支气管哮喘热点问题

1、儿童支气管哮喘诊断和治疗的儿童支气管哮喘诊断和治疗的热点问题热点问题石家庄市第一医院石家庄市第一医院 儿科儿科 胡民胡民 2015.4.15概述概述 儿童支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童最常见儿童支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童最常见的慢性呼吸系统疾病。近年来，人们对哮喘的认的慢性呼吸系统疾病。近年来，人们对哮喘的认识越来越深入，防治药物不断增多，然而哮喘的识越来越深入，防治药物不断增多，然而哮喘的发病率并没有下降。近期的一项研究发现仍有发病率并没有下降。近期的一项研究发现仍有 66% 的哮喘患者有急性发作，的哮喘患者有急性发作，26.8% 的哮喘患者的哮喘患者需急诊治疗，需急诊治疗，16.2

2、% 的哮喘患者需住院治疗，哮的哮喘患者需住院治疗，哮喘的控制现状依旧不容乐观。喘的控制现状依旧不容乐观。支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义 由多种细胞，包括由多种细胞，包括炎性细胞炎性细胞( (嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞等淋巴细胞、中性粒细胞等) )、气道结构细胞气道结构细胞( (气道平滑肌气道平滑肌细胞和上皮细胞等细胞和上皮细胞等) )和和细胞细胞组分组分参与的气道参与的气道慢性炎症性慢性炎症性疾病疾病 这种慢性炎症使易感个体具这种慢性炎症使易感个体具有气道高反应性，发生广泛有气道高反应性，发生广泛多变的可逆性气流受限，从多变的可逆性气流受限，从

3、而引起反复发作的而引起反复发作的喘息、咳喘息、咳嗽、气促、胸闷嗽、气促、胸闷等症状，常等症状，常在夜间和在夜间和( (或或) )清晨发作或加清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解或自行缓解可逆性气流受限可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症喘息、咳嗽、气促、胸闷等症1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.支气管哮喘的防治原则支气管哮喘的防治原则 哮喘控制治疗应越早越好哮喘控制治疗应越早越好 坚持长期、持续、规范、

4、个体化治疗原坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则则 注重药物治疗和非药物治疗相结合注重药物治疗和非药物治疗相结合急性发作期急性发作期快速缓解症状，如平喘、抗炎抗炎治疗慢性持续期慢性持续期临床缓解期临床缓解期防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理1. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.哮喘治疗的目标哮喘治疗的目标 哮喘实质是气道的慢性炎症性疾病哮喘实质是气道的慢性炎症性疾病 哮喘最显著的病理特征是气道炎症哮喘最显著的病理特征是气道炎症 气道炎症使得气道产生高反应性，由此导致各种哮喘气道炎症

5、使得气道产生高反应性，由此导致各种哮喘症状的发生，如喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等症状的发生，如喘息，呼吸困难，胸闷和咳嗽等气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性哮喘症状哮喘症状儿童喘息的分型儿童喘息的分型 我国根据我国根据 5 岁儿童喘息的岁儿童喘息的临床表型临床表型和自然病程和自然病程将其分成将其分成 3种临床类型种临床类型: （1）早期一过性喘息；）早期一过性喘息； （2）早期起病的持续性喘息）早期起病的持续性喘息（指（指 3岁前起病）；岁前起病）； （3）迟发性喘息）迟发性喘息 / 哮喘。哮喘。 对于以上第对于以上第 1、2 种类型的喘息只能通过回顾性种类型的喘息只能通过回顾性分析才能

6、做出诊断，故在早期无法将该类病人进分析才能做出诊断，故在早期无法将该类病人进行喘息分型。行喘息分型。 2岁儿童的哮喘表型岁儿童的哮喘表型RACTALL 共识报告共识报告患儿在发作间期是否完全缓解患儿在发作间期是否完全缓解是是是是否否感冒是否是最常见感冒是否是最常见的加重因素？的加重因素？否否运动是否是最常见运动是否是最常见的加重因素？的加重因素？否否患儿是否有临床相关患儿是否有临床相关的过敏性致敏？的过敏性致敏？病毒诱发的病毒诱发的哮喘哮喘* *运动诱发的运动诱发的哮喘哮喘* *过敏原诱发的过敏原诱发的哮喘哮喘持续性持续性哮喘哮喘* *# #是是是是是是否否每种表型均应评价严重程度每种表型均应

