基本药物培训（抗菌药物合理用药）

1、卫生部抗菌药物临床应用指导原则病原微生物抗菌药物抗菌作用耐药性抗病能力致病作用 不良反应体内过程机 体n青霉素类（青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾）n头孢菌素类（头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松）n其他内酰胺类n氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）n四环素类n大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）n其他抗生素（克林霉素、磷霉素）n糖肽类n喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星）n磺胺类（复方磺胺甲噁唑） 胞浆内 胞浆膜 细胞膜外 N-乙酰胞壁酸前体N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸二糖复合物 直链十肽转肽酶转肽酶粘肽粘肽环丝氨酸抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物抑制细胞壁粘肽合成

2、的抗菌药物喹诺酮类 DNA旋转酶 利福霉素类 依赖DNA的RNA多聚酶 抑制DNA、RNA的合成抑制蛋白的合成氨基糖苷类 蛋白质合成全过程抑制药 四环素类 30S 亚基抑制药 氯霉素 林可霉素类 50S 亚基抑制药 大环内酯类 Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一全天剂量一次给予。次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予）nintrinsic resistance intrinsic resistance 固有耐药又称天然耐药固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决由细菌染色体基因决定定,代代相传。代代相传。 nacquiredacqu

3、ired resistanceresistance 获得性耐药获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后是指细菌在接触抗生素后,改变代改变代谢途径谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药。形成高度和多重耐药。 ncross resistancecross resistance： 细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。未接触的抗菌药也产生耐药性。细菌耐药性发生机制产生灭活抗菌药

4、物的酶产生灭活抗菌药物的酶- -内酰胺类酶内酰胺类酶水解酶水解酶氨基苷类抗生素钝化酶氨基苷类抗生素钝化酶合成酶（合成酶（乙酰化酶、磷酸化酶、核苷化酶）其他灭活抗菌药物的酶其他灭活抗菌药物的酶抗菌药作用靶位改变抗菌药作用靶位改变靶酶的改变（靶酶的改变（对对- -内酰胺类耐药）内酰胺类耐药）1 1）产生）产生- -内酰胺酶内酰胺酶 2 2）靶酶）靶酶PBPsPBPs改变改变 通过：降低靶酶与抗生素结合的亲和力通过：降低靶酶与抗生素结合的亲和力 增加靶酶的生成增加靶酶的生成 产生新的耐药靶蛋白产生新的耐药靶蛋白靶位结构改变靶位结构改变链霉素：菌体核糖体链霉素：菌体核糖体30S30S亚基的靶位结构改变

5、亚基的靶位结构改变 林可霉素、红霉素：核糖体林可霉素、红霉素：核糖体23S23S亚基亚基RNARNA上腺嘌上腺嘌呤甲基化呤甲基化 降低细胞膜的通透性降低细胞膜的通透性 改变代谢途径改变代谢途径（金葡菌对磺胺类耐药的原金葡菌对磺胺类耐药的原因：对氨基苯甲酸生成增多，耐药菌株直因：对氨基苯甲酸生成增多，耐药菌株直接利用外源性叶酸）接利用外源性叶酸） 主动流出作用主动流出作用 细菌生物被膜细菌生物被膜耐药性耐药性 机机 制制 可可 用用 替替 代代金葡菌产酶株 青霉素酶 甲氧西林 头孢菌素（一代）MRSA PBP变化 万古霉素类大肠杆菌 主要ESBL酶酶抑制剂组合 四代头孢碳青霉烯肺炎杆菌沙雷杆菌不

6、动杆菌AmpC酶 四代头孢 碳青霉烯肺炎链球菌PRSP株 PBP变化 三代头孢肠球菌VRE 利奈唑胺n详细询问患者有无过敏史n用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ ml，皮内注射0.050.1 ml）。n一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.51 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。n青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.51小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质

7、。n抗菌谱主要含革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、变形杆菌属、沙雷菌属、产碱杆菌属、不动杆菌、志贺菌属、沙门菌属、枸橼酸杆菌等。有的品种对铜绿假单胞菌或金黄色葡萄球菌，以及结核杆菌等也有抗菌作用。(1)耳毒性：前庭功能失调：多见于卡那霉素、链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害：多见于卡那霉素、阿米卡星。其他品种也均可引起。孕妇注射本类药物可致新生儿听觉受损，应禁用。(2)肾毒性：主要损害近端肾曲管，可出现蛋白尿、管型尿，继而出现红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退、排钾增多等。肾毒性的大小次序为卡那霉素=西索米星庆大霉素=阿米卡星妥布霉素链霉素。 3.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理抗菌药物临床应用的管理 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分级管理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。n第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；n碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；n甘酰胺类抗菌药物：替加环素；n糖肽类与噁唑