第8单元神经系统疾病(2015新版)

1、精品课程建设精品课程建设20152015医师资格考试医师资格考试好大夫医考培训中心好大夫医考培训中心西医内科学西医内科学第八篇第八篇 神经系统疾病神经系统疾病精品课程建设精品课程建设细目一：癫痫细目一：癫痫好大夫医考好大夫医考细目一：癫痫细目一：癫痫 癫痫是由一组大脑神经元异常放电所引起的以短暂性中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部综合征。临床表现具有临床表现具有发作性、短暂性、重复性发作性、短暂性、重复性和和刻板性刻板性的特点。的特点。好大夫医考好大夫医考( (一一) )病因分类病因分类1.1.原发性原发性( (特发性特发性) )癫痫癫痫 未发现可以解释本病的病理未发现可以解释本病的病理变化

2、或代谢异常，多见于幼儿和青少年，抗癫痫药变化或代谢异常，多见于幼儿和青少年，抗癫痫药物反应较好。物反应较好。2.2.继发性继发性( (症状性症状性) )癫痫癫痫 多种脑部疾病和引起脑组织多种脑部疾病和引起脑组织代谢障碍的一些全身性疾病，药物疗效较差。代谢障碍的一些全身性疾病，药物疗效较差。( (二二) )病因病因1 1遗传因素遗传因素 癫痫有明显的家族聚集性癫痫有明显的家族聚集性2 2脑部因素脑部因素 先天性疾病外伤：产伤、颅脑外先天性疾病外伤：产伤、颅脑外伤伤3 3全身因素全身因素 中毒：营养代谢性疾病中毒：营养代谢性疾病一、病因一、病因好大夫医考好大夫医考 癫痫患者有多种发作类型，据国际抗

3、癫痫联盟癫痫患者有多种发作类型，据国际抗癫痫联盟(1981(1981年年) )制定分类方法，常见癫痫临床表现如下。制定分类方法，常见癫痫临床表现如下。 ( (一一) )单纯部分性发作单纯部分性发作 发作一般不超过发作一般不超过1 1分钟，分钟，无意识障碍，表现为简单的运动、感觉、自主神经无意识障碍，表现为简单的运动、感觉、自主神经或精神症状。见于继发性癫痫。或精神症状。见于继发性癫痫。 l. l.部分运动性发作部分运动性发作 如如一侧拇指一侧拇指 上肢上肢 面部面部 下肢，称为杰克逊下肢，称为杰克逊(Jackson)(Jackson)癫痫。癫痫。发作时头眼突然向一侧偏转，也可伴躯干的旋转，发作

4、时头眼突然向一侧偏转，也可伴躯干的旋转，称旋转性发作。称旋转性发作。二、临床表现二、临床表现好大夫医考好大夫医考 2.2.体觉性发作或特殊感觉性发作体觉性发作或特殊感觉性发作 体觉性发作为多发生在口角、舌、手指或足趾体觉性发作为多发生在口角、舌、手指或足趾的发作性麻木感、针刺感等；特殊感觉性发作，的发作性麻木感、针刺感等；特殊感觉性发作，如视觉性、听觉性、嗅觉性等。如视觉性、听觉性、嗅觉性等。 3.3.自主神经发作自主神经发作 发作性自主神经功能紊乱，表发作性自主神经功能紊乱，表现为皮肤发红或苍白、血压升高等。现为皮肤发红或苍白、血压升高等。 4. 4.精神性发作精神性发作 各类型的遗忘症：快

5、速回顾往事、强迫思维等各类型的遗忘症：快速回顾往事、强迫思维等；情感异常：如无名恐惧、愤怒、忧郁和欣快等；情感异常：如无名恐惧、愤怒、忧郁和欣快等；错觉：如视物变大或变小。；错觉：如视物变大或变小。好大夫医考好大夫医考( (二二) )复杂部分性发作复杂部分性发作 又称又称精神运动性发作精神运动性发作，病灶多在颞叶及边缘系，病灶多在颞叶及边缘系统，故又称统，故又称颞叶颞叶边缘发作边缘发作。 发作特征发作特征: :发作起始出现精神症状或特殊感觉发作起始出现精神症状或特殊感觉症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症。症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症。1 1仅有意识障碍仅有意识障碍 2 2精神症状

6、精神症状3 3失神发作失神发作 好大夫医考好大夫医考4 4全面性强直全面性强直阵挛发作（大发作）阵挛发作（大发作） 以以意识丧失和全身对称性抽搐意识丧失和全身对称性抽搐为特征。少数患者为特征。少数患者有上腹不适、眩晕、情绪不稳、感觉异常等先兆，有上腹不适、眩晕、情绪不稳、感觉异常等先兆，发作可分发作可分3 3期。期。(1)(1)强直期强直期(2)(2)阵挛期阵挛期 (3)(3)惊厥后期惊厥后期5.5.婴儿痉挛婴儿痉挛 为婴儿期一种常见为婴儿期一种常见癫痫综合征癫痫综合征，多在出，多在出生后生后1 1年内发病，表现为快速点头状痉挛、双上肢屈年内发病，表现为快速点头状痉挛、双上肢屈曲上抬、下肢屈向

