医院感染管理行动计划检查标准(2013-2015年)DOC

1、精品医院感染管理行动计划检查标准（2013-2015 年）检杳项目检杳内容检查方法得分情况组织管理 （30 分）1按照医院感染管理办法要求，建立、健全三级医院感染管 理组织，并开展活动。（5分）查看医院感染管理三级组织建立 相关文件；查看组织会议纪要或活 动记录；2二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职 责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫 生部的标准。（5分）杳看人事部门相关文件，医院感染 管理部门是否独立；查看职责权限 文件；专职人员配备是否符合要求（200-250:1）。3制定医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执 行，有记录文件。（20分

2、）查看医院感染管理规章制度是否 健全；是否执行措施，标准工作流 程。教育与培训（10 分）4制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实 施。（5分）查教案、签到册、个人接受培训记 录和考核记录。5医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。（5分）查看记录是否达到规定医院感染监测 （60 分）6根据医院感染管理办法、医院感染监测规范医院制定有 切实可行的医院感染监测和报告制度， 监测指标应纳入医疗质量 管理指标体系。（10分）查看报告制度是否制定及是否达 到规定要求。7每年至少开展一次医院感染现患率调查，实查率9

3、6%，资料至少保存3年。（10分）查看2-3年现患率调查资料。8二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医 院必须开展重点部位感染目标性监测；落实重点部位医院感染预防控制措施。（20分）综合性监测资料是否完整。开展目 标性监测项目是否齐全； 监测资料 疋否真实、完整。抽查临床疋否落 实预防控制措施。9开展细菌耐药性监测， 重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA ）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌、 多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB ）、多重耐药或泛耐药的铜绿假单胞菌（ MDR/PDR-PA ）。三级以上医院能开查看检验科提供每季度病原菌监

4、 测资料，查看耐药菌监测报告； 抽 查医护人员 2名对耐药菌医院感 染预防控制措施掌握及落实。展真菌耐药的监测。落实耐药菌医院感染预防控制措施。（10分）10.制定医院感染暴发、疑似暴发的监测制度、控制措施。建立医 院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调杳，并有调杳资料、整改措施、评估及反馈。（10分）杳应急预案、报告程序、控制措施 相关资料；发生医院感染聚集、流 行，开展流行病学调杳记录，落实控制措施及信息反馈。医院的布局、 设施及工作流 程（10分）11.医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审 核、审查。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。（10分）杳看

5、医院新建、改建与扩建方案会 议记录是否有医院感染管理委员 会参与审核、审杳内容。隔离、消毒技 术（30分）12.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备 齐全。（10分）查看隔离制度；防护用品是否齐全 并符合要求；抽查医务人员3人隔 离技术掌握是否全面；是否有醒目 标识。13.建立各项消毒制度，并严格遵照执行，有相关记录。（10分）杳看消毒制度；杳看临床科室消毒 处理记录。14.医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。（10分）查看相关制度和预案，随机抽查医 务人员医疗活动过程职业暴露防 护措施落实情

6、况。手卫生情况 （50 分）15.建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。（10分）现场检查医院手卫生设施是否符 合要求。16.有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况检查记录。（10分）查看对医务人员手卫生监督、结果 反馈记录、持续改进措施。17重点科室医务人员手卫生正确率达 100%,全院医务人员洗手 正确率95%;医院全员手卫生依从性95%。（ 30分）随机抽查3-5名医务人员手卫生方 法不符合要求；查看手卫生依从性 和正确性监测记录。医院感染重点 部门的管理（600 分）二级以下医疗 机构根据工作 开展情况进行 检杳18.口腔

7、科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。（50分）现场查看个人防护、器械使用和用 后处置情况。19.手术室布局流程，功能用房符合要求。有预防手术部位感染的 控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程 中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。（50 分）现场查看布局流程；功能用房是否 符合要求；是否建立SSI控制措施， 并落实；是否开展医院感染监测， 杳看记录资料。20.重症监护室面积、布局流程，功能用房符合要求，有医院感染现场查看面积、布局流程、功能用暴发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标监测记录完整，医护人员掌握

