糖尿病足周围血管疾病ppt课件

1、糖尿病足与周围血管病变糖尿病足与周围血管病变四川省卫干院附属医院四川省卫干院附属医院四川省糖尿病防治中心四川省糖尿病防治中心胡茂清胡茂清 副主任医师副主任医师 主主任任 糖尿病足是指与部分神经异常和下糖尿病足是指与部分神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染，溃肢远端外周血管病变相关的足部感染，溃疡和疡和/或深部组织破坏。糖尿病足的常见或深部组织破坏。糖尿病足的常见病变有溃疡和坏疽。溃疡有表浅溃疡和深病变有溃疡和坏疽。溃疡有表浅溃疡和深部溃疡。少见的糖尿病足病有部溃疡。少见的糖尿病足病有Charcot关关节病和神经性水肿。节病和神经性水肿。一、糖尿病足的流行病学资料一、糖尿病足的流行病学资

2、料 在西方国家，在西方国家，5%-10%的糖尿病患者有不的糖尿病患者有不同程度的足溃疡。同程度的足溃疡。1%的糖尿病患者截肢。糖尿的糖尿病患者截肢。糖尿病已是许多国家截肢的首位缘由。患糖尿病病已是许多国家截肢的首位缘由。患糖尿病5年以年以上，或血糖长期控制不佳，其足部容易出现感染、上，或血糖长期控制不佳，其足部容易出现感染、溃疡、坏疽等严重并发症，糖尿病足是糖尿病患溃疡、坏疽等严重并发症，糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致残的主要缘由。糖尿病足终身发病者下肢截肢致残的主要缘由。糖尿病足终身发病率高达率高达15%-20%。 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。

3、倍。 每年的非外伤性截肢患者中有每年的非外伤性截肢患者中有50%以上是糖尿以上是糖尿病患者。病患者。 在美国在美国,每年有每年有66000例患者由于糖尿病而截肢例患者由于糖尿病而截肢致残。在中国致残。在中国,那么数量会更多。那么数量会更多。 坏死和截肢坏死和截肢 糖尿病足溃疡治疗破费宏大，平均单个溃疡糖尿病足溃疡治疗破费宏大，平均单个溃疡的治疗费用在美国为的治疗费用在美国为4600美圆，在中国，治疗美圆，在中国，治疗费用在几千元到数万元不等。美国每年花在糖尿费用在几千元到数万元不等。美国每年花在糖尿病患者的费用占整个卫惹事业费的病患者的费用占整个卫惹事业费的5%-6%，其，其中中1/3用在糖尿

4、病足治疗上。美国的平均截肢费用在糖尿病足治疗上。美国的平均截肢费用为用为25000美圆，瑞典为美圆，瑞典为43000美圆。而早期美圆。而早期正确的预防和治疗，可以使正确的预防和治疗，可以使45%-85%的患者的患者免于截肢。糖尿病足保守治疗胜利，可大大减少免于截肢。糖尿病足保守治疗胜利，可大大减少医疗费用，瑞典的资料显示，可节省相当于医疗费用，瑞典的资料显示，可节省相当于80%的截肢费用。的截肢费用。二、糖尿病足分类和分级二、糖尿病足分类和分级 溃疡和坏疽的缘由有：神经病变，血溃疡和坏疽的缘由有：神经病变，血管病变和感染。管病变和感染。 按病因分神经性，缺血性和混合性。按病因分神经性，缺血性和