7、评价严重程度表型之间常常有重叠表型之间常常有重叠* *儿童很可能也存在过敏儿童很可能也存在过敏# #不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原不同的病原学，包括刺激性暴露以及尚未证实的过敏原这些表型是很有应用价值的，因为他们指出了儿童哮喘的异质性。哮喘表型并不这些表型是很有应用价值的，因为他们指出了儿童哮喘的异质性。哮喘表型并不代表不同的疾病，而是代表不同的疾病，而是“哮喘综合征哮喘综合征”的一个组成部分。的一个组成部分。儿童喘息的分型儿童喘息的分型 2008 年儿童哮喘诊治欧美共识报告将喘息分为以年儿童哮喘诊治欧美共识报告将喘息分为以下下 4 种类型种类型: （1）暂时性喘息：）暂时性

8、喘息：喘息发生于生后喘息发生于生后 23 年内，年内，3 岁后喘息症状消失。岁后喘息症状消失。 （2）非过敏性喘息：）非过敏性喘息：喘息的发生大部分是与病毒喘息的发生大部分是与病毒感染有关，学龄前后趋于缓解。感染有关，学龄前后趋于缓解。儿童喘息的分型儿童喘息的分型 （3）持续性喘息：持续性喘息：喘息的发生与以下因素密切相喘息的发生与以下因素密切相关关 特异性体质（如湿疹、过敏性鼻炎、过特异性体质（如湿疹、过敏性鼻炎、过敏性结膜炎及食物过敏等），血嗜酸性粒细胞或敏性结膜炎及食物过敏等），血嗜酸性粒细胞或血清中总血清中总 IgE 增高；增高； 婴幼儿期由婴幼儿期由 sIgE 介导的食物过敏及随后介

9、导的食物过敏及随后出现的对吸入性变异原过敏；出现的对吸入性变异原过敏； 3 岁前出现对吸入性过敏原敏感，尤其是岁前出现对吸入性过敏原敏感，尤其是常年高水平暴露于室内过敏原；常年高水平暴露于室内过敏原； 有哮喘的家族史有哮喘的家族史儿童喘息的分型儿童喘息的分型 （4）重度间歇性喘息：重度间歇性喘息：喘息发作不频繁，但发作喘息发作不频繁，但发作时病情严重。很少发生呼吸道疾病以外的其他疾时病情严重。很少发生呼吸道疾病以外的其他疾病。可有下列过敏特征：湿疹、过敏性致敏和外病。可有下列过敏特征：湿疹、过敏性致敏和外周血嗜酸粒细胞增高周血嗜酸粒细胞增高 这种喘息分类更多地体现了对病毒感染或过敏这种喘息分类

10、更多地体现了对病毒感染或过敏因素的考量，可以指导临床更合理地治疗。因素的考量，可以指导临床更合理地治疗。儿童哮喘的早期诊断及难点儿童哮喘的早期诊断及难点 儿童哮喘的第一次喘息发作儿童哮喘的第一次喘息发作 80% 以上儿童起始于以上儿童起始于 3 岁前。持续性哮喘患者中，岁前。持续性哮喘患者中，3 岁以下婴幼儿约岁以下婴幼儿约50%至少发生过一次喘息，而至少发生过一次喘息，而 60% 的喘息是暂时的喘息是暂时性的，并未发展为哮喘；性的，并未发展为哮喘； 对于对于 3 岁以下喘息儿童，哮喘预测指数是一项非岁以下喘息儿童，哮喘预测指数是一项非常重要的预测工具：在过去常重要的预测工具：在过去 1 年：

