多发性创伤的救护杨仕清

1、多发性创伤的救护多发性创伤的救护泸州市龙马潭区中医医院泸州市龙马潭区中医医院杨仕清杨仕清副主任医师副主任医师基本概念基本概念n 创伤创伤n指机械致伤因子导致的组织破坏和功能障碍指机械致伤因子导致的组织破坏和功能障碍n 多发性创伤多发性创伤n指由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位指由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有一同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有一个部位的创伤可能威胁生命个部位的创伤可能威胁生命n 严重多发性创伤严重多发性创伤n指创伤严重程度评分指创伤严重程度评分（ISSISS）1616分者分者nInjury Severity

2、Scale，ISS： 19741974年年Baker推出，针推出，针对对6 6个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表）分为和体表）分为1-51-5分，然后对三个损伤最重的脏器分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为评分进行平方其平方之和即为ISSISS分值，分值范围分值，分值范围075075分，分值越高损伤越重分，分值越高损伤越重n 复合伤复合伤n指两个或两个以上原因引起的损伤，典型的如原子指两个或两个以上原因引起的损伤，典型的如原子弹爆炸所致的热烧伤、冲击伤、辐射伤弹爆炸所致的热烧伤、冲击伤、辐射伤n 多处伤多处伤n是指同一解剖部

3、位或脏器的两处或两处以上的创伤，是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤上的裂伤n 联合伤联合伤n从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤两处伤称为联合伤n从广义上讲联合伤亦称多发伤从广义上讲联合伤亦称多发伤 多发性创伤的流行病学特征多发性创伤的流行病学特征

4、n 年龄：年龄：青壮年居多青壮年居多n 性别：性别：男多于女男多于女n 时间：时间：n高温炎热季节是高发期高温炎热季节是高发期n每天每天1414: :00002020: :0000时段，发生率稍高时段，发生率稍高n 致伤性质：致伤性质：n交通事故占交通事故占66.5%66.5%，致伤形式多为机械性损伤。其，致伤形式多为机械性损伤。其他为施工事故和高空坠落他为施工事故和高空坠落n 伤情特点：伤情特点：n闭合性损伤居多闭合性损伤居多n多各系统损伤发生率依次是运动、神经、呼吸、泌尿多各系统损伤发生率依次是运动、神经、呼吸、泌尿生殖和消化系统生殖和消化系统n撞击伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤多见，而爆炸伤

5、、撞击伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤多见，而爆炸伤、切割伤、刺扎伤、绞窄伤较少见切割伤、刺扎伤、绞窄伤较少见n 院前时间：院前时间：相对较长相对较长n 治疗费用：治疗费用：平均留院就医时间相对较长平均留院就医时间相对较长多发性创伤临床特点多发性创伤临床特点n 应激反应严重，伤情变化快，死亡率高应激反应严重，伤情变化快，死亡率高n 伤势重，休克发生率高伤势重，休克发生率高n 多合并严重低氧血症多合并严重低氧血症n 伤情复杂，容易漏诊和误诊伤情复杂，容易漏诊和误诊n 处理顺序需要考虑处理顺序需要考虑n 并发症和感染发生率高并发症和感染发生率高多发性创伤多发性创伤诊断标准诊断标准受伤部位受伤部位损损 伤

6、伤 脏脏 器器颅脑损伤颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颈部损伤颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颈椎损伤（不论有无神经损伤）颜面损伤颜面损伤开放性骨折，伴大出血开放性骨折，伴大出血胸部损伤胸部损伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有无肋骨骨折）无肋骨骨折）腹部损伤腹部损伤腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤骨盆骨折骨盆骨折伴有后腹膜血肿而休克伴有后腹膜血肿而休克上上 肢肢肩胛骨和长骨骨折肩胛骨和长骨骨折下下 肢肢长骨骨折长骨骨折软组织损伤软组织损