5、混合性。 按病情严重度分级按病情严重度分级糖尿病足采用糖尿病足采用Wagner分级法分为六级：分级法分为六级：0级：皮肤完好，仅表现为皮肤冷，麻木，颜色紫褐，即有发生糖尿病级：皮肤完好，仅表现为皮肤冷，麻木，颜色紫褐，即有发生糖尿病足溃疡的危险要素，但无溃疡。足溃疡的危险要素，但无溃疡。1级：皮肤部分表浅溃疡，有水疱，血疱等，但无感染。级：皮肤部分表浅溃疡，有水疱，血疱等，但无感染。2级：溃疡扩展到肌腱，骨，韧带或关节，为较深溃疡合并蜂窝组织炎。级：溃疡扩展到肌腱，骨，韧带或关节，为较深溃疡合并蜂窝组织炎。3级：深部脓肿或骨髓炎，但骨质破坏尚不明显。级：深部脓肿或骨髓炎，但骨质破坏尚不明显。4

6、级：级：1个或多个足趾或前足坏疽，已呵斥骨质缺损。个或多个足趾或前足坏疽，已呵斥骨质缺损。5级：全足坏疽，足的大部或全足感染导致严重湿性或干性坏死，肢端级：全足坏疽，足的大部或全足感染导致严重湿性或干性坏死，肢端已变黑，尸干。已变黑，尸干。三、糖尿病足的高危要素三、糖尿病足的高危要素 神经病变觉得，运动，自主，尤其是失去神经病变觉得，运动，自主，尤其是失去痛觉者；周围血管病变痛觉者；周围血管病变,以往有足溃疡史；足畸形，以往有足溃疡史；足畸形，如鹰爪足，如鹰爪足，Charcot足，有胼胝；失明或视力严足，有胼胝；失明或视力严重减退；合并肾脏病变，特别是有慢性肾功能衰重减退；合并肾脏病变，特别是

7、有慢性肾功能衰竭者；老年人，尤其是独立生活，不能察看自已竭者；老年人，尤其是独立生活，不能察看自已足者；糖尿病知识缺乏者；用特殊的尼龙丝检查足者；糖尿病知识缺乏者；用特殊的尼龙丝检查缺乏知觉者。缺乏知觉者。觉得测定：觉得测定： 尼龙丝觉得测定，尼龙丝觉得测定，音叉测震动觉，觉得阈音叉测震动觉，觉得阈值测定仪。值测定仪。四、糖尿病足病的构成四、糖尿病足病的构成一压力异常：压力异常，角化细胞的活性添加，部分构成胼胝，胼一压力异常：压力异常，角化细胞的活性添加，部分构成胼胝，胼胝构成又添加部分压力负荷，易发生溃疡。而神经病变易引起足部肌肉胝构成又添加部分压力负荷，易发生溃疡。而神经病变易引起足部肌肉

8、萎缩，压力失衡，出现压力异常。足的其他畸形，如足外翻，萎缩，压力失衡，出现压力异常。足的其他畸形，如足外翻，Charcot关节，糖尿病有关的关节运动受限等均可使足部压力异常。压力异常可关节，糖尿病有关的关节运动受限等均可使足部压力异常。压力异常可使糖尿病人出现严重的足病。糖尿病人随着病程延伸，血糖控制不理想，使糖尿病人出现严重的足病。糖尿病人随着病程延伸，血糖控制不理想，血脂紊乱和血压升高等，逐渐出现下肢血管病变，周围神经病变，足部血脂紊乱和血压升高等，逐渐出现下肢血管病变，周围神经病变，足部畸形继发各种损伤和感染，尤其是当压力异常，有胼胝构成，皮下出血，畸形继发各种损伤和感染，尤其是当压力异

9、常，有胼胝构成，皮下出血，皮肤溃疡，足深部感染伴发骨髓炎。皮肤溃疡，足深部感染伴发骨髓炎。发生足部溃疡常见部位：足跟，发生足部溃疡常见部位：足跟，趾骨头及足承重部位。当有拇外趾骨头及足承重部位。当有拇外翻，拇囊炎，棰状足趾、爪形趾，翻，拇囊炎，棰状足趾、爪形趾，鸡眼、胼胝和老茧，足跟痛，平鸡眼、胼胝和老茧，足跟痛，平足行走痛，足部异常受压、摩擦，足行走痛，足部异常受压、摩擦，最终溃疡构成。最终溃疡构成。拇囊炎拇囊炎双侧拇囊炎双侧拇囊炎爪型趾和棰状趾爪型趾和棰状趾穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧穿鞋挤压引起的各种鸡眼、胼胝和老茧 压力异常可用压力测定仪来检测，压力压力异常可用压力测定仪来检测，

