脾心痛中医路径

1、脾心痛（急性胰腺炎）中西医结合治疗临床路径住院流程路径说明：本方案适用西医诊断急性胰腺炎，中医诊断脾心痛的住院患者。一、适用对象中医诊断：第一诊断为脾心痛。西医诊断：第一诊断为急性胰腺炎（ICD10编码：K85/k85.X05）二、诊断依据1、疾病诊断：（1）中医诊断：参照中华中医药学会发布中医内科常见病诊疗指南（2008年8月）有关“胃脘痛”、“胁痛”、“腹痛”诊断标准。由于中医涉及面广，本方案诊断以西医诊断为主。（2）西医诊断：参考卫生部临床路径（2009年版）进行诊断。 急性、持续性腹痛（偶无腹痛）； 血清淀粉酶大于/等于正常值上限3倍（少数病例正常或轻度增高）； 影像学提示胰腺有/无形

2、态改变，并排除其它疾病。有/无其它器官功能障碍。2、证候诊断：参考国家中医药管理局医政司24专业105个病种中医诊疗方案（试行版.2011年），脾心痛（急性胰腺炎轻型和重证I型）有关章节。脾心痛（急性胰腺炎）临床常见证候分为：肝郁化火证、肝胆湿热证、腑实热结证、热毒炽盛证、气阴两虚四种证型。三、治疗方案的选择1、诊断明确，第一诊断为脾心痛（急性胰腺炎）；2、患者适合并接受中医药治疗。四、标准住院日：721天五、进入路径标准1、第一诊断必须符合脾心痛（急性胰腺炎）的患者；2、征得病人或家属知情同意；3、患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径；4、

3、排除孕妇或哺乳期妇女、晚期肿瘤的患者；5、在治疗过程中出现器官功能衰竭，除特殊治疗外，仍适合本方案，归入变异统计。如出现严重并发症，以处理并发症为主，如呼吸支持、透析等，则退出本路径；6、慢性胰腺炎急性发作，创伤性胰腺炎、胰腺癌引起的急性胰腺炎，不进入本路径。六、中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点，注意证候的动态变化。七、住院检查项目（入院后第1-3天完成）1、必查项目：（1）三大常规，大便隐血，肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能，心电图，腹部B超。（2）动态血清淀粉酶：第1天23次，第23天12次；以后视病情而定。2、选查项目：胸片、腹部平片、腹部C

4、T（病情允许时）。八、治疗方法（一）中医辨证论治：1、肝郁化火证（轻型水肿型胰腺炎）：突发中上腹疼痛，走窜两胁、腰背，伴低热、口苦咽干，恶心呕吐，大便干结，上腹压痛，无明显腹肌紧张，舌质淡红，苔薄白或黄白，脉弦或弦数。以疏肝理气，清热通便为治，柴胡疏肝散加减。柴胡12g 白芍15g 香附12g 枳壳15g 郁金10g 陈皮10g 元胡12g 川楝子12g黄连12g 大黄（后下）6g加减：气郁化火，胁肋掣痛，尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数，加丹皮12g、栀子12g、黄芩12g清热泻火；腹胀便结大黄加量至12g、芒硝（冲）10g泻热通便；胃失和降、恶心呕吐明显，加半夏10g、砂仁6g和胃止呕。2、肝胆

5、湿热证（胆源性胰腺炎）：持续的腹部及两胁疼痛，阵发加剧，恶心呕吐，发热或寒热往来，口苦咽干，身黄目黄，便干尿赤，舌红苔黄腻或黄燥，脉弦滑数。以清热利湿，行气通腑为治，龙胆泻肝汤加减。龙胆草15g 泽泻12g 车前子30g 当归12g 丹皮15g 黄柏12g 栀子12g 川楝子15g大黄（后下）24g 芒硝（冲）12g甘草6g黄疸重加茵陈15g、金钱草30g；腹痛重加蒲黄10g、五灵脂10g；热毒重加红藤15g、败酱草15g、虎杖30g；气滞血瘀明显加橘核12g、桃仁12g、红花12g、赤芍12g；肌肤紫斑明显者加水牛角20g生地15g。3、腑实热结证（较重的水肿型或出血坏死性胰腺炎）：上腹满痛

6、拒按，痛如刀割，腹胀难忍，发热口渴，烦躁便结，小便短黄，舌质红或红暗，苔黄腻或燥，脉弦滑或滑数，以通里攻下，清热解毒为治，大承气汤加减。大黄（后下）24g厚朴15g 枳实12g 芒硝（冲）12g柴胡12g 黄芩12g 丹皮12g 玄参12g 番泻叶15g 川楝子12g 甘草6g 摈榔15g4、热毒炽盛证（腹腔感染重）：脘腹胀满，腹胀拒按，高热口渴，头痛烦躁，肌肤发斑，舌红绛苔黄燥，脉数。以解毒化瘀，攻里通下为治。五味消毒饮或黄连解毒汤加减。 银花15g 野菊花15g 公英12g 黄连12g黄芩12g 大黄12g 丹皮15g 元胡12g 川楝15g 红藤15g 败酱草12g 桃仁12g5、气阴两

7、虚证（胰腺炎后期）：神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，脘痞纳差，口淡无味，大便不爽，舌淡苔白或干，苔少而干，脉濡或细弱。以益气养阴，健脾化湿为治，参苓白术散、或平胃散、或香砂六君子汤加减。太子参15g 苍术12g 厚朴12g 陈皮12g 白术12g 云芩12g 砂仁6g 木香12g 郁金12g 大枣10g 生姜12g加减：口干，不欲食，大便干结，舌红苔黄干少津加沙参20g、麦冬15g、石斛15g，水煎服。（二）中药用法：1、腹胀痛甚，禁食者，上各型均可采用直肠滴入胃管给药：诸药加水1000ml煎煮取汁600-800ml，每次200250ml灌肠/直肠滴入和/或胃管注入，每24小时一次，以“通”为度

