我国城镇医疗保险制度改革的形势分析

1、第18卷第11期(2006年11月山西高等学校社会科学学报S OC I A L SC I ENCES JOURNAL OF COLLEGES OF SHANX I Vol .18No .11(Nov .2006收稿日期2005-10-20作者简介卫小将(1979-,男,山西交口人,太原科技大学人文社科系教师。研究方向:社会工作。我国城镇医疗保险制度改革的形势分析卫小将,张永光(太原科技大学,山西太原030024摘要目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题。虽然一度坚持市场化方向,但并没有带来预期的成效,这就要求我们重新思考医疗保险制度改革的方向。针对存在的主要问题,发挥政府和

2、市场的作用,科学确定医疗改革的重点。关键词城镇;医疗保险制度;改革;政府;市场中图分类号F842文献标识码B 文章编号1008-6285(200611-0042-04医疗保险制度是我国社会保障体系中的一个重要组成部分,它对于保护、恢复和增进社会成员的身体健康和经济利益,促进社会再生产的顺利进行和经济社会的协调发展具有重要作用。城镇医疗保险制度改革也是我国整个社会保障制度改革中难度最大的一项,需要积极发挥政府和市场的重要功能。本文将对我国城镇医疗社会保险的改革谈些认识。一、医疗保险制度改革势在必行建于20世纪50年代的、具有明显福利性质的公费医疗和劳保医疗制度,对于保障职工身体健康、促进经济发展

3、、维护社会稳定,发挥了重要的作用。然而,随着经济的发展和享受人数的不断增加,人口老龄化和疾病的普遍化,药品涨价和医疗收费的调价,各种高技术医疗设备的应用,以及人们医疗需求观念的变化,传统的医疗保障制度存在的缺陷日益凸显,主要表现在:第一,国家和单位对职工医疗费用包揽过多。职工不负担或负担很少的医疗费用,缺乏自我保障意识,“一人公费、全家吃药”的现象相当普遍,政府和企业不堪重负。第二,医患双方缺乏有效的制约机制,医疗费用增长过快,浪费严重。医疗费用的过分膨胀,使国家财力难以承受。从90年代开始,医疗费用增长呈膨胀势头,不论是实际支出额还是人均支出额都以两位数的速度递增。医疗费用占G DP 支出的

4、比重也在逐年加大,到了不堪重负的境地(详见表1、2。国家为保证公费劳保医疗制度的实施付出了昂贵的代价。1997年全国公费劳保医疗费用总额高达774亿元,而1978年为27亿元,20年里增长了28倍,年均递增约19%,个别年份和地区增速超过了30%,职工医疗费增长大大高于同期财政收入增长11%的水平。国家如此,企事业单位并不轻松。近些年,企业医疗费用的实际支出早己是“寅吃卯粮”。镇江市在医改前的1994年,仅市区47家单位就拖欠职工医疗费87148万元,人均拖欠3315元。表1卫生部门综合医院人均医疗费用项目/年份198819911994199720002003医院数(个174426543588

5、404540884800平均每所医院业务收入(万元3416521217203229413662业务支出(万元3685991176201329593662平均每诊疗人次医疗费(元7.513.729.661.685.8108.2内:药费(元5.19.419.037.850.359.2平均每一出院者住院医疗费(元327.2564.71273.02384.33083.73910.7内:药费(元174.4309.4669.21184.71421.91748.3检查治疗费(元75.4122.9311.2663.2978.51050.2出院者平均每天住院医疗费(元23.038.994.6193.3280.9

6、-资料来源:中国统计年鉴1998年版108页第三,管理和服务的社会化程度低,缺乏社会共济性。我国不同地区、不同所有制、不同行业和不同单位之间,各自为政,资金分散,相互间不能调剂使用。各企业单位由于经济效益不同,所能承受医疗费用的能力,即抗风险的能力也不同。致使不同企业单位的职工享受的医疗待遇差异大,苦乐不均。第四,社会医疗保障的覆盖面狭窄。截止2003年6月底,全国基本医疗保险参保人数已经突破一亿人,但从总量上看,医疗保险覆盖面只相当于城镇24就业(2001年人数的42%,在三大社会保险中参保率是最低的。改革开放以后发展起来的外商投资企业、股份制企业、私营企业的职工和个体工商户,基本没有被纳入