10、压力异常可以预测足溃疡发生。有报告，合并神异常可以预测足溃疡发生。有报告，合并神经病变和足压力异常者在经病变和足压力异常者在2.5年随访期年随访期28%发生足溃疡，而压力正常者无发生足溃疡，而压力正常者无1例发生。截例发生。截肢术后对侧截肢与压力有关。肢术后对侧截肢与压力有关。糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变神经病变引起的溃疡神经病变引起的溃疡二糖尿病足的血管改动二糖尿病足的血管改动 Framingham发现，糖尿病患者中缺乏发现，糖尿病患者中缺乏动脉搏动的检出率较普通人群高动脉搏动的检出率较普通人群高50%以上。以上。而缺血往往和神经病变，轻度创伤或感染而缺血往往和神经病变，轻度创伤或感

11、染共同起作用。共同起作用。 糖尿病足的血管改动发生率非常高，糖尿病足的血管改动发生率非常高，北京五家医院随机选择在医院随访北京五家医院随机选择在医院随访1年以年以上病人，发病年龄上病人，发病年龄40岁，病程岁，病程5年的年的2型糖尿病患者型糖尿病患者393例，进展下肢多普勒例，进展下肢多普勒检查。检查。评分规范：评分规范：1、动脉内膜厚度：不厚、动脉内膜厚度：不厚1.2mm为为2分。分。2、硬化程度：正常为、硬化程度：正常为0分，轻度硬化内膜不厚，但回声强，分，轻度硬化内膜不厚，但回声强，无斑块为无斑块为1分分,中重度硬化轻度增厚伴有斑块或狭窄为中重度硬化轻度增厚伴有斑块或狭窄为2分。分。3、

12、斑块：正常未发现为、斑块：正常未发现为0分，单发分，单发1分，多发分，多发2分，弥漫分，弥漫为为3分。分。4、狭窄：正常为、狭窄：正常为0分，轻度狭窄狭窄分，轻度狭窄狭窄30%-50% 1分，中重度狭窄狭窄分，中重度狭窄狭窄50%-70% 2分，闭塞无血流分，闭塞无血流3分分 按病变性质分：正常；只需一种性质病变为轻度；按病变性质分：正常；只需一种性质病变为轻度；2种为种为中度；中度；3种为重度；种为重度；4种以上为极重度。种以上为极重度。 临床上发现下肢血管病变发生率及严重程度：临床上发现下肢血管病变发生率及严重程度： 下肢坏疽下肢坏疽8例例2%， 间歇性跛行间歇性跛行28例例7.1%, 双

13、侧均有股动脉杂音双侧均有股动脉杂音27例例6.87%。 足背动脉搏动消逝足背动脉搏动消逝27例例6.87%， 胫后动脉搏动消逝胫后动脉搏动消逝29例例7.45%。 超声检查：未检出下肢血管病变者超声检查：未检出下肢血管病变者36例例9.2%， 轻度病变轻度病变1种病变种病变42例例10.7%， 中度中度2种病变种病变145例例36.9%， 重度重度3种病变种病变122例例31.0%， 极重度极重度4种病变种病变48例例12.2%。 393例例2型糖尿病患者中，有下肢血管病变者占型糖尿病患者中，有下肢血管病变者占90.8%,其中重度以上者占其中重度以上者占43.3%。与国外文献报导一致。与国外文

