肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床特点分析

1、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床特点分析    摘要：目的：了解肝硬化导致食管胃底静脉曲张的临床特点及治疗方法，给临床治疗提供依据。方法：收集诊断为肝硬化合并上消化道出血，同时通过胃镜检查确诊食管胃底静脉曲张破裂出血患者，观察药物疗效，并记录其检查结果及并发症。结果：肝炎肝硬化91例（其中乙型肝炎77例，丙型肝炎14例），乙醇性肝硬化31例，淤血性肝硬化（包括布-加综合征、右心衰竭等）20例，隐源性肝硬化12例，药物性肝硬化8例。肝功分级：A等级24例，B等级53例，C等级85例。同时应用多普勒超声、CT等检查设备进行检查，其中肝脏大小正常28例

2、，增大18例；脾脏大小正常12例。自发性腹膜炎、肝性脑病为主要的并发症，发生率分别为59.25%（96/162）、50.61%（82/162）；治疗方法主要包括垂体后叶素、生长抑素及其类似物、三腔二囊管压迫及外科手术。单种方法少见，仅15.4%（25/162）。联合治疗非常常见，其中生长抑素及其类似物单独使用及联合三腔二囊管、垂体后叶素联合三腔二囊管、生长抑素及其类似物联合手术治疗最为常见。结论：肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血最常见病因为乙型肝炎，肝功能越差，出血机率越大。小部分患者肝脏大小正常，脾不增大。自发性腹膜炎、肝性脑病为主要的并发症。联合治疗常见，且以生长抑素及其类似物联合三腔二囊管

3、效果最好。    关键词：食管胃底静脉曲张；肝硬化；生长抑素     肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，具有出血量大、病情急重、致死率高特点。首次出血存活率60%左右，反复出血存活率降低至30%左右1。为了降低致死率，临床上不断的对肝硬化导食管胃底静脉曲张的临床特征及诊疗方法摸索。如何发现出血的高位患者并进行有效干预，对于降低死亡率有着重要意义。随着诊疗技术的不断地发展，食管胃底静脉曲张破裂出血治疗有了一定的成果，死亡率明显降低。文章对该类患者的临床特征、治疗方法与其效果进行归纳，现报告如下。1 临床资料1.1

4、 一般资料：选取2005年2010年在我院住院并诊断为肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者共162例，其中男102例，女60例，年龄2868岁，平均35岁。同时通过胃镜检查确诊，观察药物疗效，并记录其并发症。1.2 临床特点：病因统计：肝炎肝硬化91例（其中乙型肝炎77例，丙型肝炎14例），乙醇性肝硬化31例，淤血性肝硬化（包括布-加综合征、右心衰竭等）20例，隐源性肝硬化12例，药物性肝硬化8例。与发达国家地区相比，乙醇性肝硬化比例明显降低。肝功能分级：按照Child-Pouph分级，A级24例，B级53例，C级85例。影像学资料：应用彩色多普勒超声、CT等检查设备进行检查，其中肝脏大小正常2

5、8例，增大18例；脾脏大小正常12例。腹水常见，住院期间发现腹水达91.35%（148/162）。并发症：自发性腹膜炎、肝性脑病为主要的并发症，发生率分别为59.25%（96/162）、50.61%（82/162）；其他为肝肾综合征38.89%（63/162）、血管内弥漫性凝血（DIC）32.10%（52/162）等。1.3 食管胃底静脉曲张情况分析：见表1。表1 食管胃底静脉曲张情况分析比较项目例数构成比（%）出血部位食管出血10262.96 胃底出血4527.78 同时兼有159.26曲张程度 轻度1911.7 中度6338.9 重度8049.41.4 肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血

6、治疗方法及效果：见表2。止血成功定义为：治疗72 h无继续出血。表2 肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血治疗方法及效果（%）治疗方法例数构成比止血成功率单用生长抑素及其类似物2314.352.2生长抑素及其类似物联合三腔二囊管10263.085.3单用垂体后叶素116.854.5垂体后叶素联合三腔二囊管127.475.0生长抑素及其类似物联合手术42.550.02 结果肝硬化是消化内科的常见疾病，由此而致的食管胃底静脉曲张破裂出血更是内科常见的急症。从以上资料可以看出，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者以男性居多，中青年为主。病因以病毒性肝炎为主，其中乙型肝炎比例达47.5%。值得关注的是，