7、社会医疗保障的范围。第五,人口老龄化加剧,人均预期寿命延长,这对老龄医疗保健提出了更高的要求。中国老年人口的增速很快(详情见表2,而现行医疗保障制度却不能适应人口老龄化对医疗保障制度提出的新要求。表2中国65岁及以上老年人口发展情况表单位:万年份19531964198519871990199765岁及以上人口250424585557586663198747.6占总人口比(% 4.4 3.6 5.3 5.4 5.67.04资料来源:1953、1964、1990年源于建国后四次人口普查资料; 1985、1987年源于中国社会统计资料,1997年来源于中国统计年鉴1998年版113页总之,我国现行职

8、工医疗保障制度所暴露出的种种弊端,要求我们必须适应社会主义市场经济的要求改革城镇医疗保险制度。二、医疗保险制度改革的重点经过多年改革探索,我国已初步建立了全国统一的企业职工基本养老保险制度,城市居民最低生活保障制度也已在全国400多个城市建立,但城镇医疗保险制度改革却相对滞后。1998年国务院颁布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定后,医疗改革正式全面推开。然而,正是由于人们生老病死的无法预测性,医疗保险改革较之失业和养老保险改革难度更大、情况更为复杂,被称为社会保障制度改革的最后一个堡垒。因此,在改革的过程中,在把握全局的基础上,必须对重点问题进行深入考虑,提出行之有效的解决办法。第一,科

9、学选择和确定医疗改革的模式。新的医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式,是在总结我国医疗保险制度改革经验,同时借鉴国外医疗保险制度的经验教训提出来的,问题是如何将二者更好的结合。目前,从各地进行的改革探索看,主要有以下几种模式:一是直通式。这是镇江市和九江市的做法,即职工个人账户基金与社会统筹基金,对门诊、住院医疗费用连贯使用。具体说,职工就医时,首先使用个人账户基金,个人账户基金用完后,由职工现金支付,自负额不超过个人年工资总额的5%。若超过5%,其超出部分由社会统筹基金按比例支付,职工个人仍需承担一定比例的费用。对于职工这种方式无论是门诊还是住院医疗服务具有系统的保障作用。但是,由

10、于职工个人缴费少,不珍惜自己的个人账户基金,过多的职工进入社会统筹,导致社会统筹基金不同程度的透支。二是“三金式”。这是天津、青岛的做法,即在个人账户和社会统筹基金之间,增设了单位调剂金。职工就医,首先使用个人账户基金,不足支付时,按上年度本人工资的5%自负,超出部分由单位调剂基金和职工个人按比例分担,达到社会统筹基金起付线以上的部分,由社会统筹基金和职工个人按比例分担。这一做法的优点是有利于用人单位参与医疗费用管理,但是它增加了用人单位的管理成本,有悖于社会化原则。三是板块式。这是海南的做法,即实行个人账户和社会统筹独立运作。个人账户用于门诊医疗服务,个人账户用完后,全部自负,社会统筹基金主

11、要用于住院医疗服务,属于保险范围内的疾病,社会统筹基金和职工根据数额按不同的比例支付。这一模式的优点是社会统筹与个人账户基金分开,独立运作,风险各自负责。三种模式说明,社会统筹与个人账户无论采取哪种结合方式,都必须明确各自的支付范围,不要互相挤占,实现资金的合理有效利用,这应该成为一条基本原则。第二,合理确定职工基本医疗保险水平,这直接关系到医疗保险目标能否实现。医疗保险水平不是越高越好,也不是越低越好,它应该确定在一个“适度保障”的水平,而这又主要取决于社会生产力发展水平。社会主义初级阶段决定了我国目前的职工基本医疗水平必须按照“低水平”、“广覆盖”的原则来加以确定。也就是说,建立职工基本医