14、献报导一致。 发现踝发现踝/肱动脉压比值肱动脉压比值ABI与空服血糖，糖化血红蛋与空服血糖，糖化血红蛋白，甘油三酯，纤维蛋白原，收缩压，舒张压成负相关，白，甘油三酯，纤维蛋白原，收缩压，舒张压成负相关，与高密度脂蛋白胆固醇成正相关。与高密度脂蛋白胆固醇成正相关。 血管造影对比研讨显示北京解放军血管造影对比研讨显示北京解放军306医院资料：糖医院资料：糖尿病组尿病组43例，非糖尿病组例，非糖尿病组39例。例。0分表示动脉管腔狭窄分表示动脉管腔狭窄50%，1分表示动脉管腔狭窄分表示动脉管腔狭窄50%-75%，2分表示动脉管腔狭窄分表示动脉管腔狭窄75%-1.0，0.6为下肢动脉有严重阻塞性病变。为

15、下肢动脉有严重阻塞性病变。三糖尿病足溃疡感染三糖尿病足溃疡感染 表浅感染为金黄色葡萄球菌和表浅感染为金黄色葡萄球菌和/或链球菌所或链球菌所致。深部感染为骨髓炎和深部脓肿，多为需氧的致。深部感染为骨髓炎和深部脓肿，多为需氧的革兰氏阳性菌，革兰氏阴性杆菌，大肠杆菌，变革兰氏阳性菌，革兰氏阴性杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，克雷白氏杆菌以及厌氧菌并存。形杆菌，克雷白氏杆菌以及厌氧菌并存。五、糖尿病足的治疗五、糖尿病足的治疗一控制高血糖，治疗水肿，利尿剂等。一控制高血糖，治疗水肿，利尿剂等。二神经性溃疡病变治疗：典型溃疡发生在足压力接受点，二神经性溃疡病变治疗：典型溃疡发生在足压力接受点，尤其足跟，跖骨头，

16、溃疡周围有胼胝。还可以有尤其足跟，跖骨头，溃疡周围有胼胝。还可以有Charcot关节病，足的皮温高等。适当治疗可使关节病，足的皮温高等。适当治疗可使90%神经性溃疡神经性溃疡愈合。处置的关键在于减轻原发病变呵斥的压力，用矫形愈合。处置的关键在于减轻原发病变呵斥的压力，用矫形鞋和矫形器等。减轻足压力可以改善部分血液循环，加速鞋和矫形器等。减轻足压力可以改善部分血液循环，加速急性糖尿病足溃疡愈合过程，减轻由于足底压力添加呵斥急性糖尿病足溃疡愈合过程，减轻由于足底压力添加呵斥疼痛，减少截肢率。疼痛，减少截肢率。 减轻压力方法：传统方法有卧床，不负重，用拐仗协减轻压力方法：传统方法有卧床，不负重，用拐

17、仗协助走路，轮椅等。积极措施：现代积极措施更注重患者的助走路，轮椅等。积极措施：现代积极措施更注重患者的生活质量，全接触石膏生活质量，全接触石膏TCC，可装配行走支具行走，可装配行走支具行走器，半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。器，半鞋、康复鞋或鞋垫、粘性泡垫等。 神经性足溃疡的处置是矫形，部分湿敷，利于肉芽构神经性足溃疡的处置是矫形，部分湿敷，利于肉芽构成。难愈合溃疡可用生物制剂或生长因子类物质。足溃疡成。难愈合溃疡可用生物制剂或生长因子类物质。足溃疡愈合后还可再发，应加强病人教育，教会患者维护好足，愈合后还可再发，应加强病人教育，教会患者维护好足，选择适宜本人足的鞋袜，定期看足医生等。选择适