7、腹部，伴精神运动发育迟滞。曲上抬、下肢屈向腹部，伴精神运动发育迟滞。好大夫医考好大夫医考6.6.癫痫持续状态癫痫持续状态 癫痫持续状态是指一次癫癫痫持续状态是指一次癫痫发作持续痫发作持续3030分钟以上或连续多次发作，分钟以上或连续多次发作，发作间歇期意识或神经功能未恢复至通常发作间歇期意识或神经功能未恢复至通常水平。水平。癫痫持续状态是最常见的死因。癫痫持续状态是最常见的死因。好大夫医考好大夫医考三、诊断三、诊断 1.1.确定诊断确定诊断 (1) (1)病史病史 (2) (2)脑电图脑电图 是诊断癫痫重要的辅助诊断依据是诊断癫痫重要的辅助诊断依据。阳性率在阳性率在8080以上。即使在发作间歇

8、期，以上。即使在发作间歇期，5050以上的癫痫患者仍有异常的脑电图。以上的癫痫患者仍有异常的脑电图。 (3) (3)抗癫痫药物的效应抗癫痫药物的效应 临床表现不典型、脑临床表现不典型、脑电图检查阴性的疑诊病例，抗癫痫药物的效应成电图检查阴性的疑诊病例，抗癫痫药物的效应成为诊断的依据。为诊断的依据。好大夫医考好大夫医考 2 2病因判断病因判断 脑电图、脑电图、CTCT、MRIMRI、单光子发射计算、单光子发射计算机断层机断层(sPECT)(sPECT)及血常规、血糖、血钙、大便虫卵等及血常规、血糖、血钙、大便虫卵等检查有助于明确继发性癫痫的病因。检查有助于明确继发性癫痫的病因。四、鉴别诊断四、鉴

9、别诊断（执业医师）（执业医师） 1 1癔症性痉挛发作癔症性痉挛发作 发作前多有明显情绪因素，通发作前多有明显情绪因素，通常有人在场时发作。脑电图正常。常有人在场时发作。脑电图正常。 2 2晕厥晕厥 脑部短暂缺血、缺氧引起的一过性意识丧脑部短暂缺血、缺氧引起的一过性意识丧失。发作前常有头晕、胸闷、心慌等，一般跌倒后失。发作前常有头晕、胸闷、心慌等，一般跌倒后无抽搐。问歇期脑电图正常。无抽搐。问歇期脑电图正常。好大夫医考好大夫医考五、治疗五、治疗( (一一) )发作时的治疗发作时的治疗1 1一般处理一般处理2 2癫痫持续状态的急救癫痫持续状态的急救(1)(1)迅速控制发作迅速控制发作 安定类药物为

10、首选药。安定类药物为首选药。苯妥英苯妥英钠。副醛抗痫作用较强，较安全。成人钠。副醛抗痫作用较强，较安全。成人8 810ml10ml肌肌注或保留灌肠。注或保留灌肠。以上药物均有呼吸抑制等不良反应以上药物均有呼吸抑制等不良反应，应用时注意观察。，应用时注意观察。(2)(2)对症治疗对症治疗 保持呼吸通畅，防止缺氧加重，必要时保持呼吸通畅，防止缺氧加重，必要时吸氧或人工呼吸。吸氧或人工呼吸。好大夫医考好大夫医考( (二二) )发作间歇期的治疗发作间歇期的治疗(1)(1) 癫痫的诊断一经确立，均应及时服用抗癫癫痫的诊断一经确立，均应及时服用抗癫痫药物，控制发作。但对首次发作、稀疏、痫药物，控制发作。但

11、对首次发作、稀疏、症轻、检查无异常者，暂不用药。症轻、检查无异常者，暂不用药。(2)(2)选药与用药个体化选药与用药个体化 按癫痫的类型选用抗癫按癫痫的类型选用抗癫痫药物，痫药物，优选单药治疗优选单药治疗。从小剂量开始。从小剂量开始。(3)(3)观察药物的疗效及毒副作用观察药物的疗效及毒副作用 及时定期检查及时定期检查血常规、尿常规、肝功能、药物浓度等。血常规、尿常规、肝功能、药物浓度等。好大夫医考好大夫医考(4)(4)停药停药 失神发作失神发作应完全控制至少应完全控制至少1 1年后才能年后才能停药，减量过程停药，减量过程不少于半年不少于半年。其他类型癫痫其他类型癫痫应完全控制应完全控制3 3

12、年以上年以上，才能逐渐停药，减量过，才能逐渐停药，减量过程不短于程不短于1 1年。年。 (5)(5)病因治疗继发性癫痫应积极进行病因治疗。病因治疗继发性癫痫应积极进行病因治疗。(6)(6)其他应取得患者及家属的充分合作，严禁无其他应取得患者及家属的充分合作，严禁无故停药，以免导致癫痫持续状态。故停药，以免导致癫痫持续状态。好大夫医考好大夫医考2 2常用抗癫痫药物的选择常用抗癫痫药物的选择 要注意抗癫痫药的毒副作用要注意抗癫痫药的毒副作用(1)(1)部分性发作、部分性发作继发大发作部分性发作、部分性发作继发大发作 卡马西平卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮、氯硝西泮。苯妥英钠、苯巴比妥、扑痫酮

13、、氯硝西泮。(2)(2)强直一阵挛性发作强直一阵挛性发作 丙戊酸钠、卡马西平丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英、苯妥英钠、扑痫酮、氯硝西泮。钠、扑痫酮、氯硝西泮。(3)(3)失神发作失神发作丙戊酸钠、乙琥胺丙戊酸钠、乙琥胺、氯硝西泮。、氯硝西泮。(4)(4)婴儿痉挛症婴儿痉挛症 促肾上腺皮质激素、氯硝西泮。促肾上腺皮质激素、氯硝西泮。3 3手术手术好大夫医考好大夫医考1 1对原发性癫痫病因的解释为对原发性癫痫病因的解释为 A A先天性脑发育异常先天性脑发育异常 B B颅脑外伤颅脑外伤 C C全身疾病全身疾病 D D颅脑肿瘤颅脑肿瘤 E E病因未明病因未明答案：答案：E E2 2癫痫单纯部分性发作的发作

