原发性肾病综合征的诊治

1、. 肾病综合征是一组症候群，可肾病综合征是一组症候群，可分为原发性及继发性两大类，病变分为原发性及继发性两大类，病变部位在肾小球。部位在肾小球。 .病病 理理 生生 理理 大量蛋白尿大量蛋白尿 电荷屏障电荷屏障分子屏障分子屏障低蛋白血症低蛋白血症蛋白分解蛋白分解水肿水肿 胶体渗透压胶体渗透压高脂血症高脂血症肝脏产生肝脏产生LDL清除清除 TG 分解分解毛细血管壁毛细血管壁通透性增高通透性增高 +胃肠功能胃肠功能肾小管高渗肾小管高渗.诊诊 断断诊断四步曲诊断四步曲肾病综合征肾病综合征原发性肾病综合征原发性肾病综合征是哪种肾小球疾病是哪种肾小球疾病诊断要点诊断要点4. 高脂血症高脂血症6. 明确病

2、理类型明确病理类型三高一低三高一低第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步?“七点四步走”.狼疮性肾炎狼疮性肾炎 鉴别诊断鉴别诊断 育龄期妇女育龄期妇女多系统损害多系统损害免疫学异常免疫学异常糖尿病肾病糖尿病肾病紫癜性肾炎紫癜性肾炎肾淀粉样变肾淀粉样变性性骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病自身抗体异常自身抗体异常狼疮性肾炎狼疮性肾炎 糖尿病肾病糖尿病肾病糖代谢病史糖代谢病史视网膜病变视网膜病变蛋白尿蛋白尿常伴高血压常伴高血压最终肾功能不全最终肾功能不全紫癜性肾炎紫癜性肾炎好发于青少年好发于青少年秋末至春初秋末至春初过敏、感染过敏、感染典型的皮肤紫癜典型的皮肤紫癜关节痛关节痛腹痛及黑粪腹痛及黑粪肾

3、淀粉样变肾淀粉样变性性好发于中老年好发于中老年原发性、继发性原发性、继发性 全身多器官受累全身多器官受累肾增大肾增大肾活检确诊肾活检确诊骨髓瘤性肾病骨髓瘤性肾病好发于中老年、男性好发于中老年、男性骨痛骨痛浆细胞异常增生浆细胞异常增生 质的改变质的改变M M蛋白及尿本周蛋白阳性蛋白及尿本周蛋白阳性单株免疫球蛋白增高单株免疫球蛋白增高.原发性肾综的基础病原发性肾综的基础病肾小球微小病变（肾小球微小病变（MCD）系膜增生性肾小球肾炎（系膜增生性肾小球肾炎（MSPGN）系膜毛细血管性肾炎（系膜毛细血管性肾炎（MCGN）膜性肾病（膜性肾病（MN）局灶性节段性肾小球硬化（局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）

4、.MCD CPGN MN FSGS MCGN发病年龄发病年龄 儿童儿童青少年青少年中老年中老年青少年青少年青少年青少年性别性别不明显不明显男性男性男性男性男性男性 相相 当当起病情况起病情况 快快 较快较快 或或 隐匿隐匿最慢最慢隐匿隐匿诱发加重诱发加重 慢慢血尿血尿 少见少见多见多见少见少见可见可见多见多见 较重较重高血压高血压 少见少见可有可有病初正常病初正常 多见多见常见常见肾功不全肾功不全 多无多无可有可有病初无病初无轻度轻度多见多见常见常见肾综肾综100%典型典型 30% 70-80%50%临床病理推断临床病理推断. 从临床推断病理的要点从临床推断病理的要点 五五.其他：血清其他：血

5、清IgA、补体等补体等 临床推断的局限性临床推断的局限性l相同表现，不同病理相同表现，不同病理l一种类型，多种表现一种类型，多种表现l临床与病理有交叉联系临床与病理有交叉联系.病理病理微小病变肾病微小病变肾病1. 1.光镜：无明显病变光镜：无明显病变（近端小管上皮细胞（近端小管上皮细胞 脂肪变性）脂肪变性）. .2.2.免疫荧光：免疫荧光： 阴性阴性. . : :上皮细上皮细胞足突融胞足突融合合. .上皮细胞上皮细胞内皮细胞内皮细胞系膜细胞系膜细胞.系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎 : :系膜区有电子致密物沉系膜区有电子致密物沉积积. .病因病理病因病理: :系膜细胞及细系膜细胞及细 胞外基质弥漫