18、宜本人足的鞋袜，定期看足医生等。三缺血的处置：三缺血的处置： 严重缺血，或非创伤性检查发现异常，应行血管造影，严重缺血，或非创伤性检查发现异常，应行血管造影，部份血管病变可以治疗。根据动脉阻塞的严重程度和范围，部份血管病变可以治疗。根据动脉阻塞的严重程度和范围，采用血管成形术，或远端、近端血管达桥术或介入治疗，采用血管成形术，或远端、近端血管达桥术或介入治疗，内科治疗等。内科治疗等。 内科治疗主要为保守治疗。用胰岛素控制好血糖，纠内科治疗主要为保守治疗。用胰岛素控制好血糖，纠正贫血，改善病人普通情况等。调脂，戒烟，抗血小板聚正贫血，改善病人普通情况等。调脂，戒烟，抗血小板聚集药西洛他唑培达和血

19、管扩张剂，前列腺素集药西洛他唑培达和血管扩张剂，前列腺素E1，前，前列地尔等，中药也有一定疗效。列地尔等，中药也有一定疗效。 改善周围血管供血，也能改善周围神经功能。改善周围血管供血，也能改善周围神经功能。四感染的处置：表浅感染可口服抗生素治疗，但国内多四感染的处置：表浅感染可口服抗生素治疗，但国内多采用静脉给抗生素治疗；深部溃疡脓肿感染多采用静脉给采用静脉给抗生素治疗；深部溃疡脓肿感染多采用静脉给2-3种广谱抗生素治疗，其中包括一种抗厌氧菌药物，抗种广谱抗生素治疗，其中包括一种抗厌氧菌药物，抗生素选择最好根据溃疡底部分泌物培育及药物敏感实验选生素选择最好根据溃疡底部分泌物培育及药物敏感实验选

20、择广谱抗生素，同时应留意溃疡脓肿的清创引流。择广谱抗生素，同时应留意溃疡脓肿的清创引流。六、糖尿病足的预防六、糖尿病足的预防一糖尿病足预防五大关键要点美国一糖尿病足预防五大关键要点美国ADA引荐的引荐的5P原那原那么么1、专科医护人员的定期随访和检查；、专科医护人员的定期随访和检查；2、具有维护功能的温馨鞋，需有特定足够的深度；、具有维护功能的温馨鞋，需有特定足够的深度；3、压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制造鞋垫；、压力缓解作用的鞋垫，甚至个性制造鞋垫；4、预防性的外科矫形手术；、预防性的外科矫形手术；5、患者和医务人员的预防知识教育。、患者和医务人员的预防知识教育。二糖尿病患者足部自我保健要点

21、二糖尿病患者足部自我保健要点足部日常检查，足部卫生保健，皮肤护理，足部日常检查，足部卫生保健，皮肤护理，趾甲护理，维护性的温馨鞋袜趾甲护理，维护性的温馨鞋袜三每天检查他的脚三每天检查他的脚每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。每日检查双脚，有助于及时发现潜在的问题。有良好的光线；假设眼睛不好，戴上眼镜；有良好的光线；假设眼睛不好，戴上眼镜；看不清楚的地方运用镜子或请人协助。看不清楚的地方运用镜子或请人协助。四足部日常检查内容四足部日常检查内容 各种损伤、擦伤、水疱；皮各种损伤、擦伤、水疱；皮肤枯燥肤枯燥 、郓裂；鸡眼和胼胝老、郓裂；鸡眼和胼胝老茧；皮肤温度、颜色；趾甲异茧；皮肤温度、颜色；趾

22、甲异常；肿胀、溃疡、感染；霉菌感常；肿胀、溃疡、感染；霉菌感染。染。皮肤皲裂皮肤皲裂霉菌感染霉菌感染霉菌感染灰指甲霉菌感染灰指甲水肿水肿趾间鸡眼趾间鸡眼感染感染伤口伤口中发中发现梳现梳子断子断齿齿穿不适宜的鞋摩擦引起的水疱趾甲异常皮肤颜色皮肤颜色五坚持并采用正确的方法洗脚五坚持并采用正确的方法洗脚 不要过分浸泡双脚；运用中性的肥皂；用手不要过分浸泡双脚；运用中性的肥皂；用手或温度计丈量水的温度；用淡色毛巾擦干脚趾间或温度计丈量水的温度；用淡色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液；坚持脚趾间干的水分，并检查有无出血和渗液；坚持脚趾间干爽，假设脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦爽，假设脚趾间

