疼痛评估方法及阿片药物的滴定ppt课件

1、1疼痛评估疼痛评估药物剂量滴定药物剂量滴定注意阿片药物不良反应注意阿片药物不良反应2疼痛治疗的过程疼痛治疗的过程评估评估治疗治疗剂量滴定剂量滴定再评估治疗再评估治疗3 晚期癌症治疗的主要目的不再是延长生命， 而是尽可能维持舒适而有意义的生命！WHO癌症姑息治疗中心主任Robet Twycross4肿瘤患者感受到的疼痛和不适包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛5 癌痛是全球的健康问题癌痛是全球的健康问题 发展中国家发病率高发展中国家发病率高诊断晚，获得阿片难诊断晚，获得阿片难 超过超过80%80%的中、重度疼痛没有得到治疗的中、重度疼痛没有得到治疗尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛

2、尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛Access to Controlled Medications Programme: Framework. World Health Organization; 2007.6医务人员医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”患者患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾医药管理部门医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要李同度：李同度：疼痛的药物治疗疼痛的药物治疗7疼痛必须疼痛必须常规常规评估评估疼痛必须疼痛必须量化量化评估评估疼痛必须疼痛必须全面全面评估评估疼痛必须疼痛必须动态动态评估评估必须提供社

3、会心理支持必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料必须提供患者教育材料癌痛规范化评估是前提癌痛规范化评估是前提8癌痛评估癌痛评估-常规评估常规评估 癌痛常规评估癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录。并进行相应的病历记录。注注1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录内容护理常规监测和记录内容注注2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症9癌痛评估癌痛评估量化评估量化评估 癌痛量化评估癌痛量化评

4、估：量化评估疼痛程度量化评估疼痛程度注注1：采用疼痛评估量表：采用疼痛评估量表数字分级法数字分级法(NRS)面部表情评估量表法面部表情评估量表法主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)注注2：患者自我评估为主：患者自我评估为主注注3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度：每天最严重、最轻及平均疼痛程度10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛轻度轻度中度中度重度重度量化评估量化评估-数字分级法（数字分级法（NRS）11适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的

5、患者以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者12有疼痛，但可以忍受能正常生活，有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡睡眠眠不受干扰不受干扰疼痛持续出现，无法忍受，要求使用疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，止痛药物，睡眠睡眠受干扰受干扰( (此时需开始使用强阿此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）疼痛剧烈，疼痛剧烈，睡眠睡眠严重受干扰，出现自严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位主神经紊乱或被动体位13癌痛评估：全面评估癌痛评估：全面评估 癌痛全面评估癌痛全面评估: : 疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛疼痛病因及类型，疼痛发作

6、，止痛治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史持，既往史( (如精神病史，药物滥用史如精神病史，药物滥用史) )等等 患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和患者对止痛治疗的需求及顾虑，并根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案14癌痛评估癌痛评估动态评估动态评估 癌痛动态评估癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛，包括疼痛持续、动态评估癌痛，包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因程度、性质，爆发性疼痛，疼痛减轻及加重因素，止痛治疗不良反应素，止痛治疗不良反应 动态评估对

7、药物止痛治疗剂量滴定尤为重要动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础15 用过非甾体类抗炎药无效用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛的疼痛就是中度疼痛病人诉说，病人诉说，影响睡眠的疼痛影响睡眠的疼痛就是中度疼痛就是中度疼痛病人病人向您诉说向您诉说疼痛疼痛并要求使用镇痛药并要求使用镇痛药疼痛就是疼痛就是中度中度 161718损伤刺激修复19刺激强度刺激强度疼痛强度疼痛强度触诱发痛触诱发痛 伤害伤害痛觉过敏痛觉过敏2021临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题1、首选针剂，剂量过大2、不滴定直接使用贴剂22迅速进行疼痛控制

8、迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量全程掌握爆发性疼痛的解救量23时间时间阿片阿片剂量剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛完全缓解所需剂量疼痛疼痛程度程度副作用副作用Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！2425阿片未耐受者：吗啡起始剂量5-15mg/2-5mg (口服/静脉)60/15min评估PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3

9、分以下即刻给原剂量即刻增量50-100%24h内按需给予2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径阿片耐受者：吗啡起始剂量前24小时阿片总量的10%-20%26直接启动口服缓控释阿片类药物直接启动口服缓控释阿片类药物 ( (吗啡或吗啡或羟考酮羟考酮) ) 和即释阿片类药物和即释阿片类药物(prn)(prn)关于这种方法的讨论：关于这种方法的讨论：每日使用每日使用5656次吗啡剂量是很麻烦的事情，次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性且降低患者的依从性患者对过度服药的认知患者对过度服药的认知( (频繁服用好几频繁服用好几片药物片药物) ) 与依从性降低有关与依从性降低有

10、关简化治疗，降低依从性低的风险，提高治简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。疗效果。27约约38%38%的药物快速释放的药物快速释放，吸收半衰期为吸收半衰期为3737分钟分钟，1 1小时小时快速起效快速起效约约62%62%的药物缓慢释放的药物缓慢释放，吸收半衰期为吸收半衰期为6.26.2小时小时，1212小时持久镇痛小时持久镇痛盐酸羟考酮盐酸羟考酮AcroContinAcroContin 技术技术奥施康定奥施康定 片片 Mandema Jw et al. Br J Pharmacol 1996;42:747-5628阿片类药物耐受是指持续一周以上，每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮

11、或其他阿片类药物等效镇痛剂量。评估疼痛病因伤害性疼痛神经性疼痛疼痛是否随病情或其他因素而发展既往对阿片类药物的反应在一些特殊情况下可能需要转换阿片类药物29疼痛评分疼痛评分710710，考虑增量，考虑增量50%100%50%100%疼痛评分疼痛评分4646，考虑增量，考虑增量25%50%25%50%疼痛评分疼痛评分1313，考虑增量，考虑增量25%25%NCCN 24NCCN 24小时滴定原则小时滴定原则30应给予短效阿片药物治疗爆发痛解救药剂量24小时总剂量的10%-20%解救药的最佳给药时间为起效峰时间药物选择：常用口服吗啡 31口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.52:1

12、解救量（全天总量10%20%）32u阿片类药物的选择33口服给药 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服奥施康定34为什么要推荐口服首选？为什么要推荐口服首选？ 简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.35 第

13、一代第一代 (1805年年) 吗啡单体吗啡单体 ,极不稳定极不稳定 第二代第二代 (1874年年) 醋酸吗啡醋酸吗啡,稳定性差稳定性差 第三代第三代 (1914年年) 酒石酸吗啡酒石酸吗啡,稳定性较差稳定性较差 第四代第四代 (1934年年) 盐酸吗啡盐酸吗啡,稳定性不够理想稳定性不够理想 第五代第五代 (1941年年) 硫酸吗啡，稳定性最高（硫酸吗啡，稳定性最高（硫酸基与阿片受体中的硫酸脑苷脂结合更硫酸基与阿片受体中的硫酸脑苷脂结合更紧密）紧密）吗啡发展史吗啡发展史36中华人民共和国卫生部卫药政发（1994）第339号文件硫酸吗啡缓释片（商品名：美施康定）是癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则中治

14、疗剧烈疼痛病人的首选药物！37美施康定与美菲康(盐酸吗啡缓释片)美施康定美施康定独特的独特的CONTINCONTIN缓释技术缓释技术，溶解更充分，血药浓度更平稳，溶解更充分，血药浓度更平稳38疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡疼痛缓解率疼痛缓解率(%)中、晚期癌痛中、晚期癌痛(李志彪李志彪,等等.2002)92%72%中、重度癌痛中、重度癌痛(王霞王霞,等等.2010)92%67%P0.05P0.05美施康定美施康定盐酸吗啡缓释片盐酸吗啡缓释片 研究显示，美施康定研究显示，美施康定镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片；镇痛疗效显著优于盐酸吗啡缓释片； 盐酸吗啡缓释片消化道反应盐酸吗啡缓释片消化道反

15、应(恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘)的发生率显著高于美施的发生率显著高于美施康定康定盐酸吗啡缓释片组的消化道反应盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘)的的发生率显著高于美施康定组发生率显著高于美施康定组( P0.05 )(刘春梅刘春梅,等等.2009)盐酸吗啡缓释片组的消化道反应盐酸吗啡缓释片组的消化道反应(恶心、呕吐、便秘恶心、呕吐、便秘)的的发生率显著高于美施康定组发生率显著高于美施康定组 ( 66.66% vs. 34.43%) ( P0.05 )(姚文秀姚文秀,等等.2007)39大剂量口服吗啡的标准Edmonton 系统分类法系统分类法 *40癌痛规范化治

16、疗注意事项癌痛规范化治疗注意事项注射剂不宜长期用于慢性癌痛注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如例如:杜冷丁等杜冷丁等非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛不宜长期用于慢性癌痛两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用复方制剂不宜长期用于慢性癌痛复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如例如:氨酚羟考酮片等氨酚羟考酮片等两个长效阿片类药物不宜联合使用两个长效阿片类药物不宜联合使用芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不宜口服患者阿片类药物应阿片类药物应尽早和足量使用尽早和足量使用阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理阿片类药物不良反应要尽早预防和积极

17、处理41作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多目前的欧洲治疗推荐目前的欧洲治疗推荐NEW 2012Lancet Oncol 2012; 13: e5868 42规范化治疗原则规范化治疗原则 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的两种阿片类药物 二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯二阶梯弱化，一阶梯药物效果不好可直接上三阶梯 剂量调整不能过于随意，需要滴定剂量调整不能过于随意，需要滴定 最佳选择：能够长期使用，稳定有效最佳选择：能够长

18、期使用，稳定有效4343关注阿片类药物的不良反应关注阿片类药物的不良反应44便秘的药物分类刺激性泻剂:番泻叶、大黄润滑性泻剂:如液体石蜡、甘油渗透性泻剂:山梨醇、乳果糖、聚乙二醇类膨胀性泻剂(容积性通便药):甲基纤维素和欧车前纤维。肠道动力药：新斯的明、莫沙比利副反应的处理(便秘)45维生素维生素B6 10B6 1020 mg20 mg胃复安胃复安 5 510 mg10 mg氯丙嗪氯丙嗪 12.512.525 mg 25 mg 氟哌啶醇氟哌啶醇 2 mg 2 mg Bid Bid 或或TidTid轻度恶心轻度恶心恩丹西酮恩丹西酮 8 mg Bid 8 mg Bid 或或TidTid呕必停呕必停

19、 5 mg Qd5 mg Qd 重度恶心重度恶心副反应的处理副反应的处理(恶心呕吐恶心呕吐) )46预防措施预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼如果出现便秘-评估便秘原因和严重程度-除外肠梗阻，并治疗其他病因-根据需要调整大便软化剂或泻药剂量-给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量如果便秘持续存在-重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞-增加胃肠动力药或其他药物，灌肠-考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量专家建议：处方阿片类药物，专家建议：处方阿片类药物，请同时处方缓泻剂！请同时处方缓泻剂！47强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药若恶心加重评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统