8、医院感染相关知识控制措施并落实到位。现场抽查医护人员相关知识。（50分）房是否符合要求；是否开展目标监 测；是否有感染暴发处理流程、控 制措施及持续改进记录；抽查2名 医护人员掌握医院感染相关知识 控制措施掌握落实情况。21.新生儿病房面积、 布局流程合理，功能用房配置合理， 有咼危 患儿抢救区域（抢救设备和隔离间）；特殊感染或确诊传染病患儿单间隔离并有标识；新生儿用品一人一用一消毒。配奶室、沐 浴室有操作规程，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理符合要求， 消毒隔离制度健全并有记录。并开展了新生儿感染监测以及有感 控措施。（50分）现场查看面积、布局流程、功能用 房配置是否合理；有无咼危患儿抢 救

9、区及保护性措施；有无配奶室、 沐浴室操作规程；查看消毒隔离制 度，暖箱、冰箱、奶瓶、奶嘴消毒处理记录；是否开展新生儿感染 监测，监测资料是否齐全；有无感 控措施、并执行。22产房流程合理，功能用房设置符合要求， 消毒隔离措施到位有 记录、个人防护落实到位 。医疗废物处理符合要求。 （50分）现场查看流程、功能用房；隔离措 施、个人防护落实是否到位；医疗 废物处理是否符合要求。23 内镜室布局流程合理，从事内镜清洗消毒的工作人员有省/市 级以上相关部门颁发的岗位培训证；有相关部门对内镜使用及清洗消毒质量监督检查记录；工作人员防护用品使用规范；消毒剂的使用量及监测记录完善。（50分）现场查看流程；

10、人员有无岗位培训 证；有无内镜清洗消毒质量监测检 查记录；个人防护是否到位；内镜 检查与消毒记录；消毒剂的使用量 与内镜检查数量是否吻合。24血液透析室建筑布局流程符合感染控制要求，传染病患者透 析有独立区域、分机进行。复用透析器的处置符合规范要求。医 疗废物处理符合要求。（50分）现场查看布局流程；有无传染病患 者透析独立区域并分机进行；复用 透析器处置是否符合规范要求；医 疗废物处理是否符合要求。25.导管室、输血科、病理科等科室布局流程符合要求， 有感染控 制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。 （150分）现场查看导管室、输血科、病理科

11、 等科室布局流程；抽查2名工作人 员对感染控制措施的掌握情况；消 毒隔离措施是否落实。26.消毒供应中心的建设及布局流程、基础设施设备的配置以及清 洗包装灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求；CSSD实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实行统一 回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不得自行清洗、 打包。操作流程符合要求：建立有回收、分类、清洗、消毒、干燥、检 查、包装、灭菌、储存、发放等十个操作流程的质量控制体系并 有记录。腔镜清洗建筑布局符合要求，清洗、消毒、干燥、检查、包装、 火菌、储存、等环节操作流程符合要求、有记录。（100分）现场查看建筑布局流程、基础设 施、基本设备配

12、置；现场查看手术室、口腔科的医疗器 械实施自行处理是否达到卫生部“两规一标”的要求； 现场实时查看，十个环节的过程控 制;随机抽查火菌后的骨科、产科、 普外科复用医疗器械的包装质量、 包装材料破损、污垢、器械管腔、 轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、 水渍、器械表面斑驳情况。 腔镜清洗建巩布局是否付口要求， 随机抽查腔镜管腔清洗情况。一次性无菌医 疗用品、消毒 药械管理（30 分）27有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与措施。（10分）查看相关制度和措施。28.消毒药械、一次性医疗器具有国家资质审核。（10分）在感染管理科查看消毒器械的国 家资质审核记录。29存放及用后处理符合相关法律法规要求

13、。（10分）临床科室现场查看。医疗废物及污 水管理 （80 分）30建立医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。（20分）查阅资料、制度和操作流程；有无 应急预案。31.污物、污水处理专职人员必须通过医院感染控制相关专业知识 培训，有记录。（10分）查看专职人员阅培训记录。32有合格污水处理装置， 处理后的污水有定期检测结果，符合排放标准（每月医院进行随机抽检，每半年接受环保部门、疾病控 制中心的抽检，有记录）。（20分）有无装置合格证书、排放监测记 录，检查记录。33.医疗废物有规范的暂存点、实行分类收集、存放，标识清楚， 包装运输符合规范 （院内运送的时间和路径合理，全过程应单向处理）。（10分）现场查看，是否符合规定。34医疗废物处理专职人员防护措施