7、乙醇性肝硬化比例较以往报道有较明显的升高。肝功分级方面，肝功能C级比例很大，占52.5%，提示肝功能越差，越容易出血。因此，肝功能差的患者有更高的出血风险，临床上应提高警惕，有所预防。影像学检查的结果提示，小部分患者肝脾形态正常，可能为疾病早期，但已经发生食管胃底静脉曲张破裂出血。因此，临床上单纯影响学检查肝脾形态正常尚不足以完全排除食管胃底静脉曲张破裂出血，需结合其他资料共同分析。3 讨论日前对肝硬化门脉高压症有两种学说，一种是前向血流学说，其主要是指内脏的有效循环血量增加，造成门脉血流量增加；另一种是后向血流学说，其主要是说血液循环在肝前、肝或肝后受阻，门脉系统压力增高，侧枝循环开放，临床

8、公认以后者为主2-3。遵循以上理论指导，临床上降低门脉压力主要通过减少内脏的有效循环血量，并减少门脉血流的阻力，来对肝硬化门脉高压症导致的出血进行治疗。垂体后叶素是一种动脉收缩剂，可以使内脏的小动脉及毛细血管的括约肌收缩，减少内脏血流量进而使门静脉的血流量减少，使门脉压力和静脉曲张压力降低4-5。但是这样的特性导致不良反应如腹痛、高血压等，所以患有高血压、冠心病的患者及孕妇在应用时受限。临床上多与硝酸甘油同用。三腔二囊管是一种物理止血方法，依靠充气的胃囊在牵引时对胃底的压力减少胃底曲张静脉进入食管曲张静脉的血流量，必要时同时食管囊充气压迫食管曲张静脉以进行止血。该方法确实有效，但患者较难耐受，

9、且不能长时间压迫，且置入过程导致出血的风险较大，也必须患者清醒配合，因此临床使用也受一定的限制6。生长抑素是一种可以抑制释放内源性血管舒张物质，同时也可以抑制胃酸的分泌、增加食管下端括约肌的收缩能力；并且在收缩内脏动脉减少内脏血流的同时不会影响体循环，全身不良反应较低，故而广泛使用。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的手术治疗方式主要是胃底贲门血管离断或分流术，同时可行脾切除术以缓解脾功能亢进。一般这种患者同时伴有凝血功能异常等并发情况，手术风险大，近年已经较少使用。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的治疗的趋势是联合治疗，除手术治疗日渐减少例数较少之外，其他生长抑素及其类似物联合三腔二囊管、

10、垂体后叶素联合三腔二囊管均取得较单用一种治疗更好的疗效。后二者相比，生长抑素及其类似物联合三腔二囊管较之垂体后叶素联合三腔二囊管有更好的疗效（P0.05），且患者有着更好耐受性，这与生长抑素及其类似物更理想的止血机制有关7-8。三腔二囊管这“古老”的治疗手段在我科得到了广泛的应用，效果卓著，且费用极低。但长远疗效不佳，短期内往往再次出血，需在止血后行食管静脉套扎术或硬化治疗以降低再次出血风险。食管静脉套扎术或硬化治疗在活动性出血时往往成功率较低，患者风险大。而三腔二囊管正是为后续的治疗赢得宝贵的时间，有着不可替代的地位。正因如此，我们推荐以三腔二囊管为基础，联合使用生长抑素及其类似物或垂体后叶

11、素，稳定后行食管静脉套扎术或硬化治疗，是临床上治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的可行且有效的措施。4 参考文献1 Stokkeland K,Brandt L,Ekbom A,et al.Improved prognosis for patients hospitalized with esophageal varices in Sweden 19692002J.Hepatology,2006,43(3):500.2 李捷壮.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗J.中国热带医学,2005,5(8):1694.3 李柏泉,刘迎利.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血64例临床观察J.中国煤炭工业医学杂志,2002,5(6):552.4 辛 隽.小剂量善宁治疗肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血疗效研究J.现代临床医学,2007,8(4):246.5 Yang J,Guo Z.Antacids for preventing oesophagogatric variceal bleeding and redleeding in cirhotic patientsJ.Cochrane Database Syst Rev,2008,16