脑梗塞的护理3

1、 脑梗塞的护理脑梗塞的护理了解脑梗塞定义，病因了解脑梗塞定义，病因学习目标学习目标 熟悉脑梗塞临床表现熟悉脑梗塞临床表现掌握脑梗塞常规护理措施掌握脑梗塞常规护理措施掌握急性期观察要点及护理掌握急性期观察要点及护理脑卒中脑卒中脑中风脑中风脑梗塞脑梗塞脑出血脑出血 中风中风=脑血管意外脑血管意外=脑卒中（脑卒中（stroke） 缺血性脑卒中（脑梗塞）缺血性脑卒中（脑梗塞） 出血性脑卒中（脑出血出血性脑卒中（脑出血） 堵塞堵塞 破裂破裂 因脑部血液循环障碍缺血、缺氧导致极限性脑因脑部血液循环障碍缺血、缺氧导致极限性脑组织缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中组织缺血性坏死或软化，又称缺血性脑卒中。（ c

2、erebral ischemic strokecerebral ischemic stroke） 1 1. . 脑血栓形成脑血栓形成 由于动脉粥样使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所由于动脉粥样使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的脑组织缺血缺氧坏死。引起的脑组织缺血缺氧坏死。 脑栓塞脑栓塞 各种栓子随血液循环进入脑动脉引起急性血各种栓子随血液循环进入脑动脉引起急性血流中断而出现相应的脑组织缺血坏死及脑功能障流中断而出现相应的脑组织缺血坏死及脑功能障碍。碍。心源性心源性和和非心源性非心源性。 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 在高血压、动脉硬化基础上，脑深部的微小动脉发在高血压、动脉硬化基础上，脑深部的微

3、小动脉发生闭塞引起脑组织缺血软化病变生闭塞引起脑组织缺血软化病变 随着年龄的增长从中年开始我们的动脉血管内膜就会出现脂质的不断沉积，逐渐造成血随着年龄的增长从中年开始我们的动脉血管内膜就会出现脂质的不断沉积，逐渐造成血管壁增厚，有些部位甚至发展成血管腔的狭窄，呈管壁增厚，有些部位甚至发展成血管腔的狭窄，呈”帽状改变帽状改变”。这个血管内脂质沉积。这个血管内脂质沉积的隆起的地方在一些情况下会突然发生破裂，引起血小板等物质在该处凝固形成一种叫的隆起的地方在一些情况下会突然发生破裂，引起血小板等物质在该处凝固形成一种叫 “血栓血栓”的血凝快，这个血凝块可能阻塞血管。的血凝快，这个血凝块可能阻塞血管。

4、 动脉粥样硬化动脉粥样硬化（cerebral atherosclerosiscerebral atherosclerosis）最为）最为常见常见 高血压、高血脂，高血糖（三高）高血压、高血脂，高血糖（三高） 、脑动脉炎、脑动脉炎 胶原系统疾病、先天性的血管畸形胶原系统疾病、先天性的血管畸形 ，肿瘤，血液高凝，肿瘤，血液高凝状态等。状态等。 通常有前驱症状，如头晕、头痛、肢体麻木、通常有前驱症状，如头晕、头痛、肢体麻木、乏力等。乏力等。 失语、抽搐、偏盲、偏瘫、偏身失语、抽搐、偏盲、偏瘫、偏身 感觉障碍。感觉障碍。 严重者昏迷、全身抽搐，因脑水肿或颅内出血严重者昏迷、全身抽搐，因脑水肿或颅内出血

5、，发生脑疝而死亡。，发生脑疝而死亡。 辅助检查辅助检查1. .血液检查血液检查2 2.CT.CT检查检查3 3.MRI.MRI4 4. .脑血管造影脑血管造影CT梗塞灶：箭头所梗塞灶：箭头所指的黑色区域指的黑色区域 护理评估护理评估 1 1. .病史：病史：一般情况（年龄、身高、体重等）一般情况（年龄、身高、体重等） 现病史（起病时间、发病状态等）现病史（起病时间、发病状态等） 护理评估护理评估2 2. .患者情况：患者情况： 神志、瞳孔、肌力神志、瞳孔、肌力、 语言功能、吞咽功能、面部表语言功能、吞咽功能、面部表 情、口角有无歪斜、肢体活情、口角有无歪斜、肢体活 及感觉、听力情况等。及感觉、

6、听力情况等。 护理诊断护理诊断1 1. .躯体移动障碍躯体移动障碍 与偏瘫或平衡与偏瘫或平衡 能力降低能力降低有关有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与肺部感染，分泌物过与肺部感染，分泌物过多，意识障碍有关多，意识障碍有关3.3.语言沟通障碍语言沟通障碍 与语言中枢功能受损有关与语言中枢功能受损有关4.4.有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫、与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关长期卧床有关 护理诊断护理诊断5.5.吞咽障碍吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关与意识障碍或延髓麻痹有关6.6.焦虑焦虑 与偏瘫、失语有关与偏瘫、失语有关7.7.皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危

