水和电解质平衡紊乱

1、水和电解质平衡紊乱概述概述 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证和各器官功能正常运行的基本保证 水和电解质是体液的主要成份水和电解质是体液的主要成份电解质电解质物质代谢物质代谢水水氧气交换氧气交换营养物质的消化吸收转运营养物质的消化吸收转运代谢产物的排泄代谢产物的排泄机体组成部分机体组成部分机体组成部分机体组成部分物质代谢物质代谢维持神经肌肉的兴奋性维持神经肌肉的兴奋性维持血浆渗透压维持血浆渗透压参与酸碱平衡调节参与酸碱平衡调节普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科概述概述体体 液液男男40%40%女女35%35%细胞

2、内液细胞内液血浆血浆 5 5% %细胞外液细胞外液 20%20%组织间液组织间液15%15%功能性细胞外液功能性细胞外液非功能性细胞外液非功能性细胞外液 K+ HPO42-Mg2+蛋白质蛋白质 Na+ HCO3-Cl- 蛋白质蛋白质正常渗透压正常渗透压290-310mmol/L体液组成体液组成普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科高渗性缺水高渗性缺水低钾血症低钾血症低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水概述概述高钙血症高钙血症低钙血症低钙血症高钾血症高钾血症普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水，又称急性缺水或混合性缺水，外科最常见的脱水，钠与水

3、等比例外科最常见的脱水，钠与水等比例丢失，血清钠正常，不影响渗透压，丢失，血清钠正常，不影响渗透压，主要以细胞外液丢失为主，尤为血主要以细胞外液丢失为主，尤为血管内液，造成循环血容量不足，严管内液，造成循环血容量不足，严重时导致休克重时导致休克普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科等渗性缺水等渗性缺水临床表现临床表现病因病因1 1、消化液的急性丢失、消化液的急性丢失2 2、体液丧失在感染区或软组织内、体液丧失在感染区或软组织内恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴舌干燥、眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛舌干燥、眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛重者循环血容量不足，休克表现重者循环血容量不足，

4、休克表现普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科等渗性缺水等渗性缺水临床表现临床表现6-7%5%体液丧失达到体重体液丧失达到体重5%时可出现血容时可出现血容量不足表现：脉搏量不足表现：脉搏细速，肢端湿冷，细速，肢端湿冷，血压不稳定或者血血压不稳定或者血压下降压下降体液丧失达到体重体液丧失达到体重6-7%时则有更严重时则有更严重的休克表现的休克表现普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科等渗性缺水等渗性缺水诊断要点诊断要点1 1、有急性缺水的病史、有急性缺水的病史2 2、具有上述临床表现、具有上述临床表现3 3、辅助检查：血液浓缩、尿比重增高、血清钠正常、辅助检查：血液浓缩、尿比重增高、血清钠正常治疗治疗1 1、治疗原

5、发病、治疗原发病2 2、使用平衡盐溶液或者等渗盐溶液补充细胞外液，、使用平衡盐溶液或者等渗盐溶液补充细胞外液， 提升并维持血压稳定是补液关键提升并维持血压稳定是补液关键普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科等渗性缺水等渗性缺水3 3、已有循环血容量不足表现时，应快速滴注含钠溶、已有循环血容量不足表现时，应快速滴注含钠溶液液3000ml3000ml左右，同时监测心率、血压、中心静脉压等左右，同时监测心率、血压、中心静脉压等4 4、循环血容量不足不明显者，可给予上述用量的、循环血容量不足不明显者，可给予上述用量的1/21/2 2/32/3，另外给予当日需水量，另外给予当日需水量2000ml2000ml和氯化

6、钠和氯化钠常用的平衡盐溶液常用的平衡盐溶液等渗盐水等渗盐水 1.86%乳酸钠溶液乳酸钠溶液 1.25%碳酸氢钠溶液碳酸氢钠溶液复方氯化钠溶液复方氯化钠溶液1221普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科等渗性缺水等渗性缺水注意事项注意事项1 1、循环血容量不足者，尽快补液同时应给予低分子右旋、循环血容量不足者，尽快补液同时应给予低分子右旋 糖酐或者血浆糖酐或者血浆2 2、尿量、尿量40ml40ml时，适当补钾时，适当补钾3 3、小儿、老人、心衰患者、肾衰患者等应控制输液量及速度、小儿、老人、心衰患者、肾衰患者等应控制输液量及速度普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性

7、缺水或低钠血症，丢又称慢性缺水或低钠血症，丢失钠多于丢失水，血清钠低于正常失钠多于丢失水，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态范围，细胞外液呈低渗状态 代偿反应首先为了维持渗透压，代偿反应首先为了维持渗透压，抗利尿激素分泌抗利尿激素分泌，尿量，尿量，细胞，细胞外液进一步外液进一步 为避免循环血容量再减少，机体为避免循环血容量再减少，机体不再顾及渗透压的维持，肾素不再顾及渗透压的维持，肾素- -醛固醛固酮系统激活，抗利尿激素分泌酮系统激活，抗利尿激素分泌普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科低渗性缺水低渗性缺水病因病因1 1、胃肠道消化液持续性丢失、胃肠道消化液持续性丢失2 2、大创面的慢性渗液体、大创

