血液肿瘤培训1系统基础40m

1、血液系统基础及治疗概述血液肿瘤组内容提要n 人体正常血液系统n 血液系统疾病n 国内外血液病指南与会议血液的组成血液（全血）血细胞（有形成分）红细胞白细胞血小板血浆水9192%溶质89%血浆蛋白无机盐非蛋白含氮化合物不含氮有机物白蛋白球蛋白纤维蛋白原 成熟RBC无核，双凹圆盘（碟）状红细胞 男性: 5.01012/L(4.05.51012/L)女性: 4.21012/L(3.55.01012/L) 血红蛋白（Hb） 男性：120160g/L 女性：110150g/L红细胞的数量红细胞的数量 RBC寿命120天左右 血小板正常值：(100300)109/L血小板减少：100 109/L 血小板减

2、少：l 20109/L，自发性出血，出现皮肤、黏膜出血l 血小板输注血小板功能平均寿命7 14天白细胞数量和分类数量：4.010.0109/L按造血生成分类： 髓系 白细胞 淋巴系 淋巴细胞2040%中性粒细胞5070%单核细胞38%嗜酸性粒细胞0.55%嗜碱性粒细胞01%白细胞寿命7-14天白细胞的功能白细胞.淋巴细胞淋巴器官：中枢淋巴器官、外周淋巴器官分类：T细胞：细胞免疫功能B细胞：体液免疫功能NK细胞：杀伤炎症与肿瘤细胞 多能干细胞T淋巴系祖细胞原淋巴细胞幼淋巴细胞淋巴系干细胞T淋巴细胞B淋巴系祖细胞原淋巴细胞幼淋巴细胞B淋巴细胞造血系统组成 造血系统通过造血器官、造血干细胞、造血调控

3、因子等组成的复杂网络来维持血液细胞的动态平衡 主要包括骨髓、胸腺、淋巴结、 肝脏和脾等 其造血过程分为胚胎期造血和出生后造血人体的造血阶段造血的发生造血干细胞阶段造血组细胞阶段原始及幼稚细胞阶段成熟细胞红细胞粒细胞血小板嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞T淋巴细胞B淋巴细胞造血的发生造血调控 细胞因子集落刺激因子类( colony-stimulating factors, CSFs ) EPO、 G-CSF、 GM-CSF、 TPO白细胞介素（interleukin, IL)其他细胞因子 干细胞因子（stem cell factor, SCF） FLT-3配基造血干细胞移植从供者体内取出一定的HSC作为

4、移植物，用预处理方案清除受者有病的造血和免疫系统，然后将供者的HSC移植到受者体内，重建受者的造血和免疫系统的一种方法u1400-1500ml造血干细胞移植 恶性疾病 非恶性疾病 恶性血液病 造血系统疾病 急性髓细胞性白血病 重型再生障碍性贫血 急性淋巴细胞白血病 重型海洋性贫血 慢性粒细胞性白血病 骨髓纤维化 毛细胞性白血病 恶性组织细胞病 遗传性疾病 骨髓增生异常综合症 先天性免疫缺陷病 多发性骨髓瘤 先天性造血异常症 非霍奇金淋巴瘤 先天性骨骼异常症 霍奇金淋巴瘤 粘多糖储蓄症 粘蛋白脂质代谢病 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮 多发性硬化症 放射病 AIDS病内容提要n 人体正常血液系统

5、n 血液系统疾病n 国内外血液病指南与会议血液系统疾病种类血液科红细胞疾病巨幼贫缺铁贫溶血性贫血再生障碍性贫血白细胞疾病中性粒细胞减少症中性粒细胞增多症传染性单个核细胞增多症血栓与止血类过敏性紫癜血友病血液系统肿瘤白血病急性髓系白血病慢性髓系白血病急性淋巴系白血病慢性淋巴系白血病淋巴瘤骨髓瘤骨髓增生异常综合征血液系统疾病症状、体征贫血表现：全身无力、皮肤粘膜苍白、心悸、气急、头晕等出血表现：皮肤出血点、鼻血、头痛、视物模糊、肠道出血、DIC等发热与感染恶性血液病浸润血液系统疾病检查手段血常规及血小板计数，为最基本的化验检查网积红细胞计数：骨髓增生情况出血时间、凝血时间、凝血酶原时间等血液系统疾

