闫业玲读书报告

1、消化道出血及合并失血性休克的护理消化内科闫业玲护士长审阅：上消化道出血是消化系统疾病常见的严重并发症，是指包括食管、胃、十二指 肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。尤其 是上消化道大出血，主要表现为呕血、便血和不同程度的周围循环衰竭，如处理不当 可危及生命1。临床护理在治疗过程中具有重要作用，做好此类患者的护理，是促 进疾病好转、延长出血周期、减少出血次数的重要措施之一。护理措施1. 发生消化道大出血时首先要指导患者绝对卧床休息，平卧位,消化道出血的 护理头偏向一侧，防止血液误入气管发生窒息;若出现休克时，应取垂头仰卧位，让下 肢抬高30° ;较轻者可

2、在床上或室内适当活动。2. 迅速建立静脉通道轻度出血者可用一组静脉通道，重者需2组至多组静脉 通道，快速补液，尽快配血。必要时可先用右旋糖酊或其他血浆代用品，但在24h内 右旋糖酊不应超过1000ml。应及早输血，以恢复和维持血容量及有效循环血量。对 食道静脉曲张破裂出血者应及早输新鲜血，山于库血含氨量较多可诱发肝性脑病，在 输血输液过程中，切记三查七对，并根据病情调整滴速。3. 吸氧病情重者应给予氧气吸入，尤其是食道静脉曲张破裂出血者，缺氧易诱 发肝性脑病。并注意保暖。4. 及时给予止血药可选用生长抑素,垂体后叶素、立止血、止血合剂等，用止 血药过程中，应根据药物的性质，掌握禁忌证，调节输液

3、速度。5. 根据病因采取适当的止血方法可用三腔二囊管压迫止血或胃内降温法止血 （如冰盐水+去屮肾上腺素口服），前者适用于食道静脉曲张破裂出血者，后者是使血 管收缩、血流减少，减少胃酸分泌和胃蠕动功能而止血,适用于消化性溃疡及胃粘膜 病变引起的出血2。6. 严密观察生命体征及病悄变化，注意呼吸、脉搏、血压、神志的变化，并做好详细记录。6. 1对血压的观察:消化道大出血可导致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表现为血压下降和脉压差缩小;对脉搏的观察:脉搏的改 变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细而慢;对体温的观察： 失血者体温多低于正常或不升。一般休克纠正后可有低热或中度

4、热，一般W 38.5C, 持续数日或数周，原因系出血后分解产物吸收，血容量减少，体温调节中枢失调而引 起发热，若体温事38. 5°C,应考虑出血后诱发感染，如体温持续不退或退热后乂不升 则应考虑再出血。6. 2注意呕血、便血的量，颜色，性质；一般出血量在50"70ml之间，可出现黑 便；胃内储血量达250 300m 1时,可引起呕血；若出血量达500 1000m 1时， 则出现全身症状，如头昏、心悸、乏力等；发现异常及时请示医生并配合抢救。7. 保护肾脏功能大量出血后处于低血压状态,使肾动脉收缩，肾缺血,可出现 少尿或无尿,故应严格记录24h出入量，观察尿液的颜色。特别在补

5、钾前，先观察尿 量,防止盲U输入造成高钾血症。8. 三腔二囊管压迫止血的护理对需使用三腔二囊管的患者，使用前应针对患者的心理惜况，做耐心的解释工 作，安定患者情绪，以取得配合。插管前认真检查是否通畅，胃囊及食管囊有无漏 气及气囊注气后膨胀是否均匀，并做好标记。测试两个气囊的注气量，一般胃气囊 充气200300ml,再将管向外抽提，食管气囊充气50"80ml,用血压计测压，压力在 30" 40mmHg3o注意插管后，注气时先胃囊，后食道囊，放气时先食道囊，后胃 囊。管子末端系上0.5k g的重物，利用滑轮作重力牵引，固定要牢固，防止滑入胃 内达不到止血的效果，对燥动不安的患者

