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南昌市城镇居民基本医疗保险特殊病种门诊申请审核表个人编号：姓名性别出生年月医疗保障卡卡 号单位身份证号联系电话住院记录第一次第二次第三次曾住院时间住院名称住院号申请病种恶性肿瘤 糖尿病（合并感染有心、肾、眼、神经并发症） 脑卒中后遗症 老年性慢性支气管哮喘 各种心脏病合并心功能不全（级以上） 精神分裂症 儿童肾病综合症 高血压病II期申请诊疗医院申请人（或家属）签 名医院经治科室意见经治医师签名（章）：经治科室主任签字（章）：年 月 日医院审核意见医保科负责人签名： 盖章年 月 日专家小组评审意见： 盖 章200 年 月 日注：1、此表格一式两份，由医院统一详细填写、严格审核。2、未被批准原因：材料不全 申请病种与条件不符 其它

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