8、，“通”后药减。2、病情好转，不再禁食者，日1剂，水煎服。（三）中医特色治疗（选12项）1、胰瘅散贴敷（科室自拟方）：大黄、芒硝、冰片等组成，研末蜜和糊状，外敷腹部胰腺处，一日一次。2、穴位注射：取足三里、胆俞（胸10旁开1.5）、阳陵泉（小腿外侧，腓骨头前下方凹陷处）、胆囊穴（阳陵泉直下2寸）等，新斯的明或VK3穴位注射，每选24穴，交替注射。3、针灸治疗：行气止痛选上脘、中脘、足三里、内关等穴，止吐选公孙（足内侧缘，当第一跖骨基底部的前下方）、太冲（足背侧，第一、二趾跖骨连接部之凹陷处）。4、耳穴压丸治疗：选胰、内分泌、交感、神门、胰腺炎点等耳穴，每选24穴，一次压丸放置37天。贴压期间每

9、日自行按压23次，每次12分钟。（四）西医治疗1、常规禁食，胃肠减压：腹痛、腹胀减轻或消失，肠功能部分或全部恢复开始进食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食。2、液体疗法，维持水电平稳。3、镇痛：疼痛严重者在严密观察病情下注射杜冷丁。吗啡收缩奥狄括约肌，阿托品，6542诱发或加重肠麻痹，不推荐应用。  4、抑制胰腺外分泌：奥曲肽：首次剂量推注0.1mg，继以25ug50g/h维持治疗（0.3mg+500ml,1015滴/分）。奥美拉唑4080mg+0.9%NS100ml iv/gtt bid停药指证：临床症状改善、腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。5、改善循环：丹参冻干粉400

10、mg +5%葡萄糖250ml静滴，一日一次；生脉注射液2060ml+5%葡萄糖250500ml静滴，一日一次。    6、抗生素：甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳用头孢类抗生素，疗程为714 d，特殊情况下可延长应用。无法用细菌感染来解释发热时，应考虑到真菌感染的可能。7、营养支持：主张在内镜引导下放置空肠管到悬韧带下方，输注肠内营养液。 九、出院标准卫生部临床路径（2009年版）1、腹痛、腹胀基本消失，或明显缓解；2、无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音基本恢复正常；3、血清淀粉酶、血常规基本正常，影像学检查改善。十、变异及原因分析1、在治疗过程中病情加重，

11、出现器脏功能障碍、或腹腔感染，营养不良，需要延长住院时间，增加住院费用，退出本路径。2、合并其他系统疾病，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。3、出现严重并发症，需特殊处理时的，如需透析或呼吸支持等特殊处理，或出血、感染、囊肿等需要外科处理的，退出本路径。4、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。十一、疗效判断：参考黄家驷外科学显效：临床症状体征消失，实验室及其它检查正常有效：尚残存症状或轻度体征，实验室检查基本正常无效：症状无好转或转外科手术治疗。脾心痛（急性胰腺炎）中西医结合临床路径住院表单适用对象：第一诊断为脾心痛，（急性胰腺炎（ICD10编码：K85/k

12、85.X05）患者姓名： 性别： 年龄： 床号 住院号 发病日期： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：721天 实际住院日 天时间年 月 日住院第1天年 月 日住院第2-3天年 月 日住院第4-7天主要 诊疗工作 询问病史和体格检查，采集四诊信息 完善检查，做出初步诊断和评估 进行中医证候判断，完成病历书写 密切观察病情，必要时监护 初步拟定中西医诊疗方案 与家属沟通，交代病情及注意事项 完善进一步检查，明确诊断 收集中医四诊，中医证候再判断 上级医师查房，确定中西医方案 观察患者腹部症状和体征 完成上级医师查房及日常病程记录 重危病员继续监护 观察患者腹

13、部症状体征及排便情况 收集中医四诊，中医证候再判断 上级医师查房及诊疗指导，病情评估，及时调治疗方案 完成上级医师查房及日常病程记录 防治并发症重点医嘱长期医嘱： 脾心痛护理常规 分级护理 病危或病重 禁食，胃肠减压 中药煎剂300ml灌肠或胃管注入，q23h 胰瘅散外敷及穴位注射 qd 穴位注射，针剌治疗qd 生命体征监测(心电监护) 补液维持水、电平衡 抑酸治疗（奥美拉唑） 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱： 血、尿、大便常规+隐血 肝肾功、电解质、血酯、血糖、动态血淀粉酶、血凝、心电图、腹部超声 选查：胸腹部X片、腹部CT 镇痛：耳穴压丸、针灸、肌注杜冷

14、丁长期医嘱： 脾心痛护理常规 分级护理 病危或病重 禁食，胃肠减压 中药煎剂300ml灌肠或胃管注入， q23h 胰瘅散外敷左上腹部 qd 穴位注射，针剌治疗 qd 生命体征监测(心电监护) 补液维持水、电平稳 抑酸治疗（奥美拉唑） 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 如有感染征象给予抗菌药物治疗临时医嘱： 根据病情复查：血常规、BUN、Cr、血钙、血糖，血、尿淀粉酶 若B超提示胰周积液，且病情无缓解行腹部增强CT扫描长期医嘱： 脾心痛护理常规 分级护理 禁食、或进食流质 中药口服或继续灌肠 胰瘅散外敷左上腹部 qd 穴位注射，针剌治疗 qd 抑酸治疗 抑制胰腺分泌药物或胰酶抑制剂 急性胆源性胰腺炎予抗菌药物治疗临时医嘱： 根据病情变化及