外源性过敏性肺泡炎

1、外源性过敏性肺泡炎内容提要1， 外源性过敏性肺泡炎（EAA）又称过敏性肺炎。2， EAA是由各种吸入的有机粉尘或无机化学物质引起的有免疫介导的肺部疾病。3， EAA按吸入抗原的强度及次数不同，临床表现可分为急性型、亚急性型、慢性型。其主要临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难、低氧血症和全身肌肉关节酸痛。4， 不同病因的EAA具有非干酪性肉芽肿性间质性肺炎相似的病理改变。5， EAA最有效的治疗手段是避免抗原接触，严重者需应用糖皮质激素。表1EAA常见的抗原及来源外源性过敏性肺泡炎（EAA）又称过敏性肺炎，是因对各种吸入的有机粉尘或无机化学物质引起的有细胞介导的免疫反应。临床表现发热、咳嗽、呼吸困难、

2、低氧血症和全身肌肉关节酸痛。根据引起EAA的许多抗原来源于不同职业,因此将各个临床症候群以相关职业命名如农民肺、蔗尘肺、洗涤剂工人肺等(见表1)。EAA十分常见，近年还有增加趋势如农民肺发病率为6.4%8.3%。抗原抗原来源疾病嗜热性放线菌发霉干草、谷物、饲料、甘蔗农民肺、蘑菇工人肺、蔗尘肺等其他细菌污染的水、洗涤剂、木碎末和蘑菇肥料湿化器和空调器肺、洗涤剂工人肺、蘑菇工人肺等真菌发霉的软木、烟草、大麦、乳酪和枫树皮软木尘肺、烟草工人肺、麦芽工人肺、乳酪工人肺、剥离枫树皮工人肺等动物蛋白禽类、动物排泄物、动物皮毛、牛、猪垂体粉末禽类饲养者肺、皮毛工人肺、垂体粉工人肺等化学物质异氰酸盐化学工人肺

3、【病因与发病机制】多数与职业性吸入微生物、动物蛋白质和小分子化学物质等抗原有关，少数来自于家庭环境。发病机制较复杂，急性发病患者血和肺中有特异性IgG沉淀抗体，能与补体结合,因此补体介导的III型变态反应在EAA发病中起重要作用，当致敏个体反复接触抗原后，在肺间质形成的抗原抗体复合物不仅激活肺泡巨噬细胞释放IL-1、TNF-，还激活补体引起急性淋巴细胞肺泡炎和肺泡损伤。而EAA组织学上有肉芽肿形成，BALF中淋巴细胞增高，淋巴细胞在体外遇到相应抗原能产生巨噬细胞移动抑制因子，提示T淋巴细胞介导的IV型变态反应也参与发病。此外，抗原直接刺激激活肺泡巨噬细胞而引起的蛋白水解酶、补体释放也促使肺肉芽

4、肿形成。【病理】不同病因的EAA具有非干酪性肉芽肿性间质性肺炎相似的病理改变,由上皮细胞、巨噬细胞和程度不等的纤维化所组成，肺泡间隔肿胀，由多量的淋巴细胞和浆细胞浸润，部分可伴有闭塞性细支气管炎、机化性肺炎，慢性期呈弥漫性间质纤维化，严重者呈蜂窝肺。【临床表现】 按吸入抗原的强度及次数不同，而临床表现不同可分为：症状l 发热l 寒战l 干咳l 呼吸困难l 乏力l 肌肉关节酸痛体征l 捻发音或爆裂音l 紫绀1 急性型 短期内吸入大量抗原所致，吸入68小时后，出现干咳、寒战、发热、呼吸困难和全身不适。查体有呼吸急促，两肺可闻及细捻发音,重症可有紫绀。脱离抗原后1272小时，症状开始缓解，但有的可持

5、续1周以上(表2)。 表2EAA的主要症状和体征2 亚急性型 临床症状常较隐匿，在吸入抗原后数天或数周，逐渐出现咳嗽、呼吸困难，甚至出现紫绀,两肺可闻及爆裂音。部分病人是由急性EAA发展而来，症状持续存在，多由于未脱离吸入性抗原所致。3 慢性型 因反复小量或长期持续吸入抗原所致。发病隐匿，可表现为咳嗽，进行性呼吸困难，消瘦，乏力，厌食，类似肺纤维化表现,一般无发热。症状可持续数月至数年。查体两肺可闻及弥漫性爆裂音，杵状指（趾）少见，可发生肺心病或呼吸衰竭。【实验室及其他检查】 表3 EAA的主要辅助检查1. 血液检查 急性型患者外周血白细胞和中性粒细胞暂时性增多,但嗜酸细胞计数正常。血沉轻度加

