江西省公共场所卫生许可申请表

1、江西省卫生监督文书受理编号：受理日期：年月江西省公共场所卫生许可申请表申请项目： 办证口延续口 复核口变更口申请单位（公章）：江西省卫生厅制申请单位经济性质单位负责人法人代表联系电话单位地址（注册地址）经营场所地址职工人数应体检人数固定资产（万元）经营场所使用面积竣工验收认可书证原卫生许可证号申请单位依法经营承诺书我单位承诺自觉遵守国家关于公共场所卫生监管的法律、法规、规章、规范、标准以及监管部门的政策规定，做好依法生产，诚信经营。具体承诺事项如下：1、严格按照公共场所卫生管理条例、公共场所卫生管理条例实施细则以及有关卫生标准、规范的规定进行经营，确保卫生管理、设施、用品符合卫生安全要求；2、

2、恪守职业道德，严格行业自律，切实维护消费者健康权益；3、自觉接受卫生行政部门和卫生监督机构的监督检查和指导；4、本申请表中所填报的内容和资料均真实、合法。本企业将认真履行上述承诺事项，如有违背或有不实之处，我单位愿承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（签字）申报单位（盖章）年月日年月日申请许可项目（在申请项目后口打2）:1、宾馆口、饭馆口、旅店口、招待所口、咖啡馆口、酒吧口、茶座口;2、公共浴室口、理发店口、美容店口；3、影剧院口、录像厅（室）口、游艺厅（室）口、舞厅口、音乐厅口；4、体育场（馆）口、游泳场（馆）口；5、展览馆口、博物馆口、美术馆口、图书馆口；6、商场（店）

3、口、书店口；7、候车（机、船）室口。卫生制度（在制度项目后口打2）:1、顾客用品用具卫生制度口:清洗制度口、消毒制度口、更换及消毒流程口、索证验收制度口；2、从业人员卫生制度口:健康教育制度口、个人卫生制度口、培训考核制度口、岗位制度口；3、卫生管理档案制度口；4、集中空调通风系统卫生管理制度口；5、公共场所传染病防治与危害健康事故应急预案或方案口;6二次供水设施卫生管理制度口；7、卫生设施、设备维护制度口；8、禁烟制度口；9、其他卫生制度：卫生设施（在设施项目后口打V）:1、清洗、消毒、保洁、盥洗等设施口；2、预防控制控制蚊、蝇、螳螂、鼠和其他病媒生物的设施口；3、废弃物存放专用设施口；4、

4、设置醒目的禁止吸烟警语和标志口；5、公共卫生间口；6洗手更衣设施口；7、照明设施口；8、降低噪声设施口；9、储藏间口；10、 洗衣房口、工作车口；11、 公共浴室口；12、 检测设施口；13、 其它卫生设施：申报材料（由受理部门核对材料并在相应项目后口打V）:1、卫生许可证申请表口；2、工商部门出具的企业名称预先核准通知书或企业法人（工商）营业执照口；3、法定代表人或者负责人身份证明口；委托代理人办理的须提供委托代理书（法定代表人或者负责人）和经办人身份证明口；4、公共场所地址方位示意图口、平面图和卫生设施平面布局图口;5、场地的使用证明（单位证明或场地产权证明及租房协议）口；6新、改、扩建项

5、目须提供卫生行政部门建设项目设计卫生审查及建设项目竣工卫生验收意见口；7、卫生行政部门认定的检验机构出具的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具卫生检测或评价报告口；集中空调通风系统卫生检测或评价报告口；8、从业人员健康合格证口;9、公共场所卫生管理制度口；申请变更项目：变更前项目变更后项目申请变更理由:申报资料审查意见：卫生监督现场审核意见：1、审核详细地点：市县（区）街道（路）号栋2、内外环境：3、卫生设施：4、卫生制度：5、从业人员体检应检人数：已检人数：6、其它（附本许可项目江西省公共场所卫生许可现场审核表）现场审核结论：卫生监督员：审核人：单位负责人：年月日卫生行政机关审批意见:1、单位名称：2、法定代表人：3、单位地址：4、经营场所地址：5、许可项目：许可证编号：发证日期：年月日使用年限：