11、喘息年：喘息 4 次次 ,具具有有 1 项主要危险因素或项主要危险因素或 2 项次要危险因素表示哮项次要危险因素表示哮喘预测指数阳性。喘预测指数阳性。哮喘预测指数 主要危险因素包括：主要危险因素包括：（1）父母有哮喘病史；）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。）有吸入变应原致敏的依据。 次要危险因素包括：次要危险因素包括：（1）有食物变应原致敏依据；）有食物变应原致敏依据；（2）外周血嗜酸性粒细胞）外周血嗜酸性粒细胞 4%；（3）与感冒无关的喘息。）与感冒无关的喘息。 改良哮喘预测指数改良哮喘预测指数阳性，则强调：在过去阳性，则

12、强调：在过去 1 年内喘息发作年内喘息发作 4 次，且至少有次，且至少有 1 次被医生确认的急性发作，次要危险指次被医生确认的急性发作，次要危险指标中食入变应原为牛奶、鸡蛋或花生标中食入变应原为牛奶、鸡蛋或花生 预测指数的意义：预测指数的意义： 阳性：预计阳性：预计6-136-13岁时哮喘的发生危险度呈岁时哮喘的发生危险度呈4-104-10倍升高倍升高 阴性：阴性：95%95%的预测指数阴性儿童长大后未发展为哮喘的预测指数阴性儿童长大后未发展为哮喘喘息具有以下特点（高度提示哮喘诊断）喘息具有以下特点（高度提示哮喘诊断）多于每月一次频繁发作期喘息多于每月一次频繁发作期喘息活动诱发咳嗽或喘息活动诱

13、发咳嗽或喘息非病毒感染导致间歇性夜间咳嗽非病毒感染导致间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至喘息症状持续至3 3岁以后岁以后儿童哮喘的个体化治疗儿童哮喘的个体化治疗 儿童哮喘是一种童哮喘是一种异质性异质性综合征综合征, ,是一种由多是一种由多种、独立的综合征重叠在一起的复合体。种、独立的综合征重叠在一起的复合体。哮喘的定义包括：症状、气道阻塞的参数、哮喘的定义包括：症状、气道阻塞的参数、气道炎症、气道高反应的综合，但是对于气道炎症、气道高反应的综合，但是对于哮喘患者来讲可能具有上述所有项，或仅哮喘患者来讲可能具有上述所有项，或仅有其中一项有其中一项儿童哮喘的个体化治疗儿童哮喘的个体化治疗 在临床实践中，

14、需针对不同的哮喘患者，选择合在临床实践中，需针对不同的哮喘患者，选择合适的药物种类和剂量实现个体化治疗，实现哮喘适的药物种类和剂量实现个体化治疗，实现哮喘控制的长期目标。控制的长期目标。 个体化治疗体现在两个方面：个体化治疗体现在两个方面： 1 1、对、对某一个体某一个体哮喘进行分型并进行特异治疗哮喘进行分型并进行特异治疗; ; 2 2、对、对同一个同一个哮喘患者在哮喘患者在不同的时期不同的时期及根据哮及根据哮喘病情严重程度采取不同的治疗措施，使用尽可喘病情严重程度采取不同的治疗措施，使用尽可能少的药物达到理想控制哮喘的目的能少的药物达到理想控制哮喘的目的儿童哮喘的个体化治疗儿童哮喘的个体化治

15、疗-依据表型进行个依据表型进行个体化治疗体化治疗 依据表型特异治疗是哮喘个体化治疗的体依据表型特异治疗是哮喘个体化治疗的体现。哮喘表型是指机体可观察到的哮喘的现。哮喘表型是指机体可观察到的哮喘的特征，是基因型及环境因素共同作用的结特征，是基因型及环境因素共同作用的结果，不同的表型只是哮喘综合征的一部分，果，不同的表型只是哮喘综合征的一部分，而非独立的疾病而非独立的疾病.儿童哮喘的个体化治疗儿童哮喘的个体化治疗-依据表型进行个依据表型进行个体化治疗体化治疗 哮喘表型根据诱发因素不同，分为以下哮喘表型根据诱发因素不同，分为以下 4 4 种：种：（1 1）病毒诱发的哮喘：病毒是学龄前（）病毒诱发的哮

