人工气道的建立与管理

1、定义定义 人工气道是指将导管经口、鼻或直接经人工气道是指将导管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能改善呼吸功能的一种的一种 技术。临床上常包括技术。临床上常包括气管插管气管插管（经（经口或鼻）、口或鼻）、气管切开、喉罩、口咽通气气管切开、喉罩、口咽通气管管等。等。建立人工气道的适应症n上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻n气道保护性机制受损气道保护性机制受损n清除气道分泌物清除气道分泌物n提供机械通气的通道提供机械通气的通道第一节第一节 人工气道的种类人工气道的种类临床上常用的通气道临床上常用

2、的通气道: : 一、口咽通气道一、口咽通气道二、喉二、喉 罩罩 (lma) 美国麻醉医师协会美国麻醉医师协会（asaasa）“无无法通气、无法插法通气、无法插管管”困难气道的困难气道的急救方法之一。急救方法之一。适合：适合：紧急复苏紧急复苏 插管困难插管困难禁忌：禁忌：饱胃饱胃 气管软化气管软化 咽喉部损伤咽喉部损伤三、三、食管气管联合食管气管联合导气管导气管(etc)气管插管1.气管插管的选择气管插管的选择(已经口为例）已经口为例） 年龄 内腔直径（mm) 导管深度 （cm) 女性 7-8 21-23 男性 8-9 22-24 小儿（1岁） 年龄/4+4 年龄 /2+12 未成熟儿 2.5-

3、3 9-10 新生儿（足月） 3.0-3.5 11-12 导管深度直气管导管自中切牙至气管中段的距离导管深度直气管导管自中切牙至气管中段的距离 经鼻插管较经口插管小经鼻插管较经口插管小0.5-1号，深度在加号，深度在加2-3cm，小儿年龄小儿年龄/2+15 icu 床头三件宝床头三件宝“简易呼吸器、氧气装简易呼吸器、氧气装置和负压吸引装置置和负压吸引装置”气管插管的护理2，确认气管导管的位置并妥善固定1）听诊双肺呼吸音2）看气体从导管溢出（白雾）3）测呼气末二氧化碳分压4）上级机的病人观察潮气量的变化。n防止脱出、避免单肺通气：记录长度严格交接班经口插管固定经口插管固定气管插管的护理气管插管的

4、护理2，确认气管导管的位置并妥善固定1）听诊双肺呼吸音2）看气体从导管溢出（白雾）3）测呼气末二氧化碳分压4）上级机的病人观察潮气量的变化。n防止脱出、避免单肺通气：记录长度严格交接班气管插管的护理气管插管的护理3，调整合理舒适的体位，调整合理舒适的体位 1)无论气管切开还是气管插管，在24-48小时内病人应采取平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性 2)头稍后仰减轻气管导管对咽部的压迫 3) 机械通气时气管导管与病人平行 4)吸痰时一只手固定气管插管气管插管的护理4.镇静镇静人机对抗烦躁焦虑（严防意外拔管的发生）疼痛休息气管切开的护理气管切开的护理n妥善固定气管插管松紧度

5、适当以容纳一手指为宜n保持伤口清洁干燥n观察并发症早期: 出血、气胸、皮下气肿 脱出后期：感染、食管气管瘘人工气囊的护理人工气囊的护理n气囊不放气技术：高容低压n气囊压力: 18-25mmhgn作用：密封气道和预防分泌物的吸入n压力过高：气管食管瘘、张力性气胸、纵隔气肿n压压力过低：漏气、返流最小闭合容量技术（mov）与最小漏气技术（mlt）之区别mov mlt定义：套囊充气后吸气时无气体漏出定义：套囊充气后吸气时无气体漏出 套囊充气后吸气时有少量气体漏出套囊充气后吸气时有少量气体漏出 步骤：步骤：1.将听诊器放于颈部，同时将听诊器放于颈部，同时 1.同前同前 给套囊充气直到无气体漏出为止给套

6、囊充气直到无气体漏出为止 2.抽出抽出0.5ml气体可闻及漏气声气体可闻及漏气声 2.抽出气体以抽出气体以0.1ml开始，直到吸气时开始，直到吸气时 3.再注气，直到吸气时听不到再注气，直到吸气时听不到 听到漏气声止听到漏气声止 漏气声止漏气声止优点：优点：1.不易发生误吸不易发生误吸 1. 避免套囊上产生滞留物，在套囊周围避免套囊上产生滞留物，在套囊周围 2.不影响潮气量不影响潮气量 有一向上气流将流向肺内的痰液咯出有一向上气流将流向肺内的痰液咯出 2.与与mov比，减少了潜在气道损伤比，减少了潜在气道损伤缺点：比缺点：比mlt易发生气道损伤易发生气道损伤 1.易发生误吸。易发生误吸。2.可

