胫骨平台骨折2

1、胫骨平台骨折胫骨平台骨折Tibial Plateau FractureTibial Plateau Fracture 2015年01月07日胫骨平台应用解剖特点：胫骨平台应用解剖特点：胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，胫骨平台亦称胫骨髁，内侧较外侧大，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，关节面为凹形，外侧较内侧高且较小，形似马鞍，呈凸形，从前向后约形似马鞍，呈凸形，从前向后约1010度倾度倾斜。胫骨平台外侧骨密度较内侧小，外斜。胫骨平台外侧骨密度较内侧小，外侧骨皮质较内侧薄弱侧骨皮质较内侧薄弱，且相对股骨外髁且相对股骨外髁向外侧突出约向外侧突出约0.0.5cm5cm，易发生边缘劈裂及，易发生边缘

2、劈裂及压缩骨折。压缩骨折。平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着平台正中的髁间隆突，为交叉韧带附着点。点。成人胫骨近端主要为松质骨。成人胫骨近端主要为松质骨。胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁胫骨平台的关节软骨下皮质骨较股骨髁薄弱。薄弱。致伤原因致伤原因1 1、外翻应力、外翻应力 外髁骨折外髁骨折2 2、垂直压力、垂直压力 T T型或型或Y Y型骨折型骨折3 3、内翻应力、内翻应力 内髁骨折内髁骨折，内翻应力，内翻应力还经常导致外侧副韧带复合体断裂还经常导致外侧副韧带复合体断裂轻微创伤轻微创伤 老年人老年人高能量创伤高能量创伤 中青年中青年后果后果1 1、单侧、单侧平台平台骨折下陷，致膝关节向该侧

3、骨折下陷，致膝关节向该侧倾斜，为外翻或内翻畸形倾斜，为外翻或内翻畸形2 2、髁、髁间骨间骨折劈裂下陷，使胫骨平台关节折劈裂下陷，使胫骨平台关节不平滑，不平滑，影响膝关节活动，影响膝关节活动，继而可发生继而可发生创伤性关节炎创伤性关节炎3 3、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及、伴有侧副韧带或交叉韧带损伤，以及髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造髁下陷后，该侧副韧带亦相对松弛，造成膝关节不稳定成膝关节不稳定4 4、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使、关节内出血，出血与髌上囊粘连，使膝关节屈伸功能发生障碍膝关节屈伸功能发生障碍胫骨平台骨折分类：胫骨平台骨折分类：胫骨平台骨折的分类多种多样，如：胫骨平台骨

4、折的分类多种多样，如：HohlHohl和和MooreMoore分型，分型，SchatzkerSchatzker分型，分型，AOAO分型，分型，SchulakSchulak和和GunnGunn分型等。最常用的为分型等。最常用的为SchatzkerSchatzker分型。分型。（它把胫骨平台骨折分为（它把胫骨平台骨折分为六型，每一型都有相对应的手术入路和固六型，每一型都有相对应的手术入路和固定方法，并且预后大致相同。定方法，并且预后大致相同。SchatzkerSchatzker型、型、型、型、型是典型的低能量损伤造成型是典型的低能量损伤造成的，而复杂的的，而复杂的型、型、型、型、型骨折，则型骨折，

5、则是由高能量损伤造成的。）是由高能量损伤造成的。）SchatzkerSchatzker分型分型型（单纯外侧平台劈裂骨折）：典型型（单纯外侧平台劈裂骨折）：典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。此型骨折常见于无骨质疏松的年轻患者。 型型（外侧平台劈裂合并凹陷骨（外侧平台劈裂合并凹陷骨折）：侧方楔形骨块劈裂分离，并有关折）：侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端，此型骨折最节面向下压缩陷入干骺端，此型骨折最常见于老年患者。常见于老年患者。SchatzkerSchatzker分型分型型（单纯外侧平台中央压缩骨折)：

6、关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。型（内髁骨折)：此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。SchatzkerSchatzker分型分型型型（双双髁骨折髁骨折) )：两侧胫骨平台劈：两侧胫骨平台劈裂，特征是干骺端与骨干仍保持连续性。裂，特征是干骺端与骨干仍保持连续性。型型（伴有干骺端与骨干分离的平（伴有干骺端与骨干分离的平台骨折台骨折) )：除单髁、双髁及关节面骨折外，：除单髁、双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折。还存在胫骨近端横形或斜形骨折。 关节镜下分型关节镜下分型Schatzker Schatzker 分型适合作为术前诊断分型适合作

