300ml，HR逐渐降至110次/分，继续给予甲强龙80 mg，速尿10 mg，测血气示：K+ 4.6 mmol/l，其余在正常范围。继续观察1小时，输注 RL 300 ml，琥珀酰明胶 500 ml，EtCO2维持在35-38 mmHg，心率逐渐降至100次/分。因患者生命体征平稳，予以呼吸机支持回病区监护室，继续监测生命体征。脱机、拔除气管导管，送回病房。术后多次行血气分析，各项指标均在正常范围内，各项生化检查指标正常，于次日晨拔管。二、 讨论SVCS的临床表现主要取决于SVCS的阻塞发生的速度、部位、范围、程度及侧支循环是否建立。在大部分患者，SV

7、CS的临床症状发展缓慢，为无症状的3，然而，有时阻塞的症状比较严重，急需迅速处理。在本病例的CT示前上纵隔巨大肿瘤。纵隔肿瘤会引起严重的心肺并发症，包括气道逐渐梗阻、肺容量降低、肺动脉或心脏受压以及上腔静脉阻塞4，这些并发症在麻醉期间若得不到妥善处理可能会导致患者死亡。熟知纵隔的解剖、损伤的病理生理特点以及肿瘤对胸腔内重要脏器的可能的压迫效应对保障纵隔肿瘤的患者麻醉期间安全是必须的。若采取仰卧位，则胸腔变窄，横隔上台，导致胸腔内容积减少，同时可引起中心静脉血量增加，进一步增加肿瘤血量和大小。因此猜测在局麻下采用坐位更安全。由于颈部操作时患者比较紧张，操作比较靠近颈部重要器官，与周围组织分界不清

8、楚，活检时可能会引起较大量出血，且为了防止平卧后气道和大血管受压，考虑采用全身麻醉，可以较好的控制患者的气道，但麻醉过程中若患者象本例患者一样突然发生SVCS，应迅速识别进行处理。本患者尚未出现明显SVCS，且行外周淋巴结活检，在麻醉方式的选择上，可采用局麻。对有症状的前纵隔肿瘤患者若需进行诊断性活检，采用局麻可能更佳。若患者出现严重气道受阻，将患者置于侧卧位或俯卧位可挽救其生命。输注大量液体可引起SVCS症状的急剧恶化，因此一些学者提倡对SVCS的患者应用利尿剂，并认为利尿剂亦会降低肿瘤血流量5，但是也应该考虑到利尿剂会降低前负荷，引起低血压，使得静脉回流受阻引起的症状进一步恶化。对于SVC

9、S患者应选择下肢静脉穿刺输液，避免在上肢、颈外及锁骨下静脉穿刺输液，以免增加上腔静脉内的静脉压力，加重头面及上肢水肿，且避免药物分布减慢。此例患者出现SVCS的原因之一可能由于采取上肢静脉输液，术前未考虑到上肢静脉输液会引起急性SVCS的严重性。虽及时发现，进行了恰当的处理，但仍如履薄冰，因引此为戒。没有小麻醉，所有的手术麻醉均应做好最佳的预案。SVCS的诊断依靠影像学，包括胸片、CT、造影剂静脉造影、MRI和静脉超声。静脉造影剂有助于鉴别中心静脉血栓。若SVCS是肿瘤引起的，则需行急诊手术、放疗、化疗、放置支架等以防阻塞的血管受压6,7。类固醇类如琥珀酰甲基强的松龙、利尿剂如甘露醇有助于降低

10、颅内压增高的有症状的患者的水肿症状。若SVCS是导管栓塞引起的，则可以给予溶栓药物（重组纤溶酶原激活物）和抗凝药物。当发生严重SVCS的患者由于肿块或水肿经历气管阻塞的时候应准备急诊插管，并应将床头抬高45度以降低颅内压，同时用神经系统检查以观察精神状态的改变8。本病例进行的为颈部淋巴结活检，对有些前上纵隔肿瘤患者，需采用纵隔镜、胸腔镜直接对肿瘤组织进行取材活检，对手术麻醉的要求进一步增加。曾有文献报道，经颈部途径进行前纵隔肿瘤活检，患者术后发生梗阻后肺水肿9，因此，发生SVCS的患者术后的一段时间内应进行严密监测。综上所述，对于行前纵隔肿瘤的患者，术前充分评估有无SVCS、合理选择麻醉方式、

11、术中严密监护和麻醉管理是保障患者围术期安全平稳的必要条件。对有症状的前纵隔肿瘤患者若需进行诊断性活检，采用局麻可能更佳。麻醉期间患者的体位和静脉径路的选择亦需慎重考虑，以免术中发生急性SVCS。参考文献：1 Cheng S. Superior vena cava syndrome: a contemporary review of a historic disease. Cardiol Rev. 2009;17:16-23. 2 Landis BN, Bohanes P, Kohler R. Superior vena cava syndrome. CMAJ. 2009;180:355.3 C

12、alderon MC, Lozano VM, Jaquez A, Villasenor C. Surgical repair of superior vena cava syndrome. Ann Thorac Surg 2001;71:13513.4 John RE, Narang VPS. A boy with an anterior mediastinal mass. Anaesthesia 1988; 43: 864-6.5 Pullerits J, Holzman R. Anaesthesia for patients with mediastinal masses. Can J A

13、naesth. 1989;36:681-8.6 Flounders JA. Superior vena cava syndrome. Oncol Nurs Forum 2003;30:84-8.7 朱振胜,于甬华.恶性肿瘤所致的上腔静脉压迫综合征的治疗.肿瘤研究与临床. 2006；18：355-357.8 Colen FN. Oncologic emergencies: superior vena cava syndrome, tumor lysis syndrome, and spinal cord compression. J Emerg Nurs. 2008;34:535-7.9 Price SL, Hecker BR. Pulmonary oe