7、伤伴有广泛的挫伤，出血伴有广泛的挫伤，出血表中有2项或2项表中有表中有2项项或或2项以上项以上合并存在合并存在时，即为时，即为多发性创多发性创伤；但仅伤；但仅有上肢和有上肢和下肢骨折下肢骨折合并者，合并者，为多发性为多发性骨折，不骨折，不诊断为多诊断为多发性创伤发性创伤多发性创伤死亡的三个高峰多发性创伤死亡的三个高峰 n 伤后数秒至数分钟伤后数秒至数分钟，多因颅脑、高位脊髓、心脏或，多因颅脑、高位脊髓、心脏或大血管损伤而立即死亡大血管损伤而立即死亡n 伤后数分钟至数小时伤后数分钟至数小时，多因窒息、呼吸循环功能不，多因窒息、呼吸循环功能不全、未控制的大出血而早期死亡全、未控制的大出血而早期死亡

8、n 伤后数天至数周内伤后数天至数周内，多因感染或多器官衰竭等而晚，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡期死亡多发性创伤的救治模式多发性创伤的救治模式n 抢救抢救诊断诊断治疗模式治疗模式(救治检查诊断同时进行救治检查诊断同时进行)n详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，绝不能因诊断而延误抢救时机成效后再进行，绝不能因诊断而延误抢救时机n伤后伤后“黄金一小时黄金一小时”，要突出，要突出“快、准、及时、高快、准、及时、高效效”，应及时而准确全面估计伤情，有全局、整体，应及时而准确全面估计伤情，有全局、整体观念，及时处理危及患者生命的器官损伤

9、。观念，及时处理危及患者生命的器官损伤。“白金白金1010分钟分钟”n 多发性创伤救治的整个过程包括：多发性创伤救治的整个过程包括：n早期：早期：抢救生命、复苏抢救生命、复苏n中期：中期：确定性手术、防治确定性手术、防治MODS和感染和感染n后期：后期：矫正、治疗各种后遗症、畸形和康复矫正、治疗各种后遗症、畸形和康复n 严重多发性创伤救治的严重多发性创伤救治的时效性时效性与与整体性整体性两大专科特色是两大专科特色是提高创伤救治水平提高创伤救治水平的的根本保证根本保证多发性创伤的现场抢救多发性创伤的现场抢救n 现场抢救现场抢救目标不可定得过高目标不可定得过高n 在救治条件好的城市或郊区，现场急救

10、任务限为：发在救治条件好的城市或郊区，现场急救任务限为：发现危重患者并将其移离险恶环境，现危重患者并将其移离险恶环境，1010分钟内完成初步分钟内完成初步紧急处理紧急处理：清除口咽异物、加压包扎制止外出血、肢：清除口咽异物、加压包扎制止外出血、肢体骨折简单固定、建立静脉通道等；迅速转运到有条体骨折简单固定、建立静脉通道等；迅速转运到有条件医疗机构件医疗机构n 强调现场过多救治不但无益，可能有害强调现场过多救治不但无益，可能有害n 救治条件差的边远地区，不能立即转运，则须就地长救治条件差的边远地区，不能立即转运，则须就地长时间救护时间救护多发性创伤的急诊抢救多发性创伤的急诊抢救n 接诊后迅速概要

11、检查接诊后迅速概要检查n 伴有休克和呼吸衰竭患者，伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史收集病史及及查体查体应与应与复苏复苏同同步，尽快查明危及生命的严重损伤步，尽快查明危及生命的严重损伤n 诊断要求快、准、尽量少搬动，应在最短时间明确脑、诊断要求快、准、尽量少搬动，应在最短时间明确脑、胸、腹是否有致命性损伤胸、腹是否有致命性损伤n “限制性液体复苏限制性液体复苏”（limited fluid resuscitation）多发性创伤手术时机与方式的选择多发性创伤手术时机与方式的选择n 区别轻重缓急，优先处理危及生命损伤；颅脑、胸、区别轻重缓急，优先处理危及生命损伤；颅脑、胸、腹损伤是处理的重点腹损伤

