社区慢性病管理

1、2007年年6月月23日，侯日，侯耀文因突发心源性心耀文因突发心源性心脏病在北京昌平区沙脏病在北京昌平区沙河玫瑰园别墅家中去河玫瑰园别墅家中去世，享年世，享年59岁。岁。 2009年年06月月05日，日，央视主持人罗京因央视主持人罗京因“淋巴癌扩散淋巴癌扩散”去世，去世，享年享年48岁。岁。 中航工业集团公司旗下的沈阳飞机工业（集团中航工业集团公司旗下的沈阳飞机工业（集团）有限公司董事长、总经理罗阳在随中国国产舰）有限公司董事长、总经理罗阳在随中国国产舰载机成功归来的航母辽宁舰上突发心脏病，经抢载机成功归来的航母辽宁舰上突发心脏病，经抢救无效，于救无效，于2012年年11月月25日殉职，享年日

2、殉职，享年51岁岁。 哺乳动物的寿命是其生长期的哺乳动物的寿命是其生长期的5 5倍至倍至6 6倍。人的生长倍。人的生长期是用最后一颗牙长出来的时间（期是用最后一颗牙长出来的时间（20-2520-25岁）。因此岁）。因此人的寿命最短为人的寿命最短为100100岁，最长为岁，最长为150150岁。岁。事实？事实？应该活到应该活到120120岁，却只有岁，却只有7070岁。岁。本该本该7070、8080、9090很健康，可现在很健康，可现在4040多就不健康，多就不健康，5050多岁得冠多岁得冠心病，心病，6060多岁死了。多岁死了。北京市调查，小学生有了肥胖、高血压，中学生脂肪肝、动北京市调查，小

3、学生有了肥胖、高血压，中学生脂肪肝、动脉硬化。脉硬化。慢性病离我们很近慢性病离我们很近!l高血压高血压患者患者1.61.6亿亿 肿瘤肿瘤每年新发每年新发160160万万l糖尿病糖尿病患者患者2 2000000万万 冠心病冠心病每年新发每年新发7575万万 糖耐量减低者糖耐量减低者30003000万万, , 脑卒中脑卒中每年新发每年新发150150万万 lCOPDCOPD20002000多万多万l50-9050-90年代年代高血压高血压患者增加了患者增加了132%132%，这，这1010年又增加了年又增加了70007000万万l70-9070-90年代年代恶性肿瘤恶性肿瘤死亡率上升了死亡率上升了

4、29%29% l老龄人口增加老龄人口增加l疾病谱和生活方式改变疾病谱和生活方式改变l急性传染病和感染性疾病的发生率和死亡率降低急性传染病和感染性疾病的发生率和死亡率降低l慢性病的发病率和死亡率上升慢性病的发病率和死亡率上升l6060岁以上人口已经超过总人口的岁以上人口已经超过总人口的1/101/10，患慢性病者占，患慢性病者占80%80%l我国冠心病发病率男性大于女性我国冠心病发病率男性大于女性l脑卒中发病率居世界第二脑卒中发病率居世界第二l糖尿病患病率糖尿病患病率2020岁以上人数超过岁以上人数超过20002000万人，糖耐量万人，糖耐量减低患者人数超过减低患者人数超过30003000万人万

5、人l全球每年约有全球每年约有320320万人死于糖尿病诱发的并发症万人死于糖尿病诱发的并发症慢性病干预慢性病干预优先领域：肿瘤肿瘤心脑血管病：高血压、心脏病、脑卒中心脑血管病：高血压、心脏病、脑卒中糖尿病糖尿病慢性呼吸性疾病（慢性呼吸性疾病（COPD）（一）概念（一）概念l患病时间是长期的患病时间是长期的l起因于不可恢复的病理状态起因于不可恢复的病理状态l会成为残疾会成为残疾l需要长期的医疗与护理指导需要长期的医疗与护理指导l根据病情需要进行不同的康复训练根据病情需要进行不同的康复训练 美国慢性病委员会（美国慢性病委员会（1956年）年）l 慢性非传染性疾病通常又称为慢性病，不是特指某种疾病，

6、而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂的疾病概括性总称。1.1.病因复杂、潜伏期与患病时间长病因复杂、潜伏期与患病时间长2.2.在发病期间的症状和体征不明显在发病期间的症状和体征不明显3.3.具有不可逆转的病理变化而不易治愈具有不可逆转的病理变化而不易治愈4.4.需要长期的治疗和护理需要长期的治疗和护理综合干预、提早干综合干预、提早干预、长期干预预、长期干预如何做到早期发现如何做到早期发现？谁来执行医疗和谁来执行医疗和护理？护理？ 1 1、致命性、致命性l急发性急发性-急性血癌、胰腺癌、转移癌、肺癌、肝癌等急性血癌、胰腺癌、转移癌、肺癌、肝癌等l渐发性