6、快,C-反应蛋白、类风湿因子阳性,血清免疫球蛋白IgG、A、M增高,但IgE正常。2. 胸部影像学检查 早期可正常或血液检查l 白细胞增多l 中性粒细胞增多l 血沉增快l 嗜酸粒细胞正常l 血IgE正常仅有轻度改变,在急性型:两中下肺野可出现片状或弥漫性肺泡浸润和间质浸润阴影,如脱离抗原接触,可在4-6周后逐渐消散。慢性型:两肺可见磨玻璃样改变或网状结节阴影,肺容积可减少,其异常程度与临床表现严重程度不相称。晚期可伴多发囊状透胸部X线及HRCT检查l 斑片状阴影l 微小结节阴影l 磨玻璃样改变l 肺容积减少l 蜂窝肺光影,肺呈蜂窝状。3.肺功能检查 急性型呈限制性通气功能障碍,肺顺应性下降,一

7、般可在4-6周后恢复正常。而在亚急性型及慢性型,常同时存在限制性通气功能和阻塞性通气功能障碍,肺功能检查l TLCl FVCl DLCOl PaO2即混合性通气功能障碍。有的患者气道呈高反应性,也可出现动脉血低氧血症。血清特异性抗体检查l IgG沉淀抗体阳性4.特异性抗体检查 特异性抗原沉淀抗体在约60%-70%的EAA患者阳性,但在部分接触抗原而无症状的人群中也可阳性,因此沉淀抗体检查特异性差,特异性抗体阳性仅说明有该抗原接触史,阴性阴结果也不能排除EAA诊断。纤维支气管镜检查l 经纤支镜肺活检(TBLB)l 间质淋巴细胞炎症改变l 肉芽肿l 细支气管炎5. 纤维支气管镜检查 可进行TBLB

8、和BALF检查,TBLB特别在胸部CT引导下进行多能获得EAA的病理组织学改变,而BALF检查不仅是证实EAA存在肺泡炎的敏感检查,而且结合BALF做特殊的染色和培养也有助于与结节病、真菌和分枝杆菌感染等疾病的鉴别。支气管肺泡灌洗液(BALF)l 细胞总数增加l 淋巴细胞增加l CD8+增多,CD4+/CD8+<1l 病原体特殊染色和培养阴性6.吸入抗原激发试验 是用于诊断不明的急性、亚急性发作或反复发作的可疑EAA患者，阳性者在抗原激发48小时后出现症状。此方法有一定的危险，而且因缺乏标准抗原和技术，因此诊断价值有限，实际上，观察到无症状的病人再回到可疑环境中又出现症状，即有诊断意义。

9、吸入抗原激发试验l 吸入抗原48小时后出现呼吸困难等症状7. 外科性肺活检 对大部分病例并不必需，仅适用于经TBLB不能临床诊断的慢性EAA患者，可进行局部开胸或胸腔镜肺活检。外科性肺活检l 获得EAA病理学证据【诊断】对在某种特定环境下，有呼吸道症状并进行性加重，特别是有限制性通气功能障碍者，应高度怀疑EAA可能。应进行仔细的职业环境病史询问、体检、血液、胸片、肺功能、特异性抗体和纤维支气管肺泡液等检查。 EAA临床诊断的主要标准：有吸入有机粉尘史或血清特异性抗体存在。 有发热、咳嗽、呼吸困难等症状。 胸片或HRCT符合EAA表现。 次要诊断标准是：两肺底部可闻及罗音。肺弥散功能降低。血气分

10、析示动脉低氧血症。BALF中淋巴细胞增高。吸入抗原激发试验阳性。肺活组织检查符合EAA。如符合全部主要标准和次要标准中的4项，即可作出EAA的临床诊断。【鉴别诊断】1 急性型 主要和支气管哮喘鉴别，后者多在吸入抗原后即刻发病，以喘息为主，无发热等全身症状，两肺有哮鸣音，血清IgE、嗜酸性细胞增高，沉淀抗体阴性，胸片为过度通气改变等。另外还需注意与肺水肿、支气管肺泡癌、非典型性肺炎等疾病的鉴别。2 亚急性型和慢性型 主要和特发性肺间质纤维化(IPF)鉴别，后者无吸入过敏原史，发病与环境因素无关，患者多数有杵状指，血清沉淀抗体阴性，BALF中性粒细胞增多，而普通型间质性肺炎的组织病理学改变是主要鉴别点。慢性型还需与其他原因的肺间质纤维化、肉芽肿性疾病（如结节病）、心力衰竭和慢性支气管炎等鉴别。【治疗】1脱离吸入过敏原环境，急性型患者症状多可在13天后自行消失，亚急性型者多需数周到数月，部分