14、时间短暂，约为癫痫单纯部分性发作的发作时间短暂，约为 A A不超过不超过1 1分钟分钟 B B数分钟数分钟 C C十数分钟十数分钟 D D数十分钟数十分钟 E E1 1小时小时答案：答案：A A3 3失神发作的好发年龄多在失神发作的好发年龄多在 A A3 36 6个月个月 B B儿童或少年儿童或少年 C C1515岁以后岁以后 D D中年以后中年以后 E E老年以后老年以后答案：答案：B B历年真题历年真题好大夫医考好大夫医考4 4诊断癫痫的主要依据是诊断癫痫的主要依据是 A A体格检查体格检查 B B头颅头颅x x线片线片 C C脑脑CTCT、MRI MRI D. D.脑脊液检查脑脊液检查

15、E.E.病史和脑电图病史和脑电图答案：答案：E E5 5癫痫大发作表现为癫痫大发作表现为 A A短暂意识丧失短暂意识丧失 B B意识丧失，四艘强直，继之阵挛、昏睡意识丧失，四艘强直，继之阵挛、昏睡 C C单侧肢体抽动单侧肢体抽动 D D躁动、乱语躁动、乱语 E E发作性四肢抽搐发作性四肢抽搐答案：答案：好大夫医考好大夫医考一、短暂性脑缺血发作一、短暂性脑缺血发作（TIATIA）好大夫医考好大夫医考细目二：急性脑血管病细目二：急性脑血管病一、短暂性脑缺血发作（一、短暂性脑缺血发作（TIATIA） 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)是指是指时间短暂时间短暂并经常并经常反复发作反复

16、发作的脑局部的脑局部供血不足供血不足引起的供血区局限性脑引起的供血区局限性脑功能障碍功能障碍。( (一一) )病因：不完全清楚，可能由微栓塞、动脉粥样硬病因：不完全清楚，可能由微栓塞、动脉粥样硬化和狭窄、血液高凝状态等。化和狭窄、血液高凝状态等。( (二二) )临床表现临床表现 TIA TIA好发于中老年人，男好发于中老年人，男女。女。常有高血压、常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史糖尿病、心脏病、高脂血症病史。发病特点发病特点：起病：起病急，突现局限性神经功能障碍，一般持续数分钟急，突现局限性神经功能障碍，一般持续数分钟, ,回复后回复后不留后遗症不留后遗症。反复发作，每次症状恒定。反复

17、发作，每次症状恒定。好大夫医考好大夫医考1 1、颈内动脉系统、颈内动脉系统TIA TIA 常见症状：常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫、麻木感和对侧单肢无力或轻偏瘫、麻木感和/ /对侧面部轻瘫。对侧面部轻瘫。 特征性症状：特征性症状：眼动脉交叉瘫眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过（病变侧单眼一过性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍，患侧凝视，可有精性黑朦、对侧偏瘫及感觉障碍，患侧凝视，可有精神异常和单眼失明神异常和单眼失明- -视网膜缺血所致）和视网膜缺血所致）和HornerHorner征征交叉瘫交叉瘫（病侧（病侧HornerHorner征、对侧偏瘫）。征、对侧偏瘫）。 可能出现症状：可能出现症状：对侧单肢或半身

18、感觉异常，优对侧单肢或半身感觉异常，优势半球受累常有暂时性失语。势半球受累常有暂时性失语。好大夫医考好大夫医考2 2、椎基底动脉系统、椎基底动脉系统TIATIA常见症状：常见症状：眩晕及平衡失调。眩晕及平衡失调。特征性症状：特征性症状：跌倒发作和短暂性全面遗忘症。跌倒发作和短暂性全面遗忘症。可能出现症状：可能出现症状：吞咽障碍、共济失调等。吞咽障碍、共济失调等。好大夫医考好大夫医考（三）诊断与鉴别诊断（三）诊断与鉴别诊断TIATIA好发于老年人，男性多于女性。好发于老年人，男性多于女性。TIATIA的临床特征：的临床特征：（1 1）发病突然；）发病突然；（2 2）局灶性脑局灶性脑或或视网膜功能

19、障碍视网膜功能障碍的症状；的症状；（3 3）持续时间短暂，）持续时间短暂，一般一般1010余分钟，多在余分钟，多在1 1小时内小时内，最长不超过，最长不超过2424小时；小时；（4 4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5 5）反复发作的病史。）反复发作的病史。1、诊断、诊断好大夫医考好大夫医考2 2、鉴别诊断、鉴别诊断 （1 1）癫痫单纯部分性发作）癫痫单纯部分性发作 （2 2）梅尼埃病）梅尼埃病 （3 3）阿斯综合征）阿斯综合征 好发于中老年；好发于中老年； 多有脑血管病危险因素；多有脑血管病危险因素； 突发性、短暂性、突发性、短暂性、 可逆性、复发性

20、、可逆性、复发性、 局灶性、相似性。局灶性、相似性。好大夫医考好大夫医考( (四四) )治疗治疗 治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。1 1病因治疗病因治疗 积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症。 2 2预防性药物治疗预防性药物治疗(1)(1)血小板凝集抑制剂血小板凝集抑制剂(2)(2)抗凝治疗对频繁发作的抗凝治疗对频繁发作的TIA(TIA(颈内动脉系统颈内动脉系统) )可起预可起预防脑卒中的作用。常用药：华法林、低分子肝素。防脑卒中的作用。常用药：华法林、低分子肝素。(3)(3)扩血管药物钙拮抗剂扩血管药物钙拮抗剂