6、病检查手段骨髓穿刺各种血液病的诊断、鉴别诊断及治疗随访;不明原因的红细胞、白细胞、血小板数量增多或减少及形态学异常 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全髂后上棘、胸骨柄、腰椎棘突血液系统疾病诊断现病史、继往史、过去史症状/体征辅助检查确诊/排除性诊断血液系统疾病治疗血液科住院患者比例：急性髓系白血病AML 20%左右骨髓增生异常综合征MDS 10%左右慢性髓细胞白血病CML 5%左右多发性骨髓瘤 30%淋巴瘤 30%其它 20%血液系统疾病治疗支持治疗：贫血：输红细胞/输全血；EPO白细胞减少：维生素B6、维生素B4、利血生等粒细胞集落刺激因子

7、（G-CSF）血小板减少：输血小板/输全血；TPO；白介素11（IL-11）抗感染：“三抗”抗细菌：泰能/天册/美平抗真菌：伏立康唑抗病毒：阿昔洛韦血液系统疾病治疗：化学治疗化学治疗烷化剂氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、美法仑、白消安、卡莫司汀抗代谢6-巯基嘌呤6-MP、甲氨喋呤MTX、阿糖胞苷Ara-C、羟基脲、吉西他滨、氟达拉滨、奈拉滨、地西他滨抗微管长春新碱VCR、多西他赛、紫杉醇拓扑异构酶抑制剂柔红霉素DNR、伊立替康CTP-11、阿霉素Adr、阿柔比星激素类泼尼松、地塞米松国内长春新碱、高三尖杉酯其他沙利度胺、博来霉素、顺铂、卡铂、三氧化二砷、全反式维A酸血液系统疾病治疗：化学治疗化学治

8、疗方案骨髓增生异常综合征/急性髓系白血病：DA、IA、HA、HAG、CAG、HAA、FLAG急性早幼粒细胞白血病：全反式维甲酸（ATRA）+砷剂+蒽环类慢性髓细胞白血病：干扰素、羟基脲、DA、VDCLP方案(V：长春新碱,D：柔红霉素,C：环磷酰胺,L：左旋门冬酰胺酶,P：泼尼松）等方案多发性骨髓瘤：以杨森万珂（硼替佐米）为基础的化疗淋巴瘤：弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：美罗华（利妥昔单抗）+CHOP方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）滤泡性淋巴瘤：美罗华（利妥昔单抗）+CVP方案(环磷酰胺+长春新碱+泼尼松)血液系统疾病治疗：表观遗传学修饰治疗概念： 基因的DNA序列不发生改变的情

9、况下，基因的表达水平与功能发生改变，并产生可遗传的表型。 特征: (1)可遗传；(2) 可逆性；(3) DNA序列本身不变表观遗传学的现象：DNA甲基化：1983年首次发现，最早发现的表观遗传学现象，是表观遗传学重要内容组蛋白修饰：丙戊酸（抗癫痫药物）RNA干扰：基因组印记、母体效应、休眠转座子激活等等 血液系统疾病治疗：靶向治疗定义：在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡，并且不波及肿瘤周围的正常组织细胞血液系统疾病治疗：免疫治疗定义

10、：调节人体自身免疫系统来抵抗癌症的治疗方法免疫调节：来那度胺、沙利度胺、干扰素免疫抑制治疗：ATG（抗胸腺细胞球蛋白）、CsA（环胞素）血液系统疾病治疗：造血干细胞移植从供者体内取出一定的HSC作为移植物，用预处理方案清除受者有病的造血和免疫系统，然后将供者的HSC移植到受者体内，重建受者的造血和免疫系统的一种方法血液疾病.红系.再生障碍性贫血再生障碍性贫血（简称再障）是一种多能干细胞疾病，其特征为造血细胞缺乏，骨髓造血组织被脂肪组织替换，外周血液中全血细胞减少，临床上常出现较重的贫血，感染和出血原发性、接触有毒物质、免疫异常等骨髓造血干细胞减少或异常骨髓造血功能衰竭全血细胞减少贫血、出血、感

11、染血液疾病.红系.骨髓增生异常综合征起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病特点是髓系细胞分化及发育异常表现为病态造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系白血病（AML）转化血液疾病.白血病定义：是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称血癌。瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。白血病细胞大量增生累积，浸润正常组织和器官，而正常造血受抑制病因和发病机制：病毒、化学因素、电离辐射、遗传因素等 淋系髓 系AMLALLCLLCML血液疾病.白血病.急性白血病L1 L2 L3 M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7ALLAML急性白血病是BM中异常的原始细胞或早幼阶段细胞