16、喘：病毒是学龄前（3-5 3-5 岁）岁）哮喘最主要的诱因，症状与病毒感染密切相关，哮喘最主要的诱因，症状与病毒感染密切相关，发病前常有感冒病史，发作间期完全正常。发病前常有感冒病史，发作间期完全正常。（2 2）运动诱发的哮喘：运动是引起支气管痉挛的）运动诱发的哮喘：运动是引起支气管痉挛的 最主要触发因素之一，最主要触发因素之一，50%-90% 50%-90% 诊断为哮喘的诊断为哮喘的患者同时有运动诱发性哮喘。患者同时有运动诱发性哮喘。儿童哮喘的个体化治疗儿童哮喘的个体化治疗-依据表型进行个依据表型进行个体化治疗体化治疗 （3 3）过敏原诱发的哮喘：过敏原诱发的哮）过敏原诱发的哮喘：过敏原诱发

17、的哮喘是大部分哮喘患者的表型，表现为对至喘是大部分哮喘患者的表型，表现为对至少一种或以上的过敏原皮试或特异性免疫少一种或以上的过敏原皮试或特异性免疫球蛋白球蛋白 IgE IgE 阳性，常在儿童时期发病，常阳性，常在儿童时期发病，常伴有湿疹及变异性鼻炎等变异性疾病史及伴有湿疹及变异性鼻炎等变异性疾病史及家族史。家族史。 （4 4）持续性哮喘：这部分哮喘患者不能找）持续性哮喘：这部分哮喘患者不能找到任何与疾病相关的致敏因素。到任何与疾病相关的致敏因素。儿童哮喘的个体化治疗儿童哮喘的个体化治疗-初始治疗前的评估初始治疗前的评估 哮喘病情严重程度哮喘病情严重程度：通过两方面进行综合评估：通过两方面进行

18、综合评估 损伤情况（症状的出现频度、严重程度、功能受限）损伤情况（症状的出现频度、严重程度、功能受限） 危险因素（哮喘发作预测指数、肺功能恶化、药物不良危险因素（哮喘发作预测指数、肺功能恶化、药物不良反应）。反应）。 哮喘发作严重程度分级哮喘发作严重程度分级： 间歇状态（分为偶发的及频发的间歇哮喘发作）间歇状态（分为偶发的及频发的间歇哮喘发作） 轻度持续、中度持续、重度持续。轻度持续、中度持续、重度持续。（主要依据：日间、夜间症状、应急缓解药物使用情况、活动是否受主要依据：日间、夜间症状、应急缓解药物使用情况、活动是否受限、肺功能评估。如中度持续：日间每天都有症状、夜间非每晚有限、肺功能评估。

19、如中度持续：日间每天都有症状、夜间非每晚有症状、应急缓解药物需每天使用、部分活动受限、症状、应急缓解药物需每天使用、部分活动受限、FEV1FEV1或或PEFPEF达正常达正常预计值的预计值的60-80%60-80%）儿童哮喘的个体化治疗儿童哮喘的个体化治疗-初始治疗初始治疗 偶发的间歇哮喘发作：发作期给予短效偶发的间歇哮喘发作：发作期给予短效 2 2 受体激动剂受体激动剂（SABASABA）. .或在最初出现哮喘发作或上呼吸道感染征象时或在最初出现哮喘发作或上呼吸道感染征象时给予短疗程的白三烯受体拮抗剂（给予短疗程的白三烯受体拮抗剂（LTRALTRA）, , 频发间歇性发作及轻度持续状态哮喘首