21、 尼莫地平、氟桂嗪。尼莫地平、氟桂嗪。(4)(4)脑保护剂（胞二磷胆碱、脑活素、依达拉奉神经节脑保护剂（胞二磷胆碱、脑活素、依达拉奉神经节苷脂）可酌情应用。苷脂）可酌情应用。好大夫医考好大夫医考历年真题历年真题1 1短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作(TIA)(TIA)的常见病因为（的常见病因为（20102010） A A脑血管炎脑血管炎 B B脑血管畸形脑血管畸形 C C脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化 D D脑动脉瘤脑动脉瘤 E E脑外伤脑外伤答案：答案：C C3 3TIATIA症状持续时闻最长不超过（症状持续时闻最长不超过（20112011） A A5 5分钟分钟 B B3030分钟分钟 C

22、C5 5小时小时 D D2424小时小时 E E4848小时小时答案：答案：D D1 1患者男性，患者男性，6060岁，突然偏盲、右上肢瘫痪、感觉障碍、失语岁，突然偏盲、右上肢瘫痪、感觉障碍、失语约约1 1分钟，分钟，1 1小时内完全恢复，应诊断为小时内完全恢复，应诊断为(2010)(2010) A ATIA BTIA B癫痫癫痫 C C动脉血栓性梗死动脉血栓性梗死 D D脑栓塞脑栓塞 E E腔隙性梗死腔隙性梗死答案：答案：A A好大夫医考好大夫医考二、脑梗死二、脑梗死好大夫医考好大夫医考二、脑梗死二、脑梗死 是指脑血液供应障碍，缺血、缺氧引是指脑血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的起

23、的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化缺血性坏死或脑软化。约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的7080左右。左右。 临床类型包括：临床类型包括：动脉血栓性脑梗死、动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。脑栓塞、腔隙性梗死。 概概 述述 脑血栓和脑栓塞共同构成脑梗死：脑血栓和脑栓塞共同构成脑梗死：好大夫医考好大夫医考( (一一) )病因和发病机制病因和发病机制 1 1动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死 最常见的病因是动脉粥样最常见的病因是动脉粥样硬化。硬化。 2 2脑栓塞脑栓塞 最常见的病因是心源性脑栓塞最常见的病因是心源性脑栓塞，以风，以风心二狭伴房颤多见。心二狭伴房颤多见。脑栓塞多见于颈内动脉系统。脑栓

24、塞多见于颈内动脉系统。 3. 3.腔隙性梗死腔隙性梗死 发生于大脑深部及脑干的缺血性微发生于大脑深部及脑干的缺血性微梗死灶，称为梗死灶，称为腔隙性梗死腔隙性梗死。最主要的病因是高血压最主要的病因是高血压性小动脉硬化性小动脉硬化。舒张压增高是多发性腔隙性梗死的。舒张压增高是多发性腔隙性梗死的易患因素。易患因素。梗死灶直径梗死灶直径1.5cm1.5cm。好大夫医考好大夫医考1 1腔隙性梗死最主要的病因是腔隙性梗死最主要的病因是(2007)(2007) A A脑动脉瘤脑动脉瘤 B B高血压性小动脉硬化高血压性小动脉硬化 C C高血压危象高血压危象 D D缺血性心脏病缺血性心脏病 E. E.脑瘤脑瘤答

25、案：答案：B B历年真题历年真题好大夫医考好大夫医考( (二二) )临床表现临床表现 l. l.一般表现一般表现 （1 1）多数有高血压、心脏病、糖尿病、）多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIATIA或中风或中风的病史。的病史。（2 2）安静或睡眠中发病。）安静或睡眠中发病。（3 3）起病较缓，症状在数小时或）起病较缓，症状在数小时或1 12 2天达高峰。天达高峰。（4 4）脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，）脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐，类似脑出血，多为少数起病即有昏迷、抽搐，类似脑出血，多为脑脑干梗死干梗死。（5 5）腔隙性梗死往往不引起症状。其特点为

26、症状较）腔隙性梗死往往不引起症状。其特点为症状较轻，体征单一，预后良好。轻，体征单一，预后良好。好大夫医考好大夫医考(1)(1)颈内动脉闭塞综合征颈内动脉闭塞综合征 大脑中动脉供血区症状。大脑中动脉供血区症状。 (2)(2)大脑中动脉大脑中动脉 主干闭塞出现典型的一主干闭塞出现典型的一三偏征三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲。(3)(3)大脑前动脉大脑前动脉 主要表现有病变对侧中枢性面、舌主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；感觉障碍；排尿障碍；瘫；下肢重于上肢的偏瘫；感觉障碍；排尿障碍；原始反射。原始反射。(4)(4)大脑

27、后动脉大脑后动脉 表现为对侧同向偏盲及表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征丘脑综合征( (对侧偏身感觉减退及异常、共济失调、不自主运动对侧偏身感觉减退及异常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤、手足徐动和震颤) )。优势半球受累，有失读、失优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。写、失用及失认。2、常见的各型脑动脉病变表现、常见的各型脑动脉病变表现好大夫医考好大夫医考3.3.大脑中动脉区脑梗死的主要表现是大脑中动脉区脑梗死的主要表现是 A A三偏征三偏征 B B共济失调共济失调 C C吞咽困难吞咽困难 D. D.球麻痹球麻痹 E E眩晕眩晕答案：答案：A A历年真题历年真题好大夫医考好大夫医考（5