7、降低潮气量可降低潮气量人工气囊的护理人工气囊的护理漏气的判断 反流的判断n听：有无漏气声、发音n看：口、鼻有无气体溢出n试：气囊放气量与充气量是否相等n查：套管位置有无改变致漏气n潮气量、压力改变（二）气囊充气量（二）气囊充气量 理想的气囊压力理想的气囊压力小小 于于25cmh25cmh2 2o o（毛（毛 细血管渗透压）细血管渗透压）1 1、最小漏气技术、最小漏气技术 mltmlt概念概念：吸气时有少量气体漏出：吸气时有少量气体漏出方法：方法： 将听诊器置于气管处，向气囊内将听诊器置于气管处，向气囊内 注气直到听不到漏气声为止注气直到听不到漏气声为止 从从0.1ml0.1ml开始抽出气体开始

8、抽出气体, ,直到吸直到吸 气时听到少量漏气为止气时听到少量漏气为止优点优点: : 减少潜在的气道损伤减少潜在的气道损伤缺点缺点: : 易发生误吸易发生误吸 对潮气量有影响对潮气量有影响2 2、最小闭合容量技术、最小闭合容量技术 movmov概念：概念：吸气时刚好无气体漏出吸气时刚好无气体漏出方法：方法： 将听诊器置于气管处，向气囊内注将听诊器置于气管处，向气囊内注 气直到听不到漏气声为止气直到听不到漏气声为止 抽出抽出0.5ml0.5ml气体，可闻及少量漏气气体，可闻及少量漏气 声声 再注气，直到吸气时听不到漏气声再注气，直到吸气时听不到漏气声 为止为止优点：优点： 不易发生误吸不易发生误吸

9、 不影响潮气量不影响潮气量缺点：缺点： 易发生气道损伤易发生气道损伤 气囊的管理气囊的管理充放气囊：充放气囊：目前不提倡目前不提倡进食进食气囊闭合技术，半卧位气囊闭合技术，半卧位气囊破裂气囊破裂呼吸机低压报警、听到漏气呼吸机低压报警、听到漏气声、无限抽出气体声、无限抽出气体 清除气囊上滞留物的方法清除气囊上滞留物的方法( (黏液湖）黏液湖）vapvap重要途径，优势菌与致病菌高度一致性重要途径，优势菌与致病菌高度一致性 2 2人配合操作人配合操作充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末简易呼吸器与气管插管相接，吸气末 呼气初，用力挤压呼吸

10、器呼气初，用力挤压呼吸器使肺充分使肺充分 膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼 气末时，迅速充气囊气末时，迅速充气囊再一次吸引口鼻腔内分泌物再一次吸引口鼻腔内分泌物反复操作反复操作2-32-3次次吸净气囊上的吸净气囊上的 分泌物分泌物（三）吸痰的合并症及预防（三）吸痰的合并症及预防1 1、低氧血症、低氧血症: :吸痰前后加大氧浓度吸痰前后加大氧浓度2 2、肺不张：负压、操作、肺不张：负压、操作3 3、气道损伤：操作、气道损伤：操作4 4、颅压升高、颅压升高5 5、咳嗽、支气管痉挛、咳嗽、支气管痉挛6 6、感染、感染7 7、人工气道阻塞：吸痰管直径、人工气道阻塞：吸痰

11、管直径8 8、心律失常、心律失常密闭吸痰系统密闭吸痰系统（二）气管内直接滴注加湿（二）气管内直接滴注加湿1 1、湿化液：、湿化液：0.45%0.45%盐水，灭菌注射用水盐水，灭菌注射用水 碳酸氢钠；碳酸氢钠；生理盐水不能与痰液混合进入呼吸道后生理盐水不能与痰液混合进入呼吸道后 水分蒸发形成高渗溶液，水分蒸发形成高渗溶液，naclnacl沉积气管壁影响纤毛运动，沉积气管壁影响纤毛运动， 痰液变稠不易咳出痰液变稠不易咳出 2 2、方法：注意患者呼吸、方法：注意患者呼吸3 3、注入药液方法：、注入药液方法：( (持续持续) )4 4、注入量：痰液粘稠度、注入量：痰液粘稠度度（稀痰）：度（稀痰）：痰如

12、米汤或白色泡沫痰如米汤或白色泡沫 样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液 滞留滞留度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：较较度粘稠，度粘稠， 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞 留，但易被水冲洗干净留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：外观明显粘稠外观明显粘稠, ,常呈黄色，常呈黄色， 吸痰管常因负压过大而塌吸痰管常因负压过大而塌 陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液， 且不易用水冲净。且不易用水冲净。（三）雾化吸入加湿（三）雾化吸入加湿 呼吸机雾化装置：呼吸机雾化装置： 配合呼吸物理学疗法：配合呼吸物理