7、为术前诊断, ,明确明确骨折基本情况骨折基本情况, ,制订治疗方案制订治疗方案关节镜下分型适合作为术中和术后的最关节镜下分型适合作为术中和术后的最终诊断终诊断, ,对术前诊断起补充和纠正作用对术前诊断起补充和纠正作用, ,尤其对一些尤其对一些X X 平片上无法发现的损伤平片上无法发现的损伤, ,有有很好的诊断作用很好的诊断作用, ,便于手术医师更有针对便于手术医师更有针对性地进行骨折的复位和固定性地进行骨折的复位和固定, ,提高术后康提高术后康复的效果。复的效果。关节镜下分型( (一一) ) 裂纹型裂纹型平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝平台软骨或软骨下骨出现细线状裂缝, ,探探针很难插入缝隙内

8、。针很难插入缝隙内。有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物有时缝隙表面由少量血性纤维素渗出物覆盖覆盖, ,观察较困难。观察较困难。因骨折无移位因骨折无移位, ,不需复位不需复位, ,直接将骨折块直接将骨折块采用采用1 12 2 枚带垫圈的枚带垫圈的松质骨拉力螺钉松质骨拉力螺钉固固定。定。关节镜下分型( (二二) ) 边缘型边缘型骨折线处于平台边缘骨折线处于平台边缘, ,常被半月板覆盖常被半月板覆盖, ,需用探针牵开观察。需用探针牵开观察。骨折无明显移位骨折无明显移位,X ,X 片上往往难以发现。片上往往难以发现。由于平台边缘的骨折处于非负重区由于平台边缘的骨折处于非负重区, ,骨折骨折块较小块较小

9、, ,可不作内固定可不作内固定, ,不影响术后的不不影响术后的不负重功能训练。负重功能训练。关节镜下分型( (三三) ) 裂隙型裂隙型多见于多见于X X线分型的劈裂型骨折线分型的劈裂型骨折, ,骨折线较骨折线较宽宽, ,深达皮质下松质骨。深达皮质下松质骨。手术时与关节面平行钻入导针固定骨块手术时与关节面平行钻入导针固定骨块, ,沿导针用空心自攻拉力螺钉固定沿导针用空心自攻拉力螺钉固定, ,螺钉应螺钉应位于关节面下位于关节面下5mm5mm。关节镜下分型( (四四) ) 塌陷型塌陷型累及平台负重区域累及平台负重区域, ,有部分软骨块随整个有部分软骨块随整个骨块下沉骨块下沉, ,犹如陷阱犹如陷阱 ,

10、 ,探针有时无法触及探针有时无法触及其底部。其底部。撬拨复位撬拨复位恢复关节面平整恢复关节面平整, ,使塌陷骨块与使塌陷骨块与周围高度差不超过周围高度差不超过2mm2mm，植骨或骨水泥充，植骨或骨水泥充填缺损，螺钉或支撑钢板固定填缺损，螺钉或支撑钢板固定关节镜下分型( (五五) ) 劈裂塌陷型劈裂塌陷型塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。塌陷型及裂隙型的骨折形态同时存在。处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶处理时先通过牵引、撬拨或导引器推顶复位。使用支撑钢板以坚强固定复位。使用支撑钢板以坚强固定, ,或使用或使用外固定支架固定。外固定支架固定。关节镜下分型( (六六) ) 粉碎型粉碎型 整个平台关

11、节面被分为若干碎骨块整个平台关节面被分为若干碎骨块, ,松质骨暴松质骨暴露露, ,多数伴有半月板或其它结构损伤。多数伴有半月板或其它结构损伤。处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位处理时只能将主要负重面的骨块撬拨复位, ,再再在胫骨上端作有限切开在胫骨上端作有限切开, ,采用支持钢板和松质采用支持钢板和松质骨拉力螺钉作坚强内固定骨拉力螺钉作坚强内固定, ,或用外固定支架固或用外固定支架固定。关节面下的定。关节面下的胫骨缺损胫骨缺损用自体松质骨或同种用自体松质骨或同种异体骨植骨填充。异体骨植骨填充。关节镜下分型( (七七) ) 胫骨棘骨折关节镜下可见前交叉韧带胫骨棘骨折关节镜下可见前交叉韧带充血充