28、 5）椎）椎基底动脉基底动脉 主干闭塞引起广泛桥脑梗死。主干闭塞引起广泛桥脑梗死。（6 6）小脑后下动脉或椎动脉）小脑后下动脉或椎动脉 表现为脑干或小脑水表现为脑干或小脑水平的各种综合征。平的各种综合征。延髓背外侧综合征是最常见类延髓背外侧综合征是最常见类型型。表现为突发晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温。表现为突发晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调，觉丧失，吞咽困难，共济失调，HomerHomer征；对侧躯征；对侧躯干痛温觉丧失。干痛温觉丧失。闭锁综合征闭锁综合征表现神清，四肢瘫，表现神清，四肢瘫，不能说和咽。不能说和咽。（7 7）小脑梗死急性小脑综合征）小脑梗死急性小脑综

29、合征 （8 8）腔隙综合征常见于豆纹动脉腔隙综合征常见于豆纹动脉2、常见的各型脑动脉病变表现、常见的各型脑动脉病变表现好大夫医考好大夫医考2 2临床分型临床分型(1)(1)完全性卒中完全性卒中(2)(2)进展性卒中进展性卒中 发病后在发病后在4848小时内逐渐进展。小时内逐渐进展。(3)(3)可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失 发病后神经缺发病后神经缺失症状较轻，持续失症状较轻，持续2424小时以上，但可于小时以上，但可于3 3周内周内恢复，不留后遗症。恢复，不留后遗症。好大夫医考好大夫医考( (三三) )实验室及其他检查实验室及其他检查1 1CTCT急性脑梗死通常在起病急性脑梗

30、死通常在起病24244848小时后可见与闭小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区。塞血管供血区一致的低密度病变区。2 2磁共振磁共振(MRI) (MRI) 可于早期发现大面积脑梗死可于早期发现大面积脑梗死，特别，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。是脑干和小脑的病灶，以及腔隙梗死。近年开发的近年开发的弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病灶。弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病灶。3 3脑脊液通常应在脑脊液通常应在CTCT或或MRIMRI检查后才考虑是否进行腰检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。椎穿刺。4 4其他其他DSADSA、TCDTCD、MRAMRA对脑血管畸形、脑动脉瘤、脑对脑血管畸形、脑

31、动脉瘤、脑血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。好大夫医考好大夫医考( (四四) )诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1 1诊断要点诊断要点：可有动脉硬化、高血压、糖尿病、房颤等病史。可有动脉硬化、高血压、糖尿病、房颤等病史。常有常有TIATIA中风病史。中风病史。突然起病突然起病( (脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时) )，神经缺失症状持续，神经缺失症状持续2424小时以上。神经症状和体小时以上。神经症状和体征可用某一血管综合征解释征可用某一血管综合征解释( (脑栓塞多为完全性脑栓塞多为完全性卒中卒中) )。脑部脑部CTCT、MRIMRI检

32、查可显示梗死部位和范围，并可检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。好大夫医考好大夫医考2 2鉴别诊断鉴别诊断 （1 1）颅内占位颅内占位病变病变 CTCT、MRIMRI （2 2）脑出血脑出血 （3 3）蛛网膜下腔出血）蛛网膜下腔出血好大夫医考好大夫医考( (五五) )治疗治疗1.1.一般治疗保持呼吸道通畅；一般治疗保持呼吸道通畅；控制血压，如血压控制血压，如血压200200120mmHg120mmHg者给予降压；血糖者给予降压；血糖10mmol10mmolL L给予胰岛素给予胰岛素治疗；治疗；大面积脑梗死可选用大面积脑梗死可选用2020

33、甘露醇、呋塞米或甘露醇、呋塞米或白蛋白。白蛋白。2.2.溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗 目前尚不能成为常规治疗方法。目前尚不能成为常规治疗方法。3.3.减轻脑的缺血性损伤减轻脑的缺血性损伤 亚低温亚低温(32(3235)35)对脑缺对脑缺血有保护作用血有保护作用4.4.抗凝治疗抗凝治疗5.5.恢复期治疗恢复期治疗好大夫医考好大夫医考1 1脑血栓形成最常见的病因是脑血栓形成最常见的病因是 A A风湿性心脏病风湿性心脏病 B B心律失常心律失常 C C休克休克 D D脑动脉硬化与高血压脑动脉硬化与高血压 E E先天性脑底动脉瘤先天性脑底动脉瘤答案：答案：D D2 2头部头部CTCT不易显示的急性

34、脑血管病是不易显示的急性脑血管病是 A A基底节区脑出血基底节区脑出血 B B脑叶出血脑叶出血 C C内囊区血栓形成内囊区血栓形成 D D脑干部梗死灶脑干部梗死灶 E E蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血答案：答案：D D历年真题历年真题好大夫医考好大夫医考三、脑出血三、脑出血好大夫医考好大夫医考 脑出血是指原发性非外伤性脑实质脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的自发性出血。最常见的病因是高血内的自发性出血。最常见的病因是高血压伴发压伴发脑内小动脉硬化脑内小动脉硬化引起动脉破裂出引起动脉破裂出血，即血，即高血压性脑出血高血压性脑出血。是死亡率最高是死亡率最高的脑卒中类型的脑卒中类型。好大夫医考好大夫医