6、，应严防自行拔管,如遇管子滑岀，立即将气 放出，以防气囊进入食道，喉部引起窒息。置管后让患者取侧卧位，口腔内的分泌 物应随时吐出，不宜咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，定时测量气囊压力，压力不 足时应及时补充。从胃管内抽吸胃内物,亦可注入药物，再用生理盐水少许冲洗胃 管，以保持通畅。出血停止24h后可经胃管注入少许流质饮食，充气612h放气 30min,以改善局部受压粘膜的血液循环，避免发生压迫性溃疡。一般置管72h,如 出血不止可适当延长，如出血停止可放气，继续观察24h,确无出血可拔管，拔管前嘱患者少量饮水或口服石腊油20m 1以润滑食道壁，并将气囊内气体全部抽 出，轻轻将管拔出。9. 心

7、理护理患者呕血，黑便时悄绪都很紧张，护士应陪护在床旁，安慰患者，并 给患者说明安静会使病情平稳的道理。同时及时清除一切血迹，以免恶性刺激，并告 诉家属不远离患者，允许家属陪伴。医护人员要以从容的态度、亲切的语言、认真 的答疑、果断的决策、沉着、冷静、熟练的操作，给患者以安全感，解除患者精神紧 张及恐惧心理，有益于良好护患关系的建立和进一步治疗的配合。10. 加强基础护理10. 1 口腔护理：山于出血患者抵抗力低，尤其呕血后口腔内会有残留,给口腔内细菌生长创造条件，细菌增多，分解糖类、发酵和产酸的作用增 强，易引起口腔感染。因此，必须认真作好口腔护理，每日2次，防止口腔感染。10. 2皮肤护理:

8、消化道出血患者，血循环较差，尤其是便血，易污染床褥。因此，必须避免局部组织长期受压,在病惜允许时应经常更换体位， 按摩受压部位局部组织，保持皮肤清洁;每次排便后，用温水擦洗肛周，并可涂抹金霉素软膏，或用棉垫、气圈等垫起；保持床褥平整干净，避免拖拉患者;使用便器时，动 作要轻，注意有无破损，以免损伤皮肤。11. 饮食护理休克，急性出血期伴恶心、呕吐、食道静脉曲张破裂出血者应禁 食水;对少量出血无呕吐、无活动症状者，可予温凉流食；出血停止后，改为半流质饮 食，以后根据病情转为易消化营养丰富的正常饮食，可少食多餐，食物不可过热，忌生 硬、粗纤维饮食，同时要禁烟、酒、浓茶和咖啡。对食道静脉曲张破裂出血

9、者，应限 制钠和蛋白质的摄入。12. 健康指导向患者及家属宣教一些本病的常识,使之对治疗过程有一定的了解,取得家属配合，并协助医生解决一些实际问题；教会患者及家 属识别早期出血征象及应急措施;帮助掌握有关病证的病因、预防、治疗知识以减 少再度岀血的危险;保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病,合理安排生活，增强 体质，应戒烟戒酒，在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物4。上消化道出血伴失血性休克观察与抢救1临床观察1. 1血压的变化：由于患者在较短时间内失血超过1000ml,故临床上患者往往 血压下降，脉压差缩小，原来血压正常者,收缩压80mmHg,脉压20mmHg,原有高血压 患者收

10、缩压下降20%以上，当上消化道大出血患者临床上出现以上现象时，应考虑有 失血性休克的发生。1.2脉搏的变化:大量失血后，由于血压下降,心搏出量已不足以维持外周循环, 这时机体通过加快心率来代偿调节，脉率增快，超过100次/分，或脉细速,不能扪 及。此时，机体为保证心、脑、肾等重要脏器血液供应而使外周血管收缩，从而使脉 搏难以触及。3.3意识的变化:休克代偿期，病人表现烦躁不安，焦虑、精神紧张，这是由于 病人的中枢神经系统兴奋性提高;交感一肾上腺轴兴奋所至;休克抑制期，病人神情 淡漠，反应迟钝，甚至可出现意识模糊或昏迷。3. 4器官供血不良的表现:休克代偿期，表现为皮肤苍白，四肢厥冷，尿量减少

