动力髋螺钉、关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价

1、动力髋螺钉、关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效评价    God defend me from my friends; form my enemy I can defend myself.  【关键词】  粗隆间骨折；关节置换；动力髋螺钉老年股骨粗隆间骨折属于骨质疏松骨折，目前多主张手术治疗。现对高龄股骨粗隆间骨折85例进行回顾性分析。1  资料与方法God defend me from my friends; form my enemy I can defend myself.  1.1&#

2、160; 临床资料 First try, and then trust.  2002年2月至2007年2月我院共收治粗隆间骨折患者85例，男43例，女42例。动力髋螺钉（DHS）组50例，平均年龄76.9岁()。关节置换组30例，男43例，女42例，平均年龄83.2岁；其中股骨头置换17例，全髋置换13例。1.2  方法Silence in times of suffering is the best.  1.2.1  关节置换 采取全身麻醉，健侧卧位，取臀后外侧切口，从臀大肌纤维方向钝性分开，切开大转子

3、滑囊，内旋髋关节，于外旋肌联合腱根部切断联合腱，不切断臀中肌，部分切断股方肌，保护坐骨神经。髋关节置换：切除关节囊，清除关节周围增生骨赘、关节盂唇。股骨颈基底较完整者,可在股骨颈小粗隆上1.0 cm截骨,复位大粗隆，钢丝或10号丝线固定；小粗隆以下骨折，复位后钢丝配合Cable带固定。股骨矩完全碎裂，无法完整修复，可以取股骨头修剪成完整的骨块填充股骨矩，或者骨水泥填充。Cable带固定后，髓腔注入骨水泥，选择长假体柄、颈、头，做大外翻角，15°20°前倾角将柄插入，加压固定，骨水泥同时起到黏附碎骨块的作用。常规处理髋臼，外展45°、前倾15°安

4、放合适的髋臼假体，骨水泥固定(医药学/临床医学论文 )。取屈髋关节90°、内旋15°、伸直位外旋90°无脱位。股骨头置换和髋关节置换的区别是保留关节囊和关节盂唇，不安装髋臼假体。1.2.2  DHS 采取全身麻醉，取股外侧上段切口，显露骨折处及股骨颈基底部，尽量做到内侧皮质的解剖复位，以保持股骨矩的连续性结构。在C 形臂透视下，旋转大粗隆顶点下23 cm处为进针点，用135°角度定位器打入导钉,要求是正位经股骨颈长轴，侧位经股骨颈长轴的正中，深度控制为刚入髋臼缘。测量导针打入长度，此长度减去超出股骨头骨质

5、的长度后再减去10 mm，即为置入螺钉的长度。扩孔器扩孔完毕后，攻丝，拧入DHS 螺钉,钉尖距股骨头关节面约1 cm，尾部拧入加压螺钉。为了固定牢固，有时在髋螺钉上方另加1枚平行的松质骨空心螺钉固定。调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合，再用DHS钢板将螺钉固定在股骨干上。1.3  手术后处理 DHS组术后患肢置于外展中立位,禁止旋转内收状态下屈曲,术后1 w内在床上行等长收缩锻炼，1 w后患肢关节活动。2 w后离床开始不负重活动，待3个月后X线片示骨折初步愈合，开始由部分负重逐渐过渡到完全负重。关节置换

6、组术后患肢亦置于外展中立位,禁止旋转内收状态下屈曲，3 d下地站立不活动，2 w下地正常活动。2  结  果    平均随访2年2个月，采用Harris评分系统进行评分。DHS组随访中Harris评分优(90分) 32例,良(8089分)10例；2例术后3个月内发生肺内感染死亡，1例死于肺血栓栓塞，3例关节功能差，内固定物松动，再次行关节置换手术，差的患者均为型骨折。关节置换组随访中Harris评分优(90分) 29例,1例术后3个月内死于已经患有的基础疾病。The empe

7、ror treats talent as tools, using their strongpoint to his advantage.  3  讨  论    由于股骨粗隆间骨折多见于高龄老年人，患者的特点决定了不宜长时间卧床休息，国外有人统计：髋部骨折非手术治疗1年内死亡率高达60%1。因此在无绝对手术禁忌证的情况下应该采取手术治疗2 。关于术式的选择，由于两种手术技术都比较成熟，所以关键在于适应证的选择上。笔者认为对于型以上的粗隆间骨折只要Posion评分允许手术治疗，尽量采用人工关节置