35、考( (一一) )病因和发病机制病因和发病机制（执业医师）（执业医师） 脑出血最主要的病因是高血压性动脉硬化。脑出血最主要的病因是高血压性动脉硬化。 发病机制目前尚不完全清楚。一般认为：发病机制目前尚不完全清楚。一般认为：1.1.微动脉瘤形成和破裂微动脉瘤形成和破裂 在壳核和丘脑在壳核和丘脑2.2.继发性脑水肿和脑缺血继发性脑水肿和脑缺血 3.3.颅内压增高、脑疝形成颅内压增高、脑疝形成 幕上半球出血可因血肿向幕上半球出血可因血肿向下挤压丘脑和脑干，出现下挤压丘脑和脑干，出现小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝，若颅内压，若颅内压明显增高或小脑大量出血可发生明显增高或小脑大量出血可发生枕骨大孔疝枕骨大孔疝

36、。好大夫医考好大夫医考v脑出血的好发部位是内囊脑出血的好发部位是内囊和基底节区。和基底节区。出血局限于出血局限于丘脑和内囊者称内侧型丘脑和内囊者称内侧型( (或或丘脑型丘脑型) )；局限于壳核；局限于壳核、外囊和带状核者称外侧、外囊和带状核者称外侧型型( (或或壳核型壳核型) )。好大夫医考好大夫医考尾状核尾状核背侧丘脑背侧丘脑豆状核豆状核内囊前肢内囊前肢内囊后肢内囊后肢内囊膝部内囊膝部好大夫医考好大夫医考( (二二) )临床表现临床表现 1 1、脑出血以、脑出血以5050岁以上岁以上 2 2、高血压患者多见、高血压患者多见 3 3、通常在情绪激动和过度用力时急性起病。、通常在情绪激动和过度用

37、力时急性起病。 4 4、发病时血压明显升高，突然剧烈头痛、头、发病时血压明显升高，突然剧烈头痛、头晕、呕吐，意识障碍和神经缺失症状常在数晕、呕吐，意识障碍和神经缺失症状常在数分钟至数小时内达高峰。分钟至数小时内达高峰。好大夫医考好大夫医考常见类型常见类型 1 1、壳核出血、壳核出血( (内囊外侧型内囊外侧型) ) 最为常见最为常见，多由，多由外侧豆纹动脉破裂引起。外侧豆纹动脉破裂引起。内囊受血肿压迫可出现内囊受血肿压迫可出现典型的典型的“三偏三偏”征（即对侧偏瘫、对侧偏身感觉征（即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲）。障碍和对侧同向偏盲）。部分病例双眼向病灶侧部分病例双眼向病灶侧凝视，称

38、为同向偏视。出血量大可有意识障碍，凝视，称为同向偏视。出血量大可有意识障碍，病灶位于优势半球可有失语。病灶位于优势半球可有失语。好大夫医考好大夫医考2 2丘脑出血丘脑出血( (内囊内侧型内囊内侧型) ) 由后丘脑穿通动脉和丘脑由后丘脑穿通动脉和丘脑膝状体动脉破裂引起。膝状体动脉破裂引起。具有内囊出血具有内囊出血“三偏三偏”征，征，但三偏征以感觉障碍明显。但三偏征以感觉障碍明显。上、下肢瘫痪程度基本上、下肢瘫痪程度基本均等；眼球上视障碍，可凝视鼻尖，瞳孔缩小，光均等；眼球上视障碍，可凝视鼻尖，瞳孔缩小，光反射消失。若出血累及下丘脑可引起反射消失。若出血累及下丘脑可引起中枢性高热中枢性高热、消化道

39、出血、高血糖、肺水肿等并发症。消化道出血、高血糖、肺水肿等并发症。好大夫医考好大夫医考3 3桥脑出血桥脑出血 多由基底动脉桥脑支破裂引起。一侧多由基底动脉桥脑支破裂引起。一侧桥脑少量出血，表现为交叉性瘫痪病侧周围性面桥脑少量出血，表现为交叉性瘫痪病侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，两眼向病灶侧凝视麻瘫，对侧肢体中枢性瘫痪，两眼向病灶侧凝视麻痹。但痹。但多数累及两侧桥脑多数累及两侧桥脑，出血破入第四脑室，出血破入第四脑室，迅速出现深度昏迷、迅速出现深度昏迷、双侧瞳孔针尖样缩小、四肢双侧瞳孔针尖样缩小、四肢瘫痪和中枢性高热瘫痪和中枢性高热( (持续持续39C39C以上，躯干热而四肢以上，躯干热而四

40、肢不热不热) )的的特征性体征特征性体征，并出现中枢性呼吸障碍和去，并出现中枢性呼吸障碍和去脑强直，多于数天内死亡。脑强直，多于数天内死亡。好大夫医考好大夫医考v4 4。小脑出血。小脑出血 由小脑齿状核动脉破裂引起。由小脑齿状核动脉破裂引起。常有常有眩晕、频繁呕吐，后枕剧痛，步履不稳，构音障碍眩晕、频繁呕吐，后枕剧痛，步履不稳，构音障碍。体征有肢体共济失调和眼球震颤而无瘫痪。体征有肢体共济失调和眼球震颤而无瘫痪。脑出脑出血的发病率很低，但致残率很高。血的发病率很低，但致残率很高。v5 5脑叶出血脑叶出血 为皮质下白质出血。老年人常因脑为皮质下白质出血。老年人常因脑动脉硬化或淀粉样变引起，青壮年

41、多由先天性脑血动脉硬化或淀粉样变引起，青壮年多由先天性脑血管畸形所致。管畸形所致。表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的定位症状。额叶血脑叶的定位症状。额叶可有对侧单肢瘫或偏身轻可有对侧单肢瘫或偏身轻瘫、精神异常、摸索、强握；瘫、精神异常、摸索、强握；左颞叶左颞叶可有感觉性失可有感觉性失语、幻视、幻听；语、幻视、幻听；顶叶顶叶可有对侧单肢瘫或偏身感觉可有对侧单肢瘫或偏身感觉障碍、失用、空间构像障碍；障碍、失用、空间构像障碍；枕叶枕叶为视野缺损。为视野缺损。好大夫医考好大夫医考( (三三) )实验室及其他检查实验室及其他检查1 1CTCT头颅头颅CTCT是脑出血