12、血, ,探针探针可可探探及韧带及韧带松弛松弛, ,其胫骨棘附着处骨其胫骨棘附着处骨块呈不同程度翻转块呈不同程度翻转, ,撕脱骨块大小、方向不一撕脱骨块大小、方向不一, ,骨折处有鲜血溢出骨折处有鲜血溢出治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质治疗时可自胫骨前下方偏内侧骨皮质, ,向胫骨向胫骨棘方向钻通隧道棘方向钻通隧道, ,在镜下以钢丝或不可吸收缝在镜下以钢丝或不可吸收缝线穿过前交叉韧带及骨片接合部或横穿骨片线穿过前交叉韧带及骨片接合部或横穿骨片, ,再穿过隧道再穿过隧道, ,至胫骨前下方骨孔处打结固定至胫骨前下方骨孔处打结固定关节镜下分型( (八八) ) 合并骨折型少数病例可在镜下发现股合并骨折型少

13、数病例可在镜下发现股骨或髌骨骨软骨骨折骨或髌骨骨软骨骨折, ,损伤部位在骨折的胫骨损伤部位在骨折的胫骨平台对应的股骨髁或髌骨侧方平台对应的股骨髁或髌骨侧方, ,较表浅较表浅, ,在一般在一般X X 片上不易发现。片上不易发现。如发生在髌骨或股骨髁面如发生在髌骨或股骨髁面, ,损伤较小损伤较小, ,仅作刨削仅作刨削处理。若骨折较大处理。若骨折较大, ,有明显裂隙有明显裂隙, ,不处理将影响不处理将影响关节面的整合性关节面的整合性, ,则可选用可吸收螺钉或同种则可选用可吸收螺钉或同种异体骨螺钉异体骨螺钉, ,在关节镜下作有限切开内固定在关节镜下作有限切开内固定诊断诊断1 1、询问病史、询问病史：病

14、人很难清楚的描述损伤：病人很难清楚的描述损伤的机制，但是询问病史可以让我们知晓的机制，但是询问病史可以让我们知晓是低速还是高速损伤；受伤的方向和导是低速还是高速损伤；受伤的方向和导致的畸形；患者对治疗的期望值。致的畸形；患者对治疗的期望值。2 2、查体、查体：极其重要，而临床中最易忽略：极其重要，而临床中最易忽略应重点注意软组织的完整性以及是否存应重点注意软组织的完整性以及是否存在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤、深在水泡、擦伤和潜在的脱套样损伤、深部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消部的挫伤、血肿的形成和皮肤皱纹的消失。评价肢体神经功能状态、并且是判失。评价肢体神经功能状态、并且是判断血管损伤和侧

15、副韧带损伤。断血管损伤和侧副韧带损伤。诊断诊断3 3、x x光检查光检查：标准的正侧位是不够的，必：标准的正侧位是不够的，必须增加内外斜位像，关节压缩的位置和程须增加内外斜位像，关节压缩的位置和程度在斜位上度在斜位上最清楚。内侧斜位适宜观察外最清楚。内侧斜位适宜观察外侧平台，外侧斜位适宜观察内侧平台。侧平台，外侧斜位适宜观察内侧平台。4 4、MRIMRI、螺旋、螺旋CTCT及三维重建及三维重建：系统地三维：系统地三维重建，描绘出髁部骨折线的位置和范围以重建，描绘出髁部骨折线的位置和范围以及关节内碎裂骨折与塌陷的部位和深度。及关节内碎裂骨折与塌陷的部位和深度。MRIMRI在软组织损伤的诊断上有很

16、大的优越在软组织损伤的诊断上有很大的优越性。性。胫骨平台骨折的治疗目标胫骨平台骨折的治疗目标 1 1、获得平整的关节面、获得平整的关节面 2 2、正常的力线、正常的力线 3 3、稳定的关节、充分的软组织愈合、稳定的关节、充分的软组织愈合 4 4、功能范围的活动、功能范围的活动 5 5、最终避免继发退行性骨关节炎。、最终避免继发退行性骨关节炎。治疗方法治疗方法非手术治疗：非手术治疗：1 1、骨牵引、骨牵引2 2、手法复位石膏支具固定、手法复位石膏支具固定手术治疗：手术治疗：3 3、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固、切开精确复位螺钉或螺钉、钢板内固定定4 4、外固定架治疗、外固定架治疗5 5、关节

