排放污染物许可证申请表样本doc

1、受理编号：受理日期： 年 月 日排放污染物许可证申请表申请单位 有限公司 （盖章）申请日期 2006.8.30 泉州市环境保护局制填写说明1、申请表必须用钢笔填写，字迹清晰，不得涂改。有条件的打印亦可。2、单位全称必须与单位公章完全一致。3、基本情况、申请内容、消减方案和申请事宜有关说明由申请单位填写。排放浓度与排放量，应在考虑加强管理与控制的基础上，按小于现状申请。削减期限后排放量，填写削减方案实施后的预期排放量。特定边界填写临近“噪声敏感建筑物”一侧的具体边界范围。4、申请单位申领排放污染物许可证，必须是符合福建省排放污染物许可证管理暂行规定第十三条规定条件要求的单位。5、申请单位申领排放

2、污染物临时许可证，必须是符合福建省排放污染物许可证管理暂行规定第十四条规定条件要求的单位。6、再次申请办证的，必须交还旧证，同时还必须提供近期污染物排放与控制审计书面意见一份。申 请 单 位 基 本 情 况单位全称：有限公司单位地址：工业区邮政编码：362000企业代码：1234567-1法人代表：张三身份证号码1234567890环保负责人李四联系电话1234567传真号码1234567所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件（复印件）；3.建设项目竣工环境保护验收资料（复印件）； 4.上年度

3、污染物排放申报登记变更与年审表（复印件）； 5.申请年度及上年度两年的污染物排放监测报告（必须由环保部门认可的监测机构出具的监测报告）；6.排放口登记证（复印件）；7.废水、废气达不到排放标准的单位应提交达标治理计划。所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人愿依法对本申请表的申请内容承担责任。 法定代表人签字： 日期：废 水 污 染 物 排 放 申 请 内 容允许排污口（编号）总排口流域代码或海域代码WS-95069年排放废水量 177327吨最大日排放废水量485吨年排放天数 365天污染物名称化学需氧量氨氮年排

4、放量（吨）最大日排放量（公斤）最大允许排放浓度排污口污水排放浓度执行标准：GB削减期限后最大日排放量（公斤）削减期限为： 年 月 日废 气 污 染 物 排 放 申 请 内 容允许排放口（编号）污染物名称烟尘粉尘SO2年排放量（吨）最大日排放量（公斤）排放浓度、速率所有排放口排放的污染物浓度、速率不得超过国家和地方规定的排放标准。削减期限后最大日排放量（公斤）削减期限为： 年 月 日固 体 废 物 排 放 申 请 内 容固体废物名称最低综合利用率（%）允许处置（贮存）地点年排放量（吨年）削减期限后每天最大排放量（吨）树脂工艺品边角料100收集后回收利用包装材料边角料100收集后统一外卖生活垃圾环卫部门统一处理7削减期限为： 年 月 日噪 声 排 放 申 请 内 容时段临近中高考期间其 它 时 间昼 间（不含午间）夜间及午间昼 间（不含午间）夜间及午间所有边界边界噪声限值dB(A)6555最高允许突发性噪声峰值dB(A)特定边界边界噪声限值dB(A)最高允许突发性噪声峰值dB(A)削减期限后边界噪声限值dB(A)削减期限为： 年 月 日。特定边界指：交通干道旁污染物排放削减方案简要说明 1、废水经三化厕处理后排入开发区污水管网，经开发区污水处理厂处理达标后排放。2、废气经收集除