8、换，对于Evans型的二者均可以采用，但是DHS有增加术后并发症的危险，术后的康复锻炼尤为重要。 论文教育信息网  3.1  DHS   DHS由波兰人Ernstpoh于1955年发明并应用于临床，结合了静力性和动力性加压原理，股骨处为静力加压，头钉为滑动加压。这种动静结合的固定方式，符合生物力学内固定原理及骨折愈合的wolf定律，故可以促进骨折的早期愈合。对于年轻人的稳定型骨折(Evans型)，可以达到良好的固定效果及较少的并发症。但对于Evans、IV型不稳定性骨折，及老年性骨质疏松严重骨折由于大转子后内侧、小转子和股骨矩骨质的完

9、整性破坏后其固定强度随之降低，DHS效果较差。由于DHS设计上的特点导致了其存在的缺陷：DHS属于偏心钉板结构，当股骨上端内侧皮质完整性破坏后，负荷几乎完全由钢板去承受，特别是头颈交界处由于承受的应力太过集中而发生断裂。再者由于患者多为高龄骨质疏松骨折，由于螺钉与骨质的切割作用，导致髋关节内翻、旋转畸形，内固定物松动，头内螺钉穿出股骨头等并发症。DHS术中剥离范围大，出血多，损伤不比关节置换小。国内亦有学者认为：对于粉碎性股骨粗隆间骨折，通过相应的处理，复位时先将复杂骨折变为简单骨折，将骨折断端以及大的碎骨块先行复位，然后以DHS 钉板固定，最后拧入尾钉静力加压并留置，防止取出尾钉后

10、滑动加压导致骨折块的移位和髋内翻畸形。固定完毕后，再将小骨块尽可能复位，同时取髂骨片植于骨折周围，确保骨折良好愈合3。这种做法笔者以前亦尝试过，但是疗效尚未得到满意的评价。Money is the root of all evil.  3.2  关节置换 治疗股骨粗隆间骨折的方法很多，比如股骨近端髓内系统、角钢板、DHS等。这些传统的固定方法，对于健康年轻病人效果不错，但是对于高龄老年人应用有一定的局限性。主要因为卧床时间长以及关节制动而引起诸多并发症，骨质疏松导致内固定常不能获得满意的疗效4。特别对于Evans型以上累及股骨矩或者内侧皮质缺损的骨质疏松

11、骨折，易出现股骨头穿孔、头切割、患肢短缩、髋内翻畸形、骨折不愈合等，因需要长期卧床，故很容易被并发症夺取生命5。目前与传统治疗方法比较，关节置换已经成为新的治疗方式。梁雨田等6报道采用人工股骨头置换术治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折,操作简单、创伤小、住院时间短、并发症低、死亡率低、可明显改善患者的生活质量。黄河等7采用回顾性总结的方法，收集63例高龄老人股骨粗隆间骨折，随机分别采用人工股骨头置换术及动力髋螺钉的治疗方法,得出了对于高龄不稳定的粗隆骨折患者，手术固然是希望能获得与术前相同的功能活动，但其首要目的还是能提供给病人更多早期活动的条件，因此人工股骨头置换术是股骨粗隆间骨折内固定术较

12、为合理的替代术式，这与笔者的研究结果相一致。    骨质疏松骨折由于高龄患者居多，手术风险较大，决定了治疗上的特殊性以要尽量完善手术进程。对于手术时间的选择，有报道骨折后手术时间越早，术后恢复的越快，并发症及死亡率可以下降。故主张2448 h内手术治疗为佳。由于手术技术的成熟，特别是关节置换器械的进步，以往认为难度较大创伤较大的关节手术目前已经变得很常规，手术及麻醉时间的缩短可以减少感染、出血、减少肺内痰液淤积，减少应激反应。为了做到骨水泥的固定效果，尽量选择长柄的假体，手术后早期下地锻炼，一般术后3 d下床扶床站立，2 w

13、扶拐行走。股骨头置换和全髋置换的选择原则上对与80岁以下，无绝对手术禁忌证的患者采取全髋置换，减少术后疼痛；对于80岁以上，或者80岁以下，因机体条件一般对手术耐受程度差的，为了缩短手术时间及创伤，给予股骨头置换。The peacock has fair feathers, but foul.  【参考文献】  1 Flores LA，Harrington IJ，Heller M.The stability of intertrochanteric fractures tre

14、ated with a sliding screwplateJ.J Bone Joint Surg(Br)，1990；72(1)：3740.2 宋世锋，姚伦龙，张熙民，等.高龄患者髋部骨折的治疗(附49例分析)J.中国矫形外科杂志，2002；9(9)：6335.3 赵飞翔.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折J.山东医药，2006；46(21)：73.4 陈德喜，万修阳，郎继孝，等.高龄股骨粗隆间不稳定性骨折不同手术方法比较J.中国矫形外科杂志，2006；14（6）：4313.5 Qiu GX.Osteoporosis fracture: a health killer who is ignoredJ.Natl Med J China，2005；85: 7301.6 梁雨田,唐佩福,郭义