TPN肠外营养解读

1、解读TPN外科营养支持历史回顾 1716年：william harvey建立血液循环系统学说； 1911年：kansch外科术后静脉输入葡萄糖； 1940s：成功合成游离氨基酸； 1961年：Grvid Wretlind脂肪乳剂的临床应用； 1966年：Hermosura首次报告颈内静脉穿刺置管术； 1968年：Stanley Dudrick等成功运用TPN。全胃肠道外营养全胃肠道外营养定义 全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN）又称静脉高营养（Intravenous hyperlimentation，IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注

2、营养液来供应病人所需要的全部营养物质。TPN的实现有赖于以下三方面的基础研究成果和技术进步营养生理学对人体正常和疾病时的代谢特点和营养需要量的研究成果各种静脉营养制剂，尤其是结晶氨基酸和脂肪乳剂的研制成功并投入工业化生产硅橡胶导管的研制成功和深静脉插管技术的开发TPN适应症TPN适应症很广，凡在疾病过程中发生营养障碍、口服营养不充分需要营养支持者均可为适应症。临床可将TPN的适应症归纳为以下四类：适应症 （一）无法从胃肠道正常摄食，（一）无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，且疗效满意的患者作为基本疗法，且疗效满意的患者 （二）消化道需要安静、休息的患者（二）消化道需要安静、休息的患者 （

3、三）高代谢患者（三）高代谢患者 （四）配合其它治疗（四）配合其它治疗（一）无法从胃肠道正常摄食，（一）无法从胃肠道正常摄食，TPN作为基本疗法，作为基本疗法，且疗效满意的患者且疗效满意的患者 1、胃肠道瘘，、胃肠道瘘，TPN的治疗作用为：的治疗作用为：1）维持营养、水、）维持营养、水、电解质和酸碱平衡；电解质和酸碱平衡；2）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动；）减少消化液的分泌和抑制肠蠕动；3）促进瘘口闭合。）促进瘘口闭合。 2、短肠综合征，小肠切除、短肠综合征，小肠切除75%以上，将会导致吸收营养以上，将会导致吸收营养不良。不良。（二）消化道需要安静、休息的患者（二）消化道需要安静、休息的患者 1

4、、急性胰腺炎和胰瘘、急性胰腺炎和胰瘘 2、其它如、其它如Crohn病、慢性溃疡性结肠炎急病、慢性溃疡性结肠炎急性期等。性期等。 （三）高代谢患者（三）高代谢患者 包括大面积烧伤、严重创伤、严重感染（如急性腹膜炎）、急性重症胰腺炎等，机体处于高动力代谢状态，心输出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白质代谢过度，糖、蛋白质的氧化增加，能量消耗增大，总耗氧量高于正常。（四）配合其它治疗（四）配合其它治疗 1、围手术期、围手术期 2、癌症化疗和放疗期间，常出现全身和胃肠道反应（食、癌症化疗和放疗期间，常出现全身和胃肠道反应（食欲不振，恶心呕吐等），欲不振，恶心呕吐等）， 3、肝、肾功能不全者，肝

5、功能不全时多用亮基酸、异亮、肝、肾功能不全者，肝功能不全时多用亮基酸、异亮氨酸、缬氨酸等氨酸、缬氨酸等3种支链氨基酸含量高，能直接被肌肉组种支链氨基酸含量高，能直接被肌肉组织和肾脏等实质脏器利用，不增加肝脏负担；肾功能不织和肾脏等实质脏器利用，不增加肝脏负担；肾功能不全时多用全时多用8种必需氨基酸，能抑制体蛋白分解，减少尿素种必需氨基酸，能抑制体蛋白分解，减少尿素氮的生成。氮的生成。TPN原则1-热卡重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kgday）在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）营养不良及高分解代谢

6、时则应达40-60kcal/kgday，以达到较好的正氮平衡TPN原则1-热卡“允许性低热卡”（20 - 25 kcal/kgday）BEEBasal metabolism expenditure，指安静状态下，无任何骨骼肌活动、无食物及精神等因素影响时的能量消耗。Hariss-Benedict公式：女：BEE=655+9.6BW(kg)+1.9H(cm)-4.7A(years)男：BEE=66+13.7BW(kg)+5.0H(cm)-6.8A(years)25岁岁70kg年轻人，年轻人，BEE约约1400-1800大卡大卡/天天 轻度的能量缺乏对肥胖和危重病人是有益的，overfeeding