12、是处理的重点n广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴有胸、腹腔大出血者，应同时进行有胸、腹腔大出血者，应同时进行n胸、腹部同时受伤，可根据程度确定先后顺序胸、腹部同时受伤，可根据程度确定先后顺序胸部重伤者先开胸；胸部重伤者先开胸；腹部重伤者做胸腔闭式引流后先开腹；腹部重伤者做胸腔闭式引流后先开腹；胸、腹部伤均严重时，应同时分别开胸和开腹，胸、腹部伤均严重时，应同时分别开胸和开腹，尽量避免做胸腹联合切口尽量避免做胸腹联合切口n 不累及大血管的肢体骨折，有条件可以在颅脑、胸、腹不累及大血管的肢体骨折，有条件可以在颅脑、胸、腹创伤处理后及时手术固定，

13、但若伤情危重，则应待患者创伤处理后及时手术固定，但若伤情危重，则应待患者病情进一步稳定后再处理病情进一步稳定后再处理n 对于严重创伤患者，应实施对于严重创伤患者，应实施“DCS”治疗原则治疗原则n所谓所谓“死亡三角死亡三角”，即指特别严重的多发性创伤，常，即指特别严重的多发性创伤，常表现表现顽固性低体温（顽固性低体温（3535）、顽固性代谢性酸中毒顽固性代谢性酸中毒(pH(pH值值7.307.30，血乳酸，血乳酸5mmol/L)5mmol/L)和和凝血障碍凝血障碍(PT(PT、APTTAPTT超过正常超过正常5050) )。此类患者必须按。此类患者必须按DCS原则实施原则实施“损伤控制性手术损

14、伤控制性手术”(damage control operation，DCO)损伤控制外科损伤控制外科n “损伤控制外科损伤控制外科” ” (damage control surgery，DCS)nDCS概念概念: 是近是近20年创伤外科领域提出的极有实用价年创伤外科领域提出的极有实用价值的外科概念，包括采用简便可行、有效、损伤较值的外科概念，包括采用简便可行、有效、损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式nDCS目的目的: 挽救生命挽救生命、控制污染、避免发生、控制污

15、染、避免发生MODS，为计划确定性手术赢得时机为计划确定性手术赢得时机nDCS三阶段原则三阶段原则: 初始简化手术、复苏、确定性手术初始简化手术、复苏、确定性手术n DCS具体内容：具体内容：立即手术立即手术，用最简单的方法，用最简单的方法控制出血控制出血（填塞或缝（填塞或缝合）合）和和污染污染（破裂肠管处置、缝合、钉合，不做吻（破裂肠管处置、缝合、钉合，不做吻合），迅速结束手术，送合），迅速结束手术，送ICU进一步复苏；进一步复苏；ICU的的加强监护治疗加强监护治疗，包括复苏、纠正低温、纠，包括复苏、纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，放治正凝血障碍和酸中毒，呼吸支持，放治MODS当患

16、者当患者病情允许时确定性手术病情允许时确定性手术n DCS适应症：适应症：损伤严重，如高能量的腹部钝器伤、多发性腹部损伤严重，如高能量的腹部钝器伤、多发性腹部穿透伤，合并低血流动力状态（包括低血压、心动穿透伤，合并低血流动力状态（包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变）过速、心动过缓、精神状态的改变）合并复杂损伤，如重要的腹部血管损伤合并多发合并复杂损伤，如重要的腹部血管损伤合并多发内脏损伤、多灶或多腔隙出血并内脏损伤、需要优内脏损伤、多灶或多腔隙出血并内脏损伤、需要优先处理的多部位严重损伤先处理的多部位严重损伤其他主要因素，如严重的代谢性酸中毒、动其他主要因素，如严重的代谢性酸中毒、