12、大量增殖并浸润各组织器官，致正常造血功能抑制主要表现为贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等血液疾病.白血病.急性白血病正常造血受抑表现：贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发表现，进行性加重发热：半数以发热为早期表现出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、黏膜、月经出血最常见，M3型易致DIC引起广泛严重出血白血病细胞增殖、浸润的表现：肝脾淋巴结肿大骨关节疼痛口腔与皮肤CNS白血病血液疾病.白血病.急性白血病实验室检查血象：大多数白细胞升高，晚期更显著；少数可正常或减少，可达1千以下，为非白血性，前者外周血中可找到原始幼稚细胞可有不同程度的正常细胞正色素性贫血，可有幼红大多血小板减少，晚期极度减少

13、骨髓像：增生极度活跃，主要为白血病细胞，细胞形态有异常原始细胞占骨髓有核细胞 20%可确诊血液疾病.白血病.急性白血病治疗一般治疗：高白血病细胞紧急处理； 防治感染；纠正贫血；控制出血，M3患者需防治DIC；防止高尿酸血症；维持水电解质平衡；对症处理抗白血病治疗：杀灭大量白血病细胞、解除受 浸组织症状、恢复造血功能、提高完全缓率、延长生存期、争取治愈治疗策略：诱导缓解：以迅速达到CR缓解后治疗：巩固强化、维持治疗免疫生物治疗干细胞移植血液疾病.白血病.急性白血病ALL的治疗诱导缓解：VP、VDP、VDLP、 VDCLP方案(V：长春新碱,D：柔红霉素,C：环磷酰胺,L：左旋门冬酰胺酶,P：泼尼

14、松） ：成人CR可提高至72-78% 鞘注防治CNSL缓解后治疗：巩固早期强化治疗：68疗程，可用 原诱导方案、EA(足叶乙甙和阿糖胞苷)等方案、中或大剂量MTX、中或大剂量阿糖胞苷交替维持治疗：35年，多种方案交替使用血液疾病.白血病.急性白血病ALL的治疗诱导缓解：VP、VDP、VDLP、 VDCLP方案(V：长春新碱,D：柔红霉素,C：环磷酰胺,L：左旋门冬酰胺酶,P：泼尼松） ：成人CR可提高至72-78% 鞘注防治CNSL缓解后治疗：巩固早期强化治疗：68疗程，可用 原诱导方案、EA(足叶乙甙和阿糖胞苷)等方案、中或大剂量MTX、中或大剂量阿糖胞苷交替维持治疗：35年，多种方案交替使

15、用血液疾病.白血病.急性白血病Ph+ ALL的治疗虽然标准诱导缓解化疗方案也可以取得完全缓解（CR），但由于疾病的早期耐药，获得的缓解期，生存期短。中位生存时间为816个月，无病生存率（DFS）不超过10%越来越多的证据表明，伊马替尼在作为Ph+ALL标准治疗的一部分能够提高完全缓解率和缓解质量，有些研究显示可以延长患者生存时间血液疾病.白血病.慢性髓系白血病慢性髓细胞白血病（CML），又称慢粒，是一种发生在多功能造血干细胞上的恶性髓系增生性疾病。绝大多数患者以慢性期起病，常无症状，或因偶然体检发现白细胞增高或左上腹包块而查出本病。常见症状包括乏力、食欲不振、腹部胀满、盗汗和体重降低。淋巴瘤定

16、义一组起源于淋巴结或其他淋巴组织的淋巴细胞或/和组织细胞恶性肿瘤分类 霍奇金病 非霍奇金淋巴瘤： Burkitt淋巴瘤 Sezary综合征 蕈样霉菌病治疗扩大淋巴结照射法联合化疗+局部照射MOPP（氮芥.长春新碱 .甲基苄肼.泼尼松)COPP (环磷酰胺.长春新碱 .甲基苄肼.泼尼松)ABVD (阿霉素.博莱霉素.长春花碱.甲氮咪胺)多发性骨髓瘤定义一种以异常浆细胞在骨髓异常增生并引起骨髓造血功能衰竭、产生异常增多的单克隆免疫球蛋白，并导致多发性骨骼破坏等一系列病理改变为特征的浆细胞疾病临床表现骨骼损害；骨髓功能损害；肾脏损害等治疗以杨森万珂（硼替佐米）为基础的化疗内容提要n 人体正常血液系统n 血液系统疾病n 国内外血液病指南与会议NCCN指南美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）NCCN每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南，得到了全球临床医师的认可和遵循。NCCN作为美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，其宗旨是为在全球范围内提高肿瘤服务水平，造福肿瘤患者NCCN指南每年更新1-4次，涵盖了血液/肿瘤各癌种，免费提供给全世界医生NCCN指南中国版与中文版 NCCN中文版：EMD公司组织专家或某医院自发将NCCN指南翻译为中文 NCCN中