7、可能增加危重病人的病死率和并发症。TPN原则1-热卡“允许性低热卡”（20 - 25 kcal/kgday）REERest metabolism expenditure，指人体安静状态下的能量代谢，只要条件允许，全天24h可测量，较为实用，为临床广泛采用。危重患者危重患者早期早期REE增加，高代谢状态；并且增加，高代谢状态；并且代谢代谢能量途径异常，能量途径异常， “自噬自噬”现象难以被外源营养供给纠正。现象难以被外源营养供给纠正。TPN原则2-双能源系统 葡萄糖：脂肪保持在60：40 50：50脂肪糖 对于危重患者，可适当增加脂肪的比例（1：1），以减轻肺的负荷，但葡萄糖供应的能量不应少于2

8、0%（100克左右），以免生成过多的酮体，产生酮症。 TPN原则2-双能源系统1g lipids = 9.3 kcal1g carbohydrates=3.4 kcalTPN原则3-渗透压 血浆渗透压约为313mOsm/kgH2O，相当于7个大气压或5330mmHg。血浆渗透压主要来自于晶体渗透压，少部分来自于白蛋白的胶体渗透压(约25mmHg)。 等渗溶液(iso-osmotic solution)是指渗透压与血浆相等的溶液。 等张溶液是由不能自由透过细胞膜的溶质形成的等渗溶液。TPN原则3-渗透压 葡萄糖等渗浓度为5%，等张浓度为9.36%，最终会被代谢掉，起不到维持血浆渗透压的作用，所以

9、张力为不计 。 生理盐水等渗也等张。临床应用应将张力放在第一位。TPN原则3-渗透压厂家 商品名 化学名浓度渗透压张力生理盐水0.9%11葡萄糖50%105华瑞力能中长链脂肪乳20%0.90.9百特侨光卡路中长链脂肪乳20%1.11.1华瑞尤文鱼油脂肪乳10%11华瑞乐凡命18AA-II8.5%2.52.5三菱绿安18AA5%1.51.5华瑞力太丙-谷双肽20%33TPN原则3-渗透压张力张力(在血中形成的渗透压在血中形成的渗透压)1.5500525012503100总张力总张力=750+1250+250+3001100=2.32TPN原则3-渗透压 无论从渗透压角度，还是从营养角度，不提倡单

10、瓶输注，包括氨基酸、脂肪乳剂。 25%以上的GS、11.4%的乐凡命、力太等不宜小静脉输注，否则短期内就会发生血栓性静脉炎；中心静脉的管径粗、血流快、流量大，输入的液体能很快被血液稀释，不宜产生静脉炎和静脉血栓形成，故能耐受长期和高渗的输入。 匀速缓慢输入50-100ml/h，输注时间20小时左右。 葡萄糖浓度应小于17%。TPN原则4-液体量 在没有额外液体丢失的情况下，正常人每天需液量为婴幼儿100-150ml/kg.d，成人25-40ml /kg.d。 正常成人每天对水的生理需要量是2000-2500ml，每天通过呼吸道散失约350ml，经皮肤散失500-700ml，肾脏排水约1000-

11、1500ml，内生水约200ml。TPN原则5-热氮比 TPN中的氨基酸不用于提供热卡，用于提供机体蛋白合成原料； 静脉输入的糖和脂肪所提供的能量应满足基础能量代谢的需求，才能最大限度地使氮素保留在体内供体蛋白质合成之用； 6.25所需氮量=所需蛋白质量 热氮比1：100150；此时氨基酸利用最佳；TPN原则5-热氮比热氮比=5%(500 x5%+20)6.25500+500=1/139TPN原则6-破乳 又称反乳化作用（demulsification） 乳状液的分散相小液珠聚集成团，形成大液滴，最终使油水两相分层析出的过程。 脂肪乳剂通过乳化技术，形成稳定溶于水剂的乳糜微粒为水包油,直径应小

12、于人乳糜微粒(0.43m)，正常情况下乳糜微粒在营养液中应均匀分布。 由于TPN中的脂肪乳剂是热力学不稳定体系，应关注乳剂的主要不稳定因素二价阳离子、葡萄糖、氨基酸的浓度及相互比例，防止TPN出现破乳分层等现象。TPN原则6-破乳 脂肪乳剂易失去稳定，在脂肪乳剂中，小油滴在乳化剂如磷脂的帮助下分散在水中，在制备混合液时，须小心配制，以免小油滴融合成大油滴，最终破乳，可分为几个阶段： (1)分层：因脂质密度较低，所以部分脂质聚合体可上移到混合液的顶部，这种分层仍能被摇匀； (2)聚合：当表面负电荷下降，脂肪颗粒之间的排斥作用就会消失，进而形成串簇状，乳剂聚合，这种状态是可逆的，通过摇动袋子，脂肪