23、因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处置。拭处置。六选择正确的运动锻炼方法六选择正确的运动锻炼方法 运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以协助患者减轻运动作为一种糖尿病的治疗手段，可以协助患者减轻体重，坚持安康，同时降低血糖。体重，坚持安康，同时降低血糖。 适当的运动还可以促进足部血液循环，协助足部坚持适当的运动还可以促进足部血液循环，协助足部坚持安康的形状和功能。散步行走通常是糖尿病人运动方式的安康的形状和功能。散步行走通常是糖尿病人运动方式的一种选择。但是过度的行走会添加双脚的部分压力，因此一种选择。但是过度的行走会添加双脚的部分压力，因此应适当控制日常行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧应适当控制

24、日常行走活动，而选择塌车、游泳之类的有氧运动协助控制糖尿病。运动协助控制糖尿病。 七细心修剪趾甲七细心修剪趾甲 剪趾甲时应留意：确保能看得很清楚；直着剪趾甲时应留意：确保能看得很清楚；直着修剪，防止边上剪得过深；剪去锋利的部分；不修剪，防止边上剪得过深；剪去锋利的部分；不要让趾甲长得过长；不要到公共浴室修脚要让趾甲长得过长；不要到公共浴室修脚!出出现问题及时找医生。现问题及时找医生。八糖尿病人需牢记八糖尿病人需牢记不要自行运用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝不要自行运用鸡眼膏治疗鸡眼和胼胝不要在公共浴室修脚不要在公共浴室修脚不要吸烟不要吸烟不要离取暖器等热源太近不要离取暖器等热源太近不要在热沙或水泥地上赤

25、足行走不要在热沙或水泥地上赤足行走不要运用暖脚壶不要运用暖脚壶不要运用电热毯不要运用电热毯错误错误正确正确错误错误 危险危险九选择一双温馨的鞋维护他的双脚九选择一双温馨的鞋维护他的双脚 不适宜的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝不适宜的鞋通常是引起拇囊炎、鸡眼、胼胝老茧、锤状趾等足病的根源。不适宜的鞋袜老茧、锤状趾等足病的根源。不适宜的鞋袜能快速的引起损伤能快速的引起损伤,这些损伤的结果往往导致溃疡这些损伤的结果往往导致溃疡构成和截肢。糖尿病患者假设有足部血供缺乏、构成和截肢。糖尿病患者假设有足部血供缺乏、神经损伤或脚部畸形，他都需求倍加留意选择一神经损伤或脚部畸形，他都需求倍加留意选择一双温馨适

26、宜的鞋来维护他的双脚。双温馨适宜的鞋来维护他的双脚。穿鞋不当对脚功能和形状的损伤！穿鞋不当对脚功能和形状的损伤！拇外翻适宜糖尿病人的鞋适宜糖尿病人的鞋2.设计3.制造1.测试预防足病的个性化鞋垫预防足病的个性化鞋垫 研讨提示：大多数糖尿病足部溃疡的构成，研讨提示：大多数糖尿病足部溃疡的构成，与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复接受的与患者站立或行走过程中，溃疡部位反复接受的较高压力直接相关。较高压力直接相关。 不适宜的鞋、袜、垫引起反复压力刺激不适宜的鞋、袜、垫引起反复压力刺激影影响部分循环，引起皮肤损伤响部分循环，引起皮肤损伤表皮角化增生，压表皮角化增生，压力刺激恶化力刺激恶化部分缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、部分缺血加重，破损、鸡眼、溃疡、坏疽。坏疽。十买鞋及穿鞋时的本卷须知十买鞋及穿鞋时的本卷须知 应