17、动脉血脉血pH值值7.30、低体温、低体温35、复苏和手术、复苏和手术时间大于时间大于90min90min、非出血性原因引起的凝血障碍、非出血性原因引起的凝血障碍和大量输液（红细胞和大量输液（红细胞10U）n “限制性液体复苏限制性液体复苏”(limited fluid resuscitation)n指对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未控制前，不指对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未控制前，不主张主张“充分充分”输液和快速提升血压至正常水平，以免输液和快速提升血压至正常水平，以免加重出血和血液过度稀释加重出血和血液过度稀释(Hb(Hb70g/L70g/L或或HctHct0.2)0.2)，将将SB

18、PSBP暂时维持在满足重要脏器灌注的水平，手术止暂时维持在满足重要脏器灌注的水平，手术止血后再按需要扩容，可以降低死亡率，延长生存时间血后再按需要扩容，可以降低死亡率，延长生存时间n待生命体征初步稳定后，应对患者按系统进行全面检待生命体征初步稳定后，应对患者按系统进行全面检查。必要的辅助检查应在此进行，但仍应少搬动查。必要的辅助检查应在此进行，但仍应少搬动多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤“限制性液体复苏限制性液体复苏”多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤“限制性液体复苏限制性液体复苏”n 为什么要提出为什么要提出“限制性液体复苏限制性液体复苏

19、”？n出血未控制，血液的过度稀释会引起稀释性凝血功出血未控制，血液的过度稀释会引起稀释性凝血功能障碍，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血能障碍，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血块脱落，易加重出血或引发再出血块脱落，易加重出血或引发再出血n血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，不利于氧的携血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，不利于氧的携带和运送，会减少组织氧供而引起代谢性酸中毒带和运送，会减少组织氧供而引起代谢性酸中毒n大量补液会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的大量补液会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散弥散多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤“限制性液体复苏限制性液体

20、复苏”n “限制性液体复苏限制性液体复苏”适应症：适应症：n适用于活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和适用于活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者n “限制性液体复苏限制性液体复苏”目的：目的：n即寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当即寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境体的代偿机制和内环境多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤“限制性液体复苏限制性液体复苏”n “限制性液体复苏限

21、制性液体复苏”实施：实施：n对于非控制性出血效果优于对于非控制性出血效果优于 “积极复苏积极复苏”(aggressive resuscitation)n尚需确证：尚需确证：血压控制多高，维持多长时间？血压控制多高，维持多长时间？一般认为，若为合并颅脑损伤，一般认为，若为合并颅脑损伤，SBP可控制在可控制在8090mmHg；若合并颅脑损伤，为保证脑组织有足够；若合并颅脑损伤，为保证脑组织有足够血液灌注，血液灌注， SBP可控制在可控制在100mmHg以上以上为保证脏器灌注，防治为保证脏器灌注，防治MODS，应尽采取控制出血，应尽采取控制出血措施，尽量缩短限制性液体复苏持续时间，有效处措施，尽量缩

22、短限制性液体复苏持续时间，有效处理后尽快进行理后尽快进行 “积极复苏积极复苏”多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤“延迟复苏延迟复苏”n “延迟复苏延迟复苏”(delayed fluid resuscitation)n指对有活动性出血的创伤失血性休克患者，主张指对有活动性出血的创伤失血性休克患者，主张在到达手术室彻底止血前，只给予适量的液体维在到达手术室彻底止血前，只给予适量的液体维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行充分持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行充分的复苏，即所谓的的复苏，即所谓的“延迟复苏延迟复苏”n过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，过早地使用

23、血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的危险发症的危险多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤多发性创伤“延迟复苏延迟复苏”n研究表明，研究表明，“延迟复苏延迟复苏”优于优于“即刻复苏即刻复苏” (immediate resuscitation)n注意：延迟复苏并不等于不复苏，而应密切观察病人注意：延迟复苏并不等于不复苏，而应密切观察病人的病情变化，给予适量的液体进行控制性复苏，同时的病情变化，给予适量的液体进行控制性复苏，同时应积极控制出血，尽可能早地予以充分复苏应积极控制出血，尽可能早地予以充分复苏

