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文档简介

1、Xx年xx科病历质控工作总结201x年1至12月我院xx科出院人数xx例，出院病历由科主任、质控医师、 质控护士根据病历书写制度汇编负责及时质控，并对住院病历书写存在的缺陷 进行登记。201x年我科共抽查病历xx份，其中病案合格率xx%,（质控发现重度缺陷xx例, 中度缺陷xx例，轻度缺陷xx例）。对其书写质量评价汇总悄况如下：（以下部分可结合各科实际，参考下列常见问题进行总结。注意：1.一定要体现对病案首页质控的检查。2.要加入一些对中医内容的检查）（-）、入院记录部分：1病人基本信息填写不完整;2、个别主诉与现病史不符合;3、个别病历遗漏 输血史、手术史、药物过敬史;4、个别病历入院书写、

2、打印不及时:5、查体描述某 些体征不具体、不准确，如遗漏手术痕描述等;6、上级医师审核签字不及时、病人 确认病史不及时。（二）、病程记录：首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总 结;2）有错别字，漏字现象,3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊 断。4）遗漏诊断:有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。病程记录:1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断,2）部分病历上级医师查房记 录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平，查房记录中无中医指导意见。3）部分病历上 级医师查房记录无鉴别诊断。4）病历打印不及时,签字不及时。（三）、其它：1、医患沟通、自动

3、离院、自动出院等记录签字不及时;2、首次 医患沟通诊断与入院诊断不符合,4、个别手术病历手术记录不及时,手术记录主刀 医师签字不及时:5、个别手术术病历手术记录打印不及时:6、术后访视记录缺乏真 实性。或者比如：病历常见问题：1、病历首页存在缺项、漏项,填写不标准;少数病历字迹潦草，个别手术日 期、手术名称、手术者等相关信息未填写。2、主诉与现病史不符;主诉不够简练，现史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、 缺有鉴别意义的阴性症状3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。4、首次病程记录粘过多入院记录,重点不突出、不练;部分程粘过多，存在重 复粘贴5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如:术前小结中无术中、术后注意事项， 术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全,重大治疗措施（手术） 前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析,对重要的病惜变化、用药、异常 检验没有分析记录。7、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。（该总结大致包含三部分:病历质控统计本科室病历常见问题（务必体现病 案首页问题）改进措施），要求年份2014-2017年，对于2018年,本科室质控员手里应备

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