20、选低剂量频发间歇性发作及轻度持续状态哮喘首选低剂量 ICS ICS 或或 LTRALTRA抗炎治疗抗炎治疗 长效长效 2 2 受体激动剂（受体激动剂（LABALABA）适用于中、重度哮喘的持）适用于中、重度哮喘的持续治疗及夜间哮喘、运动诱发的哮喘。续治疗及夜间哮喘、运动诱发的哮喘。 对于中、重度哮喘持续推荐给予小剂量对于中、重度哮喘持续推荐给予小剂量ICS+ ICS+ 支气管扩张支气管扩张药物治疗或者增加药物治疗或者增加 ICS ICS 的剂量。的剂量。LABA+ICS LABA+ICS 联合使用治疗联合使用治疗哮喘，可减少高剂量使用哮喘，可减少高剂量使用ICS ICS 引起的不良反应，增加患

21、者引起的不良反应，增加患者用药的依从性用药的依从性儿童哮喘的个体化治疗儿童哮喘的个体化治疗-治疗过程中的再评估治疗过程中的再评估 初始治疗初始治疗 1-3 1-3 个月后需对治疗方案进行审核；个月后需对治疗方案进行审核； 根据有无急性发作，有无夜间觉醒等情况将病情根据有无急性发作，有无夜间觉醒等情况将病情控制情况分为以下三级：控制情况分为以下三级： 控制良好：原治疗方案不变，控制良好：原治疗方案不变，3 3 个月后考虑降级治疗个月后考虑降级治疗 控制不佳：升级治疗，控制不佳：升级治疗，2-6 2-6 周后再进行评估。周后再进行评估。 未控制：未控制： 口服激素治疗，口服激素治疗，2 2 周后再

22、评估。周后再评估。 （控制状态的简易评估：夜间症状（控制状态的简易评估：夜间症状“无无”-控制良好控制良好 ；“有有”部分控制；活动受限部分控制；活动受限“无无”-控制良好控制良好 ；“有有”部分控制）部分控制） 以期达到以最低剂量的药物达到最佳控制目的。以期达到以最低剂量的药物达到最佳控制目的。PRACTALL 共识报告 如果在过去如果在过去6 6个月中发生个月中发生3 3次以上可逆性支气管阻塞，应考虑哮喘的诊断次以上可逆性支气管阻塞，应考虑哮喘的诊断 间断给予间断给予2 2激动剂是首选治疗激动剂是首选治疗 已证实已证实LTRALTRA可减少可减少2 25 5岁儿童的哮喘发作次数，部分证据表

23、明岁儿童的哮喘发作次数，部分证据表明222岁的儿童岁的儿童*如果患者同时有鼻炎，LTRA尤其有效；*核查依从性、避免过敏原、再次对诊断进行评估*核查依从性、考虑专家会诊；ICS:吸入性糖皮质激素；BDP:二丙酸倍氯米松；LTRA:白三烯受体拮抗剂；LABA:长效2激动剂主要建议总结主要建议总结 确定哮喘类型是关键确定哮喘类型是关键 全面哮喘管理必须包括避免措施和教育全面哮喘管理必须包括避免措施和教育 治疗气道炎症，达到最佳哮喘控制治疗气道炎症，达到最佳哮喘控制 ICS ICS 和和LTRAs LTRAs 推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗推荐用于持续性哮喘的初始控制治疗 哮喘患者同时有鼻炎，哮喘

24、患者同时有鼻炎，LTRALTRA尤其有效尤其有效 直至得到进一步有关直至得到进一步有关LABALABA长期安全性和有效性的证据为止长期安全性和有效性的证据为止, , LABALABA不应在没有合适不应在没有合适ICSICS剂量的情况下单独使用剂量的情况下单独使用 在环境控制和药物治疗的基础上添加免疫治疗在环境控制和药物治疗的基础上添加免疫治疗PRACTALL EAACI / AAAAI 共识报告共识报告1.Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, et al; the European Pediatric Asthma Group. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy. 2008;63(1):534.儿童哮喘的病情监测儿童哮喘的病情监测 哮喘是一种慢性变态反应性炎症，即使没哮喘是一种慢性变态反应性炎症，即使没有临床症状，炎症依然存在，监测、评估有临床症状，炎症依然存在，监测、评估气道炎症应作为哮喘管理的重要内容，能气道炎症应作为哮喘