6、胞外基质弥漫增生（轻、中、重）增生（轻、中、重）. .:IgA( IgA :IgA( IgA 沉积为主沉积为主) )、非、非IgAIgA（ IgG IgG 或或IgMIgM沉沉 积为主），积为主），伴伴C3C3沉积，主要见于系膜区沉积，主要见于系膜区或沿毛细血管壁呈颗粒状沉或沿毛细血管壁呈颗粒状沉积积 . .免疫复合物免疫复合物轻度轻度 中度中度 重度重度.3.3.电镜：电镜： 基底膜上皮下或基底膜内有基底膜上皮下或基底膜内有分散或规则分布的电子致分散或规则分布的电子致密物沉积密物沉积. . 上皮细胞广泛足突融合上皮细胞广泛足突融合. .病因病理病因病理膜性肾病膜性肾病1. 1.光镜：肾小球毛

7、细血管基光镜：肾小球毛细血管基底膜弥漫性增厚底膜弥漫性增厚. .2.2.免疫病理：免疫球蛋白免疫病理：免疫球蛋白 ( ( IgGIgG最强，也最强，也 有有IgAIgA、IgM )IgM ) 和补体围绕毛细血管壁弥漫和补体围绕毛细血管壁弥漫性颗粒样沉积性颗粒样沉积. .S:基底膜增厚，基底膜增厚，钉突形成钉突形成D:免疫复合物免疫复合物.病因病理病因病理系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎1. 1.光镜光镜: : 系膜细胞、系膜基系膜细胞、系膜基质弥漫重度增生，广泛插入质弥漫重度增生，广泛插入小球基底膜和内皮细胞之间，小球基底膜和内皮细胞之间，小球基底膜呈分层状增厚小球基底膜呈分层状增厚, ,

8、 毛细血管袢呈毛细血管袢呈“双轨征双轨征”. . 2.2.免疫病理免疫病理 ： IgGIgG、C3 C3 沿基沿基底膜和系膜区呈颗粒状沉积底膜和系膜区呈颗粒状沉积. . 3.3.电镜：系膜区和内皮下可电镜：系膜区和内皮下可见电子致密物沉积见电子致密物沉积. .M:系膜增生系膜增生D:电子致密物电子致密物I:广泛插入广泛插入.病因病理病因病理局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化1. 1.光镜光镜 ： 小球病变呈局灶小球病变呈局灶节段性分布节段性分布; ; 系膜基质增系膜基质增多，可伴少量系膜细胞增生，多，可伴少量系膜细胞增生，血浆蛋白沉积，球囊粘连，血浆蛋白沉积，球囊粘连，可同时伴有肾小

9、管萎缩及间可同时伴有肾小管萎缩及间质纤维化质纤维化. .2.2.免疫病理免疫病理 ：IgMIgM和和C3C3在小在小球病变部位呈团块状沉积球病变部位呈团块状沉积3.3.电镜：电镜： 系膜基质增多；系膜基质增多； 病变部位病变部位 有电子致密物沉有电子致密物沉积；积； 小球上皮细胞足突广小球上皮细胞足突广泛融合泛融合。局灶性局灶性节段性节段性弥漫性弥漫性球性球性50%.1.感染感染并发症并发症 免疫功能免疫功能蛋白质营养不良蛋白质营养不良药物药物免疫球蛋白免疫球蛋白2.栓塞栓塞抗凝物质抗凝物质高脂血症高脂血症血粘度血粘度血小板功能亢进血小板功能亢进高凝高凝 利尿利尿呼吸道呼吸道泌尿道泌尿道皮肤皮

10、肤自发性腹膜炎自发性腹膜炎肾静脉最多肾静脉最多败败血血症症3.急性肾衰急性肾衰蛋白尿蛋白尿蛋白管型蛋白管型肾小管受压肾小管受压肾小管受阻肾小管受阻高度水肿高度水肿肾灌注肾灌注有效循环有效循环 血量血量肾毒药物肾毒药物肾静脉血栓肾静脉血栓4.蛋白脂蛋白脂代谢紊乱代谢紊乱低蛋白血症低蛋白血症营养不良营养不良发育迟缓发育迟缓免疫力免疫力微量元素微量元素内分泌内分泌 紊乱紊乱免疫球蛋白免疫球蛋白药物药物药效药效 结合结合蛋白蛋白 金属金属内分泌素内分泌素.（一（一）水肿则限盐（水肿则限盐（3g/d）（二）优质低蛋白低磷饮食（二）优质低蛋白低磷饮食（g/kgd） 若若肾功能肾功能 则则（ g/kgd）（

11、一（一）噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 （二（二）潴钾利尿药潴钾利尿药 （三（三）袢利尿药袢利尿药 （四（四）渗透性利尿药渗透性利尿药 （五（五）提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 治治 疗疗 一般治疗一般治疗不不宜宜过过快快 利尿消肿利尿消肿过过猛猛.治治 疗疗 （一（一）糖皮质激素糖皮质激素 起始量要足起始量要足 （ 1mg/kgd） 疗程足疗程足( 8 12W ) 减量要慢减量要慢（1 2周减周减10%） 小剂量维持（小剂量维持（6 12M） 2. 副反应副反应 感染感染 药物性糖尿病药物性糖尿病 骨质疏松骨质疏松 股骨头坏死股骨头坏死免疫抑制治疗免疫抑制治疗.（二）细胞毒类药物（二）细胞毒