11、等;休克抑制期，病人出冷汗，口唇肢端发绡，严重时全身皮肤粘膜明显发绡,可有淤 痢出现，病人可出现视物模糊或不清等表现，此时患者病情危重，如不及时救治，往往 危及生命。3.5严密监护病人的呼吸、血压、脉搏等生命体征变化并精确记录，以便于观 察治疗效果,发现问题及时向医生汇报。2临床护理2. 1监测2. 1. 1精神状态:是脑组织血液灌流和全身循环状况的反映，如病人神志清晰， 对外界的刺激能正常反应，说明病人循环血量已基本足够;相反若病人表情淡漠、不 安、谄望或嗜睡,反映大脑因循环不良而发生障碍。2.1.2末梢循环:是体表灌流悄况的标志。如病人四肢温暖，皮肤干燥,轻压指 屮或口唇时，局部暂时缺血苍

12、口，松压后色泽迅速恢复正常，反之则说明休克情况仍 存在。2. 1. 3生命体征:严密监测生命体征并综合分析判断病惜,定时测定比较，从而 帮助判定休克的有无与轻重。2. 2立即吸氧:吸氧可改善因周围脏器灌注不足而导致的缺氧,并减轻烦躁不安等症状，通常以鼻导管持续吸氧2-3L/min,必要时采用面罩吸氧。2. 3常规护理：出血急性期应绝对卧床休息，一般应采用平卧位，双下肢抬高， 头偏向一测，以免血液吸入气管，应在病人床边备好吸引器及双气囊三腔管，以备大 出血时急救之用，注意保持呼吸道通畅，帮助病人及时清除口鼻的血迹。2.4心理护理:大呕血或大量黑便会使病人精神紧张、恐惧、焦虑等，同时休 克早期病人

13、往往意识清晰，故上诉反应与休克之间形成负反馈的恶性循环，这时护理 人员对病人的心理安慰至关重要，应尽可能保持病人安静,消除恐惧心理，增强其战 胜疾病的信心，对烦躁不安的患者可在医生指导下适量应用镇静剂。2. 5密切观察出入量:对于休克特别是失血性休克病人,观察并记录出入液量 是抢救治疗的关键，应配合医生，积极输血,补液、补充血容量,对失血量较多者应用 粗针头，建立双侧静脉通道快速输液，必要时短期内输入足量新鲜血血以纠正失血性 休克。注意，对于肝硬化所致上消化道出血，必须输入新鲜血，以三月以内者为佳，因 库血含氨量较多，对肝硬化病人可诱发肝性脑病。尿量是心排血量和全身组织灌注 是否充分的一个重要

14、指标，对休克病人，应观察每小时尿量，必要时留置尿管，以便精 确记录，尿量25ml/h,比重增加者表明仍存在肾血管收缩，以及供血量不足，血压正 常但尿量仍少且比重偏低者，提示有急性肾衰可能，及时准确记录尿量情况并向医生 汇报。2.6营养护理:上消化道大出血病人一般要求禁食水，为维持必要的营养，可 给予必需氨基酸（对肝性脑病病人应用支链氨基酸）、脂肪乳等，待出血停止，病情稳 定三日后，可给予少量流食,并根据病情变化逐渐调整进食量。2.7其他护理:各类消化道出血病人均有不同的诱因：如:饮酒、过度疲劳、饮 食不当、服用对胃肠粘膜有刺激性的药物，进食过硬或刺激性食物等，护理人员应 加强宣传教育，改善不良饮食及生活习惯，从而降低出血的发生率。上消化道出血，起病急、来势凶险、变化快、易造成失血性休克和循环衰竭而危及生命,如能正确诊断，进行有效的止血治疗及认真细