17、镜辅助下胫骨平台骨折复位内固、关节镜辅助下胫骨平台骨折复位内固定定非手术治疗主要适应无移位骨折或不完全骨折;轻度移位的外侧平台骨折；老年性骨质疏松患者；的部分不稳定骨折;伴有严重内科疾病患者;非手术治疗主要适应进行性骨质疏松症；合并脊髓损伤患;重污染的开放性骨折;骨折部位感；部分枪击伤。关节镜辅助下复位内固定术关节镜辅助下复位内固定术优点：优点：手术创伤小手术创伤小, ,能直接观察到关节内结构的能直接观察到关节内结构的损伤损伤监视关节软骨与骨的复位监视关节软骨与骨的复位, ,提高复位的准提高复位的准确性确性, ,避免或减轻创伤性关节炎的发生避免或减轻创伤性关节炎的发生; ;确保内固定可靠合理确

18、保内固定可靠合理, ,允许早期不负重的允许早期不负重的功能训练功能训练, ,防止关节僵直防止关节僵直, ,有助于关节功有助于关节功能的恢复能的恢复手术指征手术指征目前争论较多，无统一标准目前争论较多，无统一标准胫骨外侧平台向外倾斜胫骨外侧平台向外倾斜55, ,或关节面塌或关节面塌陷陷 4 4mm, mm, 或平台增宽或平台增宽5mm; 5mm; 除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折除裂纹骨折外的所有内侧平台骨折; ;外侧平台倾斜的双髁骨折外侧平台倾斜的双髁骨折; ; 内侧倾斜的双髁骨折内侧倾斜的双髁骨折; ; 除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折。除裂纹骨折外的所有纵向压缩性骨折。术前准备术前准备术前注

19、意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其术前注意了解肢体神经和血管是否受损，排除身体其它部位骨折它部位骨折术前常规摄患膝前后位与侧位术前常规摄患膝前后位与侧位X X线片线片三维三维CTCT重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确重建有助于手术入路、复位和内固定方案的确定定膝关节膝关节MRIMRI检查，有助于了解关节内组织结构的损伤检查，有助于了解关节内组织结构的损伤患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻患肢妥善固定，并适当抬高，闭合性骨折宜肿胀减轻后手术后手术手术方法手术方法行硬膜外麻醉或全麻后取仰卧位行硬膜外麻醉或全麻后取仰卧位，常规使用气囊止血常规使用气囊止血带带,术中保持患肢屈曲

20、术中保持患肢屈曲4045。据骨折类型采用前外据骨折类型采用前外侧或后内侧双切口联侧或后内侧双切口联合入路合入路 。详细探查骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程详细探查骨折块形态、移位方向和程度、软骨缺损程度，以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤度，以及是否存在半月板和前后交叉韧带损伤行相应的关节腔内处理，如半月板部分切除，骨或软行相应的关节腔内处理，如半月板部分切除，骨或软骨碎片、血凝块的取出等骨碎片、血凝块的取出等手术方法手术方法对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和关节屈曲磨合，对移位骨折，牵引下，推挤骨折块和关节屈曲磨合，初步复位骨折块，若关节面仍欠平整时，可进行撬拨初步复位骨折块，若关节面

21、仍欠平整时，可进行撬拨复位复位复位满意后，转入复位满意后，转入 克氏针数枚暂时固定骨折块，克氏针数枚暂时固定骨折块，“C”臂正侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可臂正侧位透视确认，顺着克氏针旋入空心螺钉，亦可钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充钢板固定，缺损区植骨或骨水泥填充螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉加压螺钉不能侵及关节面，更不可进入关节腔，螺钉加压要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎要恰当，既要达到关节面平整，又不致发生骨折块碎裂，若骨骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺裂，若骨骺未闭合时螺钉还不能通过骨骺手术方法手术方法对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修对交叉韧带撕脱性骨折、内侧副韧带完全断裂一期修复复对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术对合并半月板损伤，可一期行半月板切除或缝合术对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断对合并交叉韧带的处理，对交叉韧带挫伤而非完全断裂时，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈裂时，可不予处理，若交叉韧带完全断裂，则骨折愈合后进行二期韧带重建合后进行二期韧带重建术毕常规留置