12、类药物 : 激素依赖型、激素无效型激素依赖型、激素无效型 2.常用药常用药 环磷酰胺环磷酰胺(累计量累计量6 8g) 氮介氮介 3.副作用副作用 骨髓抑制骨髓抑制 中毒性肝损害中毒性肝损害 性腺抑制（尤其男性）性腺抑制（尤其男性） 脱发脱发 胃肠道反应胃肠道反应 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 免疫抑制治疗免疫抑制治疗治治 疗疗 .4.副作用副作用 腹泻腹泻 胃肠反应胃肠反应 骨髓抑制骨髓抑制 治治 疗疗 免疫抑制治疗免疫抑制治疗（三）吗替麦考酚酯（骁悉）（三）吗替麦考酚酯（骁悉）（较少）（较少） 1.适应症适应症 激素抵抗激素抵抗 细胞毒药物治疗无效细胞毒药物治疗无效 2.作用：抑制作用：抑制T、

13、B淋巴细胞淋巴细胞gd . 注意事项注意事项 3.用药前必须详细了解患者有无用用药前必须详细了解患者有无用 药的禁忌证药的禁忌证4.用药前交待毒副作用用药前交待毒副作用 签用药协议签用药协议免疫抑制治疗免疫抑制治疗治治 疗疗 .治治 疗疗 减少尿蛋白减少尿蛋白控控制制高高血血压压减减少少尿尿蛋蛋白白延延缓缓肾肾功功能能非非降降血血压压作作用用高滤过高滤过高灌注高灌注 二氢吡啶二氢吡啶类钙拮抗药类钙拮抗药其他降压药其他降压药血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂血管紧张素血管紧张素酶抑制剂酶抑制剂细胞因子细胞因子生长因子生长因子基质增生基质增生细胞增生细胞增生.（一（一）抗血小板聚集抗血小板聚

14、集（二（二）抗凝抗凝（三（三） 溶栓溶栓纠正高脂血症纠正高脂血症 抗凝、溶栓抗凝、溶栓血浆白蛋白血浆白蛋白 20g L（一（一）血清蛋固醇增高为主者血清蛋固醇增高为主者 首选他汀类降脂药（如舒降之）首选他汀类降脂药（如舒降之） （二（二）甘油三酯增高为主者甘油三酯增高为主者 首选贝特类降脂药（如力平脂）首选贝特类降脂药（如力平脂） 治治 疗疗 .（一（一）微小病变肾病微小病变肾病 MCD（二（二）系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 MCPGN（三（三）膜性肾病膜性肾病 MN（四（四）局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 FSGS（五（五）系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎 MC

15、GN分型治疗分型治疗治治 疗疗 . 初治者可单用激素；因感染劳初治者可单用激素；因感染劳累而短期复发者去除诱因后不缓解累而短期复发者去除诱因后不缓解可在使用激素；疗效差或反复发作可在使用激素；疗效差或反复发作病例宜激素加细胞毒类药物联合治病例宜激素加细胞毒类药物联合治疗；激素依赖者可试用骁悉或环孢疗；激素依赖者可试用骁悉或环孢治疗。应力争完全治疗缓解，防治疗。应力争完全治疗缓解，防止复发。止复发。微小病变肾病微小病变肾病分型治疗分型治疗 . 轻度系膜增生性肾炎可参照微轻度系膜增生性肾炎可参照微小病变肾病治疗；重度系膜增生者小病变肾病治疗；重度系膜增生者则参照局灶节段肾小球硬化的方案则参照局灶节

16、段肾小球硬化的方案治疗。后者疗效较差，不宜盲目制治疗。后者疗效较差，不宜盲目制定过高的目标。定过高的目标。系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎分型治疗分型治疗 . 该型治疗效果不佳，常发展成该型治疗效果不佳，常发展成肾功能衰竭。能减少尿蛋白及延缓肾功能衰竭。能减少尿蛋白及延缓肾功不全即为成功，不盲目追求完肾功不全即为成功，不盲目追求完全缓解，所以不同时期患者应制定全缓解，所以不同时期患者应制定不同目标。需用激素加细胞毒类药。不同目标。需用激素加细胞毒类药。无明显不良反应，用药可延至月，无明显不良反应，用药可延至月，无效才称为抵抗，可试用骁悉或环无效才称为抵抗，可试用骁悉或环孢治疗。孢治疗。局灶节段性肾