13、颗粒间的松散键破裂，乳剂再次成为均质状； (3)絮凝：当表面电荷进一步下降，脂肪颗粒之间的排斥作用进一步消失，它们以簇状结合形成絮凝，这种状态是不可逆的，瓶底的絮凝状乳油层同水层不能再分散开去，这种混合液不能使用； (4)破乳：如果表面负电荷被中和，油滴颗粒会融合并且产生破乳，这是一种不可逆过程，这种混合液不能用于病人。TPN原则6-破乳阳离子光线、氧气和温度高浓度葡萄糖TPN原则6-破乳电解质、阳离子uTPN中的阳离子可中和乳滴的表面电荷，破坏水化膜，从而引起分层、聚合、凝絮、甚至破乳。u不能将电解质直接加入脂肪乳剂。u TPN中存在的电解质，特别多价阳离子，在乳剂中中和负电荷，从而导致乳粒

14、间静电排斥力的消失，乳粒聚集。 在两个乳粒之间形成电桥作用，直接导致乳粒的融合， 金属离子如钙、镁、铁等常与磷酸结合成不溶性盐，产生沉淀。在加甘油磷酸钠时应小心。TPN原则6-破乳电解质、阳离子u一般一价阳离子 150mmol/L(Na+、K+)，其中KCl浓度低于0.3，即1L中15%KCl不超过2支，NaCl不超过0.6%；二价阳离子 Ca2+1.7mmol/L，Mg2+ 3.4mmol/L。即1L中CaCl2(10ml,0.3g)不超过1支，葡萄糖酸钙(10ml,1g)不超过半只，硫酸镁(10ml,1g)不超过半只，氯化钙比葡萄糖酸钙更易引起沉淀，所以，钙镁最好不加。uTPN是营养剂不应

15、该也不可以在其中加入任何治疗药物，如门冬氨酸钾镁等。TPN原则6-破乳葡萄糖光、氧气、温度葡萄糖溶液的PH值一般为3.05.5，会降低TPN混合液的PH值，浓度越高影响越大。 TPN的pH应为56。葡萄糖浓度达 50%时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚。葡萄糖浓度不应超过17%。 外部条件如光线、氧气、温度均能影响TPN混合液的稳定性，高温及暴露于光中，如阳光直射等均可增加脂肪乳剂中过氧化物的含量。配制好的TPN应在24h内使用完，如暂时不用，应保存于避光条件下，冷藏保存（28）且外包装袋应密闭隔离氧。TPN原则6-破乳保护剂保护剂-氨基酸氨基酸 氨基酸同时具有氨基和羧基，它既能氨基酸同时具有氨基和羧

16、基，它既能与与H结合，又能和结合，又能和OH结合，所以结合，所以它对溶液的它对溶液的PH值具有缓冲能力，对乳值具有缓冲能力，对乳剂的稳定性起到一定的保护作用。剂的稳定性起到一定的保护作用。 但是氨基酸的种类有很多种，不同的但是氨基酸的种类有很多种，不同的氨基酸具有不同的组分，同样具有不氨基酸具有不同的组分，同样具有不同的同的PH缓冲能力。缓冲能力。TPN原则7-配制顺序 TPN的配制必须具备符合要求的设备和环境条件，应按无菌技术（即在万级净化条件下，百级超净工作台上）进行操作，应由药剂专业人员负责。配制前准备：开启净化系统不少于30min，将所用物品准备齐全，避免在配制过程中多次走动取用物品。

17、检查用于配制的器具、物品、药品、包装容器有无破损、变质、沉淀等，并进行清洁去尘处理，经消毒液（75%的乙醇喷洒或浸泡）和紫外线消毒（30min）。配制：操作人员应按规定洗手、消毒、穿戴无菌无尘隔离服，经风淋室风淋后，进入配制室，并戴上一次性无菌手套进行操作。常用配制法：将维他利匹特、有机磷制剂加入脂肪乳；钙和磷应分别稀释，安达美、钙剂加入氨基酸，磷酸盐加入另一瓶氨基酸中；电解质加入葡萄糖液；高渗糖先加入，再加入氨基酸，最后加入脂肪乳，充分混匀；外源性胰岛素可很快被营养袋吸附而丧失作用，尤其是PVC袋，故使用前再加入。检查：配制好后肉眼观察有无沉淀变化，并检查袋是否有渗漏，复核合格后，交病房使用