7、险 与意识障碍、偏瘫、与意识障碍、偏瘫、长期卧床有关长期卧床有关8.8.感知改变感知改变 与感觉功能障碍有关与感觉功能障碍有关9.9.潜在并发症压疮潜在并发症压疮 肺部感染等肺部感染等 护理措施（一）护理措施（一） 一般护理一般护理一、休息一、休息 环境安静、舒适，清醒的病人宜采取平卧位，环境安静、舒适，清醒的病人宜采取平卧位，以便较多的血液供给脑部，禁用冰袋冰敷头以便较多的血液供给脑部，禁用冰袋冰敷头部部二、生活护理二、生活护理 协助卧床病人完成日常生活，对有一定自理协助卧床病人完成日常生活，对有一定自理能力的尽量鼓励病人独立完成，增进信心。能力的尽量鼓励病人独立完成，增进信心。 三、饮食三

8、、饮食p低盐低脂高蛋白高纤维素低盐低脂高蛋白高纤维素p不能进食者鼻饲流质，不能进食者鼻饲流质，4 45 5次次/d/d，每次小于，每次小于200ML200ML，定时回抽胃液限制钠盐摄入（少于，定时回抽胃液限制钠盐摄入（少于3 3 g/dg/d）p发病发病1 12 h2 h内禁食。内禁食。护理措施（一）护理措施（一） 一般护理一般护理 护理措施护理措施( (二二) ) 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅p训练有效咳嗽训练有效咳嗽p意识障碍取侧卧位，摇高床头意识障碍取侧卧位，摇高床头p有无呼吸障碍、发绀、舌后坠及气管分泌物有无呼吸障碍、发绀、舌后坠及气管分泌物增多等增多等p必要时使用口咽通气管及辅助负压

9、吸痰必要时使用口咽通气管及辅助负压吸痰 护理措施护理措施( (三三) ) 患肢的功能锻炼患肢的功能锻炼一、感觉障碍一、感觉障碍p保持床单位整洁、干燥，无渣屑，防受压或保持床单位整洁、干燥，无渣屑，防受压或机械性刺激。机械性刺激。p避免高温或过冷刺激，慎用热水袋和冰袋，避免高温或过冷刺激，慎用热水袋和冰袋，防烫伤、冻伤。防烫伤、冻伤。p感觉训练感觉训练 护理措施护理措施( (三三) ) 患肢的功能锻炼患肢的功能锻炼二、功能锻炼二、功能锻炼p安全护理安全护理 防跌倒防跌倒p保持良好的肢体位置（保持良好的肢体位置（良肢位的摆放良肢位的摆放） p运动疗法（主动和被动训练）运动疗法（主动和被动训练）p综

10、合康复治疗综合康复治疗 高压氧、针灸、理疗、按摩等高压氧、针灸、理疗、按摩等辅助治疗辅助治疗 良肢位的摆放（右侧为患侧）良肢位的摆放（右侧为患侧）平卧位平卧位患侧卧位患侧卧位健侧卧位健侧卧位 护理措施护理措施( (四四) ) 皮肤护理皮肤护理p气垫床，定时翻身，按摩。气垫床，定时翻身，按摩。p温水擦浴温水擦浴1-21-2次。次。p长期卧床二便失禁者，保持会阴及肛周干洁。长期卧床二便失禁者，保持会阴及肛周干洁。p尽量不留置尿管，以防尿路感染尽量不留置尿管，以防尿路感染 护理措施护理措施( (四四) ) 症状护理症状护理1 1. .偏瘫：偏瘫：气垫床，功能位，肢体锻炼气垫床，功能位，肢体锻炼2 2

11、失语失语：简单的发音诱导病人：简单的发音诱导病人3 3吞咽困难：吞咽困难：能进食者，软食，少量多餐，进食体位能进食者，软食，少量多餐，进食体位不能进食者，给予鼻饲不能进食者，给予鼻饲 护理措施护理措施( (五五) ) 心理护理心理护理1 1、医护人员应多向患者交流，解释本病的、医护人员应多向患者交流，解释本病的发病机制，配合要点，预后，消除紧张发病机制，配合要点，预后，消除紧张心理。心理。2 2、指导家庭成员积极参与病人的康复训练、指导家庭成员积极参与病人的康复训练 一、生命体征一、生命体征二、意识、主观判断二、意识、主观判断 三、三、瞳孔瞳孔四、四、肌力肌力五、倾听主诉五、倾听主诉 脑梗塞急

12、性期观察要点脑梗塞急性期观察要点 p概念：静止时肌肉的最大收缩力静止时肌肉的最大收缩力 分级：6 6级级0 0级：无收缩（完全瘫痪）级：无收缩（完全瘫痪）1 1级：可收缩，不能活动，触摸有感觉级：可收缩，不能活动，触摸有感觉 2 2级：收缩可活动，不能抬离床面级：收缩可活动，不能抬离床面3 3级：肢体可抬离床面，不能对抗阻力级：肢体可抬离床面，不能对抗阻力4 4级：能做对抗阻力的活动，但较正常差级：能做对抗阻力的活动，但较正常差5 5级：正常肌力级：正常肌力肌力分级肌力分级 p持续低流量吸氧持续低流量吸氧p保持呼吸道通畅，改善脑缺氧保持呼吸道通畅，改善脑缺氧p消化道出血患者给予止血药和胃黏膜保护剂消化道出血患者给予止血药和胃黏膜保护剂p中枢性高热中枢性高热 冰炭降温或冰敷额头、腋窝、股窝