8、面的慢性渗液体3 3、应用排钠利尿剂、应用排钠利尿剂4 4、等渗性缺水治疗时补充水分过多、等渗性缺水治疗时补充水分过多普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科低渗性缺水低渗性缺水临床表现临床表现随缺钠程度表现不同，一般均无口渴感随缺钠程度表现不同，一般均无口渴感130-135mmol/L120-130mmol/L 6%体重体重高渗性缺水高渗性缺水普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科诊断要点诊断要点1 1、具备高渗性缺水的病因、具备高渗性缺水的病因2 2、具有上述临床表现、具有上述临床表现3 3、辅助检查：血清钠、辅助检查：血清钠150150mmol/L ，尿比重，尿比重 ， RBC、Hb、 Hct轻度轻度治疗治疗

9、1 1、治疗原发病、治疗原发病2 2、给予、给予5%5%葡萄糖溶液或者低渗的葡萄糖溶液或者低渗的0.45%0.45%氯化钠溶液氯化钠溶液3 3、每丧失体重、每丧失体重1%1%补液补液400-500ml400-500ml液体，分在两天补给液体，分在两天补给4 4、适当补钠，见尿补钾、适当补钠，见尿补钾高渗性缺水高渗性缺水普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症 钾钾98%在细胞内，在细胞内，2%在细胞外在细胞外 正常血钾浓度正常血钾浓度 参与维持细胞的正常代谢、维持参与维持细胞的正常代谢、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡、维持神经肌肉兴奋性、维持

10、心肌正常功能神经肌肉兴奋性、维持心肌正常功能 肾保钾能力较差，钾总是不断地肾保钾能力较差，钾总是不断地从尿中排出，少尿或无尿时排钾才会从尿中排出，少尿或无尿时排钾才会明显减少明显减少普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科病因病因1 1、长期进食不足、长期进食不足2 2、应用呋塞米等利尿剂，急性肾衰竭多尿期，醛固酮过多、应用呋塞米等利尿剂，急性肾衰竭多尿期，醛固酮过多3 3、补液病人长期接受不含钾的液体、补液病人长期接受不含钾的液体4 4、呕吐、胃肠减压、肠瘘等、呕吐、胃肠减压、肠瘘等5 5、钾向组织内转移、钾向组织内转移低钾血症低钾血症临床表现临床表现四肢软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌，出现呼吸四肢软弱

11、无力，以后延及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难甚至窒息，还可有软瘫、腱反射减退或消失困难甚至窒息，还可有软瘫、腱反射减退或消失普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科早期症状早期症状临床表现临床表现低钾血症低钾血症烦躁不安，嗜睡，谵妄，神志不清，昏迷烦躁不安，嗜睡，谵妄，神志不清，昏迷胃肠平滑肌蠕动减弱，食欲减退，腹胀，肠鸣胃肠平滑肌蠕动减弱，食欲减退，腹胀，肠鸣音减少，便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻音减少，便秘，严重者出现麻痹性肠梗阻主要表现为传导阻滞及节律异常，心率主要表现为传导阻滞及节律异常，心率，心，心律紊乱，早搏，心电图律紊乱，早搏，心电图T T波低平倒置，波低平倒置，ST段压段压低，低，QT间期延长和

12、间期延长和U波波多尿、尿比重多尿、尿比重，代谢性碱中毒，反常酸性尿，代谢性碱中毒，反常酸性尿普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科中枢神经中枢神经系统症状系统症状消化系统消化系统症状症状循环系统循环系统症状症状其他症状其他症状诊断要点诊断要点1 1、有造成低钾的病因、有造成低钾的病因2 2、具有上述临床表现、具有上述临床表现3 3、辅助检查：血钾、辅助检查：血钾，血血PH、BE值值，尿，尿PH呈呈 酸性，上述特征性心电图改变酸性，上述特征性心电图改变治疗治疗1 1、纠正原发病因、纠正原发病因2 2、轻度缺钾尽量口服补钾，中重度缺钾、胃肠道不能耐、轻度缺钾尽量口服补钾，中重度缺钾、胃肠道不能耐受或危重者静

13、脉补钾受或危重者静脉补钾低钾血症低钾血症普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科治疗治疗3、1g氯化钾相当于钾离子，一般每日补钾氯化钾相当于钾离子，一般每日补钾3- 6g，严重者可补至，严重者可补至4、补钾浓度要求，外周静脉、补钾浓度要求，外周静脉3，中心静脉，中心静脉40ml/H，低钾一般需，低钾一般需4-6天才能纠天才能纠 正，需边补边调整，同时需注意纠正碱中毒及低镁血症正，需边补边调整，同时需注意纠正碱中毒及低镁血症低钾血症低钾血症普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 血钾浓度血钾浓度 主要由于肾脏功能不良导致排钾主要由于肾脏功能不良导致排钾减少减少普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤

14、科病因病因1 1、进入体内钾量太多，使用氯化钾或含钾药物，大量输入库存血、进入体内钾量太多，使用氯化钾或含钾药物，大量输入库存血2 2、肾脏排钾功能减退，急慢性肾衰竭，应用保钾利尿剂等、肾脏排钾功能减退，急慢性肾衰竭，应用保钾利尿剂等3 3、细胞内钾的移出，溶血，挤压综合征，酸中毒等、细胞内钾的移出，溶血，挤压综合征，酸中毒等临床表现临床表现高钾血症高钾血症多无特异性症状，可有多无特异性症状，可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱无力神志淡漠，感觉异常，肢体软弱无力严重高钾可有严重高钾可有微循环障碍，皮肤苍白、发冷、青紫等微循环障碍，皮肤苍白、发冷、青紫等心动过缓或心律不齐，低血压，心跳骤停，血钾心

15、动过缓或心律不齐，低血压，心跳骤停，血钾77mmol/L，心电图变化，心电图变化，早期早期T波高尖，波高尖，QT间期延长，随后间期延长，随后QRS波增宽，波增宽，PR间期延长间期延长普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科诊断要点诊断要点1 1、有造成低钾的病因、有造成低钾的病因2 2、具有上述临床表现、具有上述临床表现3 3、辅助检查：血钾、辅助检查：血钾，前述心电图典型改变，前述心电图典型改变治疗治疗1 1、高血钾有致心搏骤停危险，一经诊断，应积极治疗，、高血钾有致心搏骤停危险，一经诊断，应积极治疗，首先停用一切含钾药物首先停用一切含钾药物高钾血症高钾血症普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科治疗治疗2、降低血

16、钾浓度的措施、降低血钾浓度的措施 （1）促使）促使K+转入细胞内转入细胞内 10%-25%葡萄糖葡萄糖+胰岛素（胰岛素（3-4g Glu:1U insulin） 25%葡萄糖葡萄糖400ml+11.2%乳酸钠乳酸钠100ml+5%CaCl220ml +胰岛素胰岛素20U ，24小时内缓慢小时内缓慢VD （2）使用）使用K K+ +拮抗剂拮抗剂 10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml或或5%CaCl220ml，缓慢，缓慢IV，2-3次次/日日 5%NaHCO3或或11.2%乳酸钠乳酸钠80-100ml，缓慢，缓慢IV，2-3次次/日日 高钾血症高钾血症普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科治疗治疗2、降低血钾

17、浓度的措施、降低血钾浓度的措施 （3）清除血中）清除血中K+ 利尿剂利尿剂：20%甘露醇甘露醇250ml+速尿速尿20-40g VD 2-3次次/日日 阳离子交换树脂阳离子交换树脂 血透或者腹透血透或者腹透3、紧急对抗心律失常、紧急对抗心律失常 （1）10%CaCl220-30ml加入加入25%葡萄糖中葡萄糖中VD或缓慢或缓慢IV （2）10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml缓慢缓慢IV，必要时重复，必要时重复 （3）紧急情况下，）紧急情况下，CaCl2效果优于效果优于葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙高钾血症高钾血症普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症 机体内机体内99%的钙贮存于骨骼

18、中，的钙贮存于骨骼中，细胞外液钙仅占细胞外液钙仅占0.1% 血钙浓度，其中血钙浓度，其中50%为蛋白结为蛋白结合钙，合钙，5%为有机磷酸盐结合钙，为有机磷酸盐结合钙，此部分为非离子化钙，此部分为非离子化钙，45%为离子为离子钙，离子钙维持神经肌肉的稳定性钙，离子钙维持神经肌肉的稳定性 酸性环境，血钙酸性环境，血钙，碱性环境反，碱性环境反之之普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科病因病因急性重症胰腺炎、坏死筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能急性重症胰腺炎、坏死筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲状旁腺功能受损、大剂量服用碱性药物受损、大剂量服用碱性药物临床表现临床表现1 1、神经肌肉兴奋性增加的症状：易激、口周及指尖麻木、针刺感、神经肌肉兴奋性增加的症状：易激、口周及指尖麻木、针刺感、手足抽搐、腱反射亢进手足抽搐、腱反射亢进2 2、心血管系统症状：心肌兴奋性、心血管系统症状：心肌兴奋性，可有心动过缓，心律紊乱，心慌、，可有心动过缓，心律紊乱，心慌、胸闷、气短等胸闷、气短等低钙血症低钙血症普外泌尿烧伤科普外泌尿烧伤科诊断要点诊断要点1 1、有造成低钙的病因、有造成低钙的病因2 2、具有上述临床表现、具有上述临床表现3 3、辅助检查：血钙、辅助检查：血钙治疗治疗1 1、治疗原发病治疗原发病2、10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-20ml或或5%CaCl210mlIV，必要时，必要时8-