7、渐发性-后天免疫不全综合征、骨髓衰竭等后天免疫不全综合征、骨髓衰竭等l2 2、可能威胁生命的、可能威胁生命的l急发性急发性-血友病、中风、心肌梗死血友病、中风、心肌梗死l渐发行渐发行-肺气肿、老年性痴呆、糖尿病等肺气肿、老年性痴呆、糖尿病等l3 3、非致命性、非致命性l急发性急发性-痛风、支气管哮喘、胆石症等痛风、支气管哮喘、胆石症等l渐发性渐发性-风湿性关节炎、慢支、高血压等风湿性关节炎、慢支、高血压等l（一）不良生活习惯（一）不良生活习惯l（二）自然和社会环境（二）自然和社会环境l（三）遗传生物因素（三）遗传生物因素l（四）精神心理因素（四）精神心理因素l吸烟会引起和加重肺、心血管、胃肠道

8、的疾病和肿瘤l可引起不孕不育症，导致胎儿畸形。l饮酒与冠心病、高血压密切相关，易引发脑卒中l与咽喉癌、口腔癌和食管癌相关l高脂、高胆固醇高脂、高胆固醇动脉硬化动脉硬化l高盐高盐高血压高血压l烟熏腌制烟熏腌制含致癌物含致癌物l无规律无规律胃炎、胃溃疡、胃癌胃炎、胃溃疡、胃癌l精细精细痔疮、肠癌痔疮、肠癌l变质变质黄曲霉素致癌物黄曲霉素致癌物l高热量高热量肥胖肥胖l空气污染空气污染l噪音噪音l水污染水污染l经济政策、居民受教育程度经济政策、居民受教育程度l医疗保健体系医疗保健体系l社会风俗习惯社会风俗习惯l有害健康的宣传及负面的榜有害健康的宣传及负面的榜样作用、有害产品的生产样作用、有害产品的生产

9、自然因素自然因素社会因素社会因素l家庭倾向家庭倾向-遗传基因遗传基因、个人个人行为和生活方式行为和生活方式l慢性病可发生于任何年龄，慢性病可发生于任何年龄，但其发病率与年龄成正比但其发病率与年龄成正比l38岁的性感女神安吉丽娜朱莉近期宣布，为预防乳腺癌，她已接受预防性双侧乳腺切除手术。 l安吉丽娜朱莉本身身体健康，并无特殊疾病，然而她却是一种名为“BRCA1”的特殊基因携带者。BRCA1意为“乳腺癌易感基因”，顾名思义，携带有这种基因的人会比普通人更易患上乳腺癌。朱莉正是在得知自己有87%的乳腺癌患病几率后，才下决定切除双侧乳腺，而且据朱莉自己透露，她的母亲56岁的时候死于卵巢癌，这让她不得不

10、担心遗传的影响。l压力压力l紧张紧张l恐惧恐惧l失眠失眠l精神失常精神失常 慢性病慢性病 对个人、家庭和社会的影响对个人、家庭和社会的影响1、 对生理及自理能力的影响对生理及自理能力的影响l抵抗力低下抵抗力低下-易感染易感染l多种致病原因多种致病原因-营养不良营养不良l影响排泄功能影响排泄功能-便秘、失禁、便秘、失禁、 尿潴留尿潴留l长期卧床长期卧床-并发症压疮或感染并发症压疮或感染关节挛缩变形、骨质疏松关节挛缩变形、骨质疏松、肌肉萎缩、肌肉萎缩泌尿系感染或结石泌尿系感染或结石坠积性肺炎坠积性肺炎循环功能障碍、体位性低循环功能障碍、体位性低血压血压l不同程度的压力不同程度的压力l忧郁感、无力感

11、忧郁感、无力感l失落感、失控感失落感、失控感l隔离感隔离感l依赖增强及行为幼稚依赖增强及行为幼稚l情绪不稳定情绪不稳定l对工作性质、工作时间、工作责任的影响对工作性质、工作时间、工作责任的影响l适应适应-继续工作继续工作l顺利及成功者顺利及成功者-悲观厌世的感觉悲观厌世的感觉l影响参与社交活动影响参与社交活动-与社交隔离与社交隔离l慢性病容慢性病容-隐蔽自隐蔽自己的疾病及残缺己的疾病及残缺l导致性格孤僻、情导致性格孤僻、情绪低落、失去信心绪低落、失去信心l增加家庭成员的心理压增加家庭成员的心理压力力l需要家庭成员的角色调需要家庭成员的角色调整与适应整与适应l影响家庭的收入基支出影响家庭的收入基支出l社会负担加重社会负担加重l需要完善医疗保险制需要完善医疗保险制度和福利保障体系度和福利保障体系1确定管理对象(1)病人的发现和检出 实行门诊35岁以上首诊病人免费测血压，进行社区卫生调查和专项筛查，周期性健康体检等。(2)建档 对确诊的慢性病病人建立健康档案 健康档案的内容除一般性项目外，还应针对慢性病的具体病种设定相应的监测项目。2危险因素评估及干预 危险因素是指机体内外存在的使疾病发生和死亡概率增加的诱发因素，可分为可控制危险因素