24、n 急诊情况下，急诊情况下，仔细、准确和反复体格检查仍是判明伤情仔细、准确和反复体格检查仍是判明伤情的重要手段，的重要手段，不应过分依赖辅助检查不应过分依赖辅助检查我们应该做些什么？我们应该做些什么？uPelvis（骨盆）（骨盆）uLimb（四肢）（四肢）uArteries（动脉）（动脉）uNerve（神经）（神经）uCardiac（心脏）（心脏） uRespiratory（呼吸）（呼吸）uAbdomen（腹部）（腹部） uSpina（脊髓）（脊髓）uHead（头颅）（头颅）CRASH PLAN应遵循的应遵循的抢救流程和要点抢救流程和要点我们应该做些什么？我们应该做些什么？CPR ?CPR ?

25、气道开放：清除口腔异物、气管插管气道开放：清除口腔异物、气管插管( (切开切开) )胸腔引流：气胸、血胸、心包填塞胸腔引流：气胸、血胸、心包填塞首先查明有无对患者生命构成迫在眉捷的危胁、首先查明有无对患者生命构成迫在眉捷的危胁、需要立即处理的伤情，尤其应注意有无需要立即处理的伤情，尤其应注意有无气道梗阻气道梗阻、心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停、张力性气胸张力性气胸、开放性气胸开放性气胸等，是等，是否需要立即否需要立即:我们应该做些什么？我们应该做些什么？开胸或开腹控制出血、探查开胸或开腹控制出血、探查开颅减压开颅减压其次查明是否有大出血，尤其注意闭合性胸腹部外其次查明是否有大出血，尤其注意闭合性胸腹

26、部外伤的伤的隐性内出血隐性内出血，以及颅脑外伤，尤其注意，以及颅脑外伤，尤其注意可能导可能导致脑疝发生的颅内高压致脑疝发生的颅内高压等，是否需要立即等，是否需要立即:n注意患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、注意患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、血压、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血血压、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹、呕吐物的性状等情况迹、呕吐物的性状等情况n注意接诊后患者衣服全部去除以注意接诊后患者衣服全部去除以保证充分暴露：保证充分暴露：l动作尽量轻柔，尽可能少搬动动作尽量轻柔，尽可能少搬动l注意保暖注意保暖我们应该做些什么？我们应该做些什么？n 失血量的估计失

27、血量的估计我们应该做些什么？我们应该做些什么？失血的分级（以体重失血的分级（以体重70Kg为例）为例）分级分级失血量失血量（ml）失血量占血容失血量占血容量比例量比例()HR(/min)BPRR(/min)尿量尿量(ml/h)NS症状症状75015100正常正常142030轻度焦虑轻度焦虑75015001530100下降下降20302030 中度焦虑中度焦虑150020003040120下降下降3040520萎靡萎靡200040140下降下降40无尿无尿昏睡昏睡n 实验室检查和特殊检查项目包括：实验室检查和特殊检查项目包括：我们应该做些什么？我们应该做些什么？u动脉血气动脉血气u血型和交叉配血血型和交叉配血u血红蛋白含量、血细胞比容、白细胞计数血红蛋白含量、血细胞比容、白细胞计数u血小板计数、凝血酶原时间、血小板计数、凝血酶原时间、D D二聚体、二聚体、3P3Pu乳酸或碱剩余乳酸或碱剩余u肝功能肝功能u肾功能、尿常规肾功能、尿常规u血糖血糖u心肌酶谱心肌酶谱应遵循的应遵循的抢救流程和要点抢救流程和要点u床旁床旁ECGECG、X X线摄片、线摄片、B B超超u伤情稳定伤情稳定CTCT扫描扫描n 某些隐蔽性深部损伤初