13、学疗法：* * 3 3种方法配合使用种方法配合使用（四）人工鼻（温（四）人工鼻（温- -湿交换过滤器）湿交换过滤器） 数层吸水材料及亲水化合物制成，细孔网纱结数层吸水材料及亲水化合物制成，细孔网纱结构构 加湿原理：加湿原理：保留呼出气内的保留呼出气内的热量和水分，吸热量和水分，吸气时，重新带入气时，重新带入气道内气道内* * copd copd、分泌物多、长期机械通气的患者，、分泌物多、长期机械通气的患者，不宜使用人工鼻不宜使用人工鼻吸气吸气呼气呼气paw (cm h2o)time (sec)ti吸气峰压吸气峰压pipte气道高压报警气道高压报警手法通气困难手法通气困难?呼吸机故障呼吸机故障n

14、吸痰管伸入吸痰管伸入 25 cmy气管插管阻塞气管插管阻塞调整头部位置可否解除调整头部位置可否解除患者是否咬住气管插管患者是否咬住气管插管插入牙垫或肌松插入牙垫或肌松重新插管重新插管nnyn气道高压报警气道高压报警手法通气困难手法通气困难?呼吸机故障呼吸机故障n吸痰管伸入吸痰管伸入 25 cmy镇静肌松镇静肌松顺利进行通气顺利进行通气寻找呼吸窘迫的原因寻找呼吸窘迫的原因低血容量，低血容量，co2潴留潴留休克，休克，cns病变病变气气 胸胸肺不张肺不张实实 变变y呼吸肌费力呼吸肌费力体检及胸片体检及胸片yn手法通气手法通气通气阻力通气阻力呼吸机或管路漏气呼吸机或管路漏气气管插管套囊漏气气管插管套

15、囊漏气正常正常过低过低低压报警低压报警normalnormal pplat(normal compliance)increased pipincreased pta(increased airway resistance 充分吸引气管内口腔内分泌物和充分吸引气管内口腔内分泌物和气囊上滞留物气囊上滞留物;确保患者血氧大于确保患者血氧大于93%;气囊放气气囊放气;吸气潮气量吸气潮气量-呼气潮呼气潮气量气量=漏气量漏气量,连续记录连续记录6次漏气量次漏气量,取其取其3次计算平均值次计算平均值,110ml为漏气为漏气试验阳性提示上气道狭窄试验阳性提示上气道狭窄5 5、患者、患者坐位或半卧位坐位或半卧位

16、 吸气末时吸气末时用简易呼吸器给予正压通气，同用简易呼吸器给予正压通气，同时气囊放气。时气囊放气。 再次在患者再次在患者吸气末时吸气末时给予正压通气，同时给予正压通气，同时缓慢（缓慢（3-53-5秒）秒）拔出导管拔出导管减少喉痉挛，且减少喉痉挛，且最低限度干扰自主呼吸，并使拔管后即刻有足最低限度干扰自主呼吸，并使拔管后即刻有足够的肺容量进行咳嗽而够的肺容量进行咳嗽而不必做深吸气。不必做深吸气。 快速快速拔出导管会引起强烈刺激，使患者屏拔出导管会引起强烈刺激，使患者屏气和气和发生喉痉挛发生喉痉挛。6 6、拔管后鼓励患者深呼吸，发音（声带、拔管后鼓励患者深呼吸，发音（声带. .喉返神喉返神经损伤经

17、损伤),),咳嗽，咳痰，仔细观察有无喉痉挛、呼咳嗽，咳痰，仔细观察有无喉痉挛、呼吸道阻塞、呼吸困难等。吸道阻塞、呼吸困难等。7 7、插管困难的患者拔管时，气管插管内留一导引插管困难的患者拔管时，气管插管内留一导引 管，管，拔出气管导管后留于气道内，紧急再插管拔出气管导管后留于气道内，紧急再插管8 8、作好再插管的用物准备，包括呼吸机。、作好再插管的用物准备，包括呼吸机。9 9、患者禁食、患者禁食22小时。小时。1010、拔管时间应选择在、拔管时间应选择在上午上午 有足够的人力和时间观察患者呼吸，指导、有足够的人力和时间观察患者呼吸，指导、 辅助其咳嗽、呼吸和做再插管的准备。辅助其咳嗽、呼吸和做再插管的准备。11 11 、cheneycheney坚决反对在拔管的同时经导管进行坚决反对在拔管的同时经导管