42、首选的检查方法、确诊的主要是脑出血首选的检查方法、确诊的主要依据。依据。2 2MRIMRI也可明确部位、范围、脑水肿和脑室情况，也可明确部位、范围、脑水肿和脑室情况，对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比对脑干出血、脑血管畸形、脑肿瘤比CTCT敏感。敏感。3 3其他脑脊液检查压力增高，呈均匀血性，但血肿其他脑脊液检查压力增高，呈均匀血性，但血肿未破入脑室和蛛网膜下腔则不含血性。腰椎穿刺未破入脑室和蛛网膜下腔则不含血性。腰椎穿刺有诱发脑疝的危险，有有诱发脑疝的危险，有CTCT条件则不宜列为常规检条件则不宜列为常规检查，查，尤其疑诊小脑出血应列为禁忌尤其疑诊小脑出血应列为禁忌。还可进行血。还可进行血、尿

43、、粪常规，肝肾功能，血糖，凝血功能和心、尿、粪常规，肝肾功能，血糖，凝血功能和心电图检查。电图检查。(DSA(DSA、MRA)MRA)，以除外动脉瘤、血管畸，以除外动脉瘤、血管畸形。形。好大夫医考好大夫医考( (四四) )诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断l l诊断脑出血的诊断要点：多数为诊断脑出血的诊断要点：多数为5050岁以上高血岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病；突然出压患者，在活动或情绪激动时突然发病；突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速；经缺失症状，病程发展迅速；CTCT检查可见脑内高检查可见脑内高

44、密度区。密度区。2 2鉴别诊断鉴别诊断（1 1）脑梗死）脑梗死（2 2）原发性蛛网膜下腔出血）原发性蛛网膜下腔出血（3 3）昏迷患者缺乏脑局灶症状应与糖尿病、低血糖）昏迷患者缺乏脑局灶症状应与糖尿病、低血糖、药物中毒引起的昏迷鉴别。、药物中毒引起的昏迷鉴别。好大夫医考好大夫医考( (五五) )治疗治疗1 1内科治疗内科治疗(1)(1)一般治疗一般治疗 保持安静，避免不必要搬动。保持安静，避免不必要搬动。观察生命体征。观察生命体征。确保气道通畅。确保气道通畅。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。建立静脉通道，保持营养和水、电解质平衡。注意纠正高血糖和高热。注意纠正高血糖和高热。昏迷禁食昏迷禁

45、食3 3天后应酌情鼻饲营养。天后应酌情鼻饲营养。加强护理，防止泌尿道感染、肺炎和褥疮等。加强护理，防止泌尿道感染、肺炎和褥疮等。好大夫医考好大夫医考(2)(2)减轻脑水肿，降低颅内压减轻脑水肿，降低颅内压 脑出血患者大脑出血患者大多在早期即有颅内压增高，多在早期即有颅内压增高，起病第起病第1 1周的死周的死亡原因主要是脑疝亡原因主要是脑疝。主要治疗措施有：主要治疗措施有：适当控制液体输入，抬高床头。吸氧并控制适当控制液体输入，抬高床头。吸氧并控制躁动、疼痛。躁动、疼痛。气管插管，高流量给氧。气管插管，高流量给氧。依病情选择脱水剂。依病情选择脱水剂。好大夫医考好大夫医考(3)(3)控制血压控制血

46、压 多数患者血压暂时性升高，当疼痛、多数患者血压暂时性升高，当疼痛、躁动、呕吐及颅内压得到控制后，血压下降，通常躁动、呕吐及颅内压得到控制后，血压下降，通常不用强降压药，以避免脑干缺血或休克。当血压显不用强降压药，以避免脑干缺血或休克。当血压显著升高时，可能诱发再出血，加重脑水肿，应稳定著升高时，可能诱发再出血，加重脑水肿，应稳定在安全水平在安全水平(150(1501601609090100mmHg100mmHg之内之内) )。可选。可选用的降压药有尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等。用的降压药有尼卡地平、拉贝洛尔、卡托普利等。(4)(4)并发症的处理并发症的处理 控制抽搐，首选静脉注射苯妥英控制

47、抽搐，首选静脉注射苯妥英钠钠，或安定静脉注射，可重复使用。同时用长效抗，或安定静脉注射，可重复使用。同时用长效抗癫痫药物，癫痫药物，及时处理上消化道出血，及时处理上消化道出血，注意预防肺部注意预防肺部、泌尿道及皮肤感染等。、泌尿道及皮肤感染等。好大夫医考好大夫医考2 2外科治疗外科治疗 脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明脑出血后出现颅内高压和脑水肿并有明显占位效应者，外科清除血肿、制止出血是降低颅显占位效应者，外科清除血肿、制止出血是降低颅高压、挽救生命的重要手段，尤其重要常用的手术高压、挽救生命的重要手段，尤其重要常用的手术方法有开颅血肿清除术、锥孔穿刺血肿抽吸术、立方法有开颅血肿清除术、锥