17、小球硬化局灶节段性肾小球硬化分型治疗分型治疗 . 期后的很难治疗，但是期后的很难治疗，但是大约大约6060的的期病例却经治后可得期病例却经治后可得到缓解，所以不同时期患者治疗目到缓解，所以不同时期患者治疗目标不同。需用激素加细胞毒类药，标不同。需用激素加细胞毒类药，期病例仍应力争缓解。治疗无效期病例仍应力争缓解。治疗无效者应果断减、停药，可试用骁悉或者应果断减、停药，可试用骁悉或环孢。应注意栓塞的防治及不良环孢。应注意栓塞的防治及不良反应。反应。膜性肾病膜性肾病分型治疗分型治疗 . 该型治疗困难，治疗目标只能该型治疗困难，治疗目标只能定为延缓肾损害进展，而且不易达定为延缓肾损害进展，而且不易达

18、到。对于成年患者，目前没有激素到。对于成年患者，目前没有激素和细胞药物治疗有效的证据。可参和细胞药物治疗有效的证据。可参考考FSGSFSGS治疗方案试治。环孢无效，治疗方案试治。环孢无效，骁悉疗效不肯定。长期服用阿司匹骁悉疗效不肯定。长期服用阿司匹林和林和/ /或双密达莫及或双密达莫及ACE-IACE-I和和/ /或或ARBARB可以减少尿蛋白。可以减少尿蛋白。 系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎分型治疗分型治疗 .用药注意事项用药注意事项（一（一）必须严格掌握适应证必须严格掌握适应证（二）必须遵循疗程和方案（二）必须遵循疗程和方案（三）必须详细了解患者（三）必须详细了解患者 有无用药的禁忌

19、证有无用药的禁忌证.影响预后的因素影响预后的因素大量蛋白尿大量蛋白尿严重高血压严重高血压肾功能损害者肾功能损害者激素敏感型激素敏感型 预后好预后好激素无效型激素无效型 预后差预后差微小病变、轻系膜微小病变、轻系膜 预后好预后好 系膜毛细血管性肾炎系膜毛细血管性肾炎局灶节段性局灶节段性 肾小球硬化肾小球硬化重度系膜增生性肾炎重度系膜增生性肾炎 早期膜性肾病早期膜性肾病 可部分缓解可部分缓解晚期膜性肾病晚期膜性肾病 难于缓解难于缓解预后差预后差预后差预后差.中医对水液代谢的认识中医对水液代谢的认识 饮入于胃，游溢精气，上饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于输于脾。脾气散精，上归于肺，通调

20、水道，下输膀胱。水肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。精四布，五经并行。 . 肾病综合征在中医属于水肿、肾病综合征在中医属于水肿、尿浊、虚劳等范畴。以水肿论治较尿浊、虚劳等范畴。以水肿论治较多。多。 中医认识中医认识 素因素因 脾肾虚损脾肾虚损 （气血不足、阴虚、阳虚等）（气血不足、阴虚、阳虚等）主因主因 风寒风寒 风热风热 风湿风湿 寒湿寒湿诱因诱因 酒色酒色 饮食饮食 劳累劳累 外感外感 . 水肿的发生主要与肺、脾、肾及三水肿的发生主要与肺、脾、肾及三焦对水液代谢功能的失调有关，与肝脏焦对水液代谢功能的失调有关，与肝脏调畅气机也有关系。调畅气机也有关系。中医认识中医认识 景岳全书景

21、岳全书说：说：“凡水肿等证，凡水肿等证，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，乃肺、脾、肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，其标在肺；故其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾水惟畏土，其制在脾”。 . 在水肿的发生、发展过程中还要注在水肿的发生、发展过程中还要注意水、气、血三者的关系。意水、气、血三者的关系。中医认识中医认识 金匮要略金匮要略说说 ：“血不行则为水血不行则为水” 气行则水行，气滞则水停气行则水行，气滞则水停 水不利则病血水不利则病血.中西结合诊治思路中西结合诊治思路 本病有多种不同的病理类型，应本病有多种不同的病理类型，应有区别地合理治疗。对于微小病变型、有区别地合理治疗。对于微小病变型、轻度系膜增生性肾炎型肾病综合征，轻度系膜增生性肾炎型肾病综合征，治疗应以西药为主，应用激素、免疫治疗应以西药为主，应用激素、免疫抑制剂，辅以抗凝及抗血小板解聚药抑制剂，辅以抗凝及抗血小板解聚药等，同时配合中医辨证论治。等，同时配合中医辨证论治。 .中西结合诊治思路中西结合诊治思路 临床实践证明：临床实践证明：中药可拮抗激素中药可拮抗激素的副作用，减少并发症。的副作用，减少并发症。合理运用中合理运用中