18、。TPN原则8-基本构成TPN糖糖氨基酸氨基酸脂肪乳脂肪乳维生素维生素电解质电解质微量元素微量元素氨基酸糖脂肪乳电解质原则原则8-TPN构成构成 1、葡萄糖、葡萄糖 优点：（1）生理条件下物质代谢中起主导作用，无毒性；（2）能被所有组织的细胞直接利用；（3）蛋白质合成代谢有赖于葡萄糖的存在；（4）价格便宜。缺点：（1）机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天应少于300400g，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏；（2）可产生溶质性利尿和高渗透压综合征，甚至昏迷。原则原则8-TPN构成构成 2、脂肪乳剂、脂肪乳剂 优点：（1）高能物

19、质，每克氧化产热9.3kcal，（2）几乎无渗透压并发症；（3）脂肪乳其主要营养价值是供能和提供必需脂肪酸。含有必需脂肪酸，具有重要的生理功能：它是细胞膜上含磷脂的双层结构合成时的构件，又是合成前列腺素的前体物质。（4）代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担。缺点：（1）单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；（2）脂肪微粒被网状内皮细胞吞噬可暂时减少抗体生成；（3）对肺功能的影响，其机制可能为：部分红细胞被脂肪微粒所包围，以致红细胞与肺泡空隙之间的气体交换阻力增加，这种现象可用肝素清除；（4）对肝功能的影响： 肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，肝脏负担加重；（5）急性不良反应：有发

20、热、寒战、呼吸困难、呕吐和腰痛等，可能与过敏反应有关。原则原则8-TPN构成构成产品名称浓度总能量kcal/LpH值渗透压mOsm/kg.H2O英脱利匹特 C14-2420%20006.0-8.5350英脱利匹特 Intralipid30%30006.0-9.0310力能 Lipovenis C6-2420%19506.5-8.7273力保肪宁 Lipofundin MCT/LCT20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（3鱼油脂肪乳）1011207.5-8.7308-3762、脂肪乳剂种类、脂肪乳剂种类原则原则8-TPN构成构成长链中长链2、脂肪乳剂、脂肪乳剂原则原则8-TPN

21、构成构成 单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，10% 500ml或20% 250ml乳剂均需输注12小时，一般需要量为1g/kg.d，每天用量39度，尿量20(mg/mg)或0.08(mM/M)，提示组织氮质产物利用障碍或分解过多，应补充必需氨基酸；5、甘油三脂3-3.5mM；6、乳酸；7、PaO2/FiO2200，大部分细胞为无氧酵解；营养必须建立在细胞微循环供应正常的基础上。营养必须建立在细胞微循环供应正常的基础上。再灌食综合症原则原则9-忌过度营养忌过度营养 28岁的女性，因营养不良而入院，有反复的且原因不明的肠胃道问题及神经性厌食症。身高162cm，但体重只有23kg，心音正常，收缩压90

22、mmHg、脉搏92次/分。检验钾2.9mmol/L；磷0.87 mmol/L；钙1.27 mmol/L；Glu 5.7 mmol/L及Alb 23g/L。 TPN给予是糖 20g/kg/d；蛋白质3.5g/kg/day，给予20小时之后，病人抱怨有胸痛。脉搏148次/分；收缩压88mmHg，而且心电图显示急性心梗。检查磷0.36mmol/L；镁0.41 mmol/L；钾3.6 mmol/L；碳酸氢根14mmol/L；葡萄糖37.1 mmol/l；动脉血气显示pH值7.23；氧分压119mmHg；PaCO217 mmHg。在数小时内收缩压降至60 mmHg，磷降至0.13mmol/l。隔天出现呼

23、吸32次/分，呼吸衰竭，呼吸机维持呼吸，此时供应足够的磷；病人因心肺功能逐渐衰退，在住院第3周后死亡。再灌食综合症原则原则9-忌过度营养忌过度营养 指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质紊乱，特别是与磷紊乱有关的并发症，可出现一系列症状,严重者可致死。高危人群：神经性厌食、恶液质、重度营养不良、禁食一周以上的应激和器官衰竭患者。 长期饥饿的病人，肌肉和其他组织蛋白降解减少。氨基酸代谢相关酶的活性降低，再喂食时可导致血清氨基酸浓度升高。血液中氨基酸浓度可能超过鸟氨酸循环而出现高氨血症。 导致患者各方面的生理负担，如：心输出增加、呼吸负担加重等。再灌食综合症-低磷原则原则9-忌过度营养忌过度营养 当细胞合成作用快速进行时，导致血流循环中的钾、镁、磷浓度骤降，发生的严重的体液和电解质移动,特别是与磷的移动有关的并发症, 严重者可致死