48、孔穿刺血肿抽吸术、立体定向血肿引流术、脑室引流术等。体定向血肿引流术、脑室引流术等。 注意在注意在4 4小时内进行穿颅清除术易引起再出血，小时内进行穿颅清除术易引起再出血，一般宜在一般宜在6 62424小时内进行。小时内进行。手术适应证：出血量手术适应证：出血量在大脑半球为在大脑半球为303050ml50ml，丘脑为，丘脑为151530ml30ml，小脑为，小脑为10ml10ml以上；中线结构移位以上；中线结构移位0.50.51cm1cm；嗜睡、双；嗜睡、双瞳孔等大、光反应存在。瞳孔等大、光反应存在。禁忌证：深昏迷、双瞳禁忌证：深昏迷、双瞳散大、光反应消失、去脑强直；心、肺、肾等脏散大、光反应

49、消失、去脑强直；心、肺、肾等脏器功能严重损害，或消化道出血。器功能严重损害，或消化道出血。好大夫医考好大夫医考好大夫医考好大夫医考四、蛛网膜下腔出血四、蛛网膜下腔出血好大夫医考好大夫医考蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血临床表现及检查临床表现及检查34诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗52病因与发病机制病因与发病机制概述1好大夫医考好大夫医考蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAH）外伤性外伤性SAH自发性自发性SAH原发性原发性继发性继发性脑底部或脑表面脑底部或脑表面血管破裂，血液血管破裂，血液直接流入蛛网膜直接流入蛛网膜下腔。下腔。脑内出血经脑实脑内出血经脑实质破向脑表面或质破向脑表面或进入脑室而

50、至蛛进入脑室而至蛛网膜下腔。网膜下腔。发病率约发病率约62010万，女万，女性男性，约占脑卒中的性男性，约占脑卒中的3%10%。以下所述主要。以下所述主要指指原发性原发性SAH。概概 述述好大夫医考好大夫医考( (一一) )病因和发病机制病因和发病机制1 1、病因、病因 最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破最常见的病因是脑底囊性动脉瘤破裂，约占裂，约占8585以上。以上。 其他病因有非动脉瘤性中脑周围出其他病因有非动脉瘤性中脑周围出血、动静脉畸形、结缔组织病、脑血管血、动静脉畸形、结缔组织病、脑血管炎、血液病、肿瘤等。炎、血液病、肿瘤等。好大夫医考好大夫医考（1 1）目前尚不清楚，可能与高血压、动脉

51、硬化、吸烟）目前尚不清楚，可能与高血压、动脉硬化、吸烟、酗酒等各种因素有关。、酗酒等各种因素有关。（2 2）也与动脉瘤体积有关。）也与动脉瘤体积有关。 动脉瘤破裂动脉瘤破裂 蛛网膜下腔蛛网膜下腔 脑水肿和颅压脑水肿和颅压 血流阻塞血流阻塞 梗阻性脑积水梗阻性脑积水2、发病机制、发病机制压迫脑组织压迫脑组织外溢血液中含外溢血液中含血管活性物质血管活性物质刺激血管和脑膜刺激血管和脑膜脑血管痉挛脑血管痉挛脑梗死及继发性脑缺血脑梗死及继发性脑缺血5羟色胺羟色胺儿茶酚胺儿茶酚胺血红蛋白分解物血红蛋白分解物好大夫医考好大夫医考( (二二) )临床表现临床表现（1 1）任何年龄均可发病，但多数在）任何年龄均

52、可发病，但多数在3030岁以上。岁以上。（2 2）约）约1 13 3的的SAHSAH起病前数天或数周有头痛、起病前数天或数周有头痛、恶心症状。恶心症状。（3 3）常在剧烈运动和活动中突然起病，）常在剧烈运动和活动中突然起病，剧烈头剧烈头痛呈爆裂样发作痛呈爆裂样发作，可放射至枕后或颈部，并，可放射至枕后或颈部，并伴伴喷射性呕吐喷射性呕吐。（4 4）少数人有癫痫样发作和精神症状。）少数人有癫痫样发作和精神症状。好大夫医考好大夫医考( (二二) )临床表现临床表现（5 5）体检）体检脑膜刺激征脑膜刺激征明显。明显。早期出现明显颈强早期出现明显颈强直者，应警惕枕骨大孔疝的发生，此时切勿直者，应警惕枕骨

53、大孔疝的发生，此时切勿腰椎穿刺。腰椎穿刺。（6 6）部分患者有局灶性体征，如：一侧后交通）部分患者有局灶性体征，如：一侧后交通动脉瘤破裂时，可有同侧动眼神经麻痹，短动脉瘤破裂时，可有同侧动眼神经麻痹，短暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。少数起病暂或持久的单瘫、偏瘫、失语等。少数起病后迅速进入深昏迷，出现去脑强直，因呼吸后迅速进入深昏迷，出现去脑强直，因呼吸停止而猝死。停止而猝死。好大夫医考好大夫医考vSAHSAH的严重并发症有的严重并发症有：再出血，再出血，常在常在2 2周内周内发生，多在病情稳定后又再次出现剧烈头痛、发生，多在病情稳定后又再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷；呕吐、抽搐、昏迷；迟发性脑血管痉挛迟发性脑血管痉挛，发，发生于出血后生于出血后4 41515天，天，7 71010天为高峰期，可继天为高峰期，可继发脑梗死，出现意识障碍和神经定位体征。发脑梗死，出现意识障碍和神经定位体征。好大夫医考好大夫医考( (三三) )实验室及其他检查实验室及其他检查1 1CTCT检查检查 CTCT检查是确诊检查是确诊SAHSAH的首选诊断方法。的首选诊断方法。2 2脑脊液检查脑脊液检查 是诊断经影像学检查呈阴性患者的重是诊断经影像学检查呈阴性患者的重要方法。要方法。脑脊液在起病脑脊液在起病1212小时后呈特征性改变，为小时后呈特征性改变，为均匀血性，压力增高，离心后