12、疗保险制度既要照顾大多数人的利益,又要充分考虑财政和企业的实际承受能力。在医疗保险费的筹资问题上,必须坚持“量入为出,以收定支,收支平衡”的原则。第三,建立医疗费用的制约机制。从各试点的情况看,医疗费用增长过快仍然是比较突出的问题,给国家财政和企业都带来了较大压力。医疗保险项目与其他保险项目的区别就在于它属于支出性保障,即基本医疗保险带给职工的权益将通过医疗服务得以具体实现,其难点也就在于医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难预测性、道德风险大的特点。过去公费、劳保医疗费用增长过快,一些试点城市的社会统筹医疗基金大量超支,都与缺乏医疗费用制约机制有直接关系。解决这一问题要从以下几个方面入手

13、:34一是要明确社会统筹和个人医疗账户的支付范围。职工一般的小病医疗费用应首先由个人现金支付一定比例,然后由个人账户基金中支付。大病医疗费用主要由社会统筹医疗基金支付,同时个人也要负担一定比例。社会统筹基金要按照以收定支,收支平衡的原则,确定起付标准和最高支付限额。超过最高支付范围和限额的医疗费用,通过参加补充医疗保险和商业医疗保险解决。二是改革医疗医药体制,加强对医疗机构的制约。目前医疗机构存在的乱检查、乱开药问题,有医疗机构自身管理不严的原因,但主要是过去的公费和劳保医疗对医疗机构的制约缺乏制度保证,使得医疗机构和患者在利益驱动下都来吃公费和劳保医疗的大锅饭。因此,必须通过对医疗医药体制改

14、革来加强对医疗费用的制约。第四,改革医疗费结算方式。目前世界各国有三种医疗费用结算方式:一是直接支付法,即医疗保险机构直接与医疗服务提供者(医疗机构结算费用;二是事前垫付式,即先由患者向医疗机构支付医疗费,然后凭单据到医疗保险机构报销;三是直接向患者提供医疗照顾,即由社会保障系统或政府拥有或经营的医疗设施直接向患者提供医疗服务。我国现行的医疗保险费结算方式是“事前垫付式”,即先由单位或职工以支票或现金形式与医院结算,然后再凭医院单据到医疗保险机构报销。这种结算方式不仅手续复杂、报销周期长,而且一旦发生不合理的费用支出,也很难追回。这种方式不适合建立“统账结合”医疗保险制度的需要。医疗保险机构与

15、医疗机构的医疗费用结算办法,一直是各国研究和探索的一个难点问题。从原则上讲,医疗费结算办法,应以既合理控制医疗费用,又便于操作为准则。医疗保险属于现收现付式筹资模式,特别是个人账户的额度,不仅随时记入,而且随时支付,是一种动态管理,必须依托现代技术手段。同时,只有实现医疗保险费用由社会保险机构与医疗机构的直接结算,才能彻底摆脱企业的医疗保险事务性负担,控制医疗费的不合理支出,达到医疗保险费和结算的准确、高效、便捷。第五,加强对医疗保险基金的监管。基本医疗保险基金是职工的“救命钱”,要做到专款专用,任何单位和个人都不得挤占和挪用。基本医疗保险基金只能用于保证职工的基本医疗服务,结余部分除留足一部

16、分用于正常周转外,都用于购买国债,这是我国目前金融市场尚不健全、投资风险较大的情况下较好的投资方向选择。医疗保险经办机构的管理费应由财政拨款解决,而不是从基本医疗保险基金中提取。同时,要加强对基本医疗保险基金的审计与监督。为了保证基金的安全,要通过财政实行收支两条线的财务管理。社会保险部门要建立健全预决算审批制度。基本医疗保险基金实行预算内管理,基金合作要经过财政部门审核。三、充分发挥政府和市场在医疗保险制度改革中的作用公平与效率是世界各国医疗保险制度始终追求的目标之一,任何国家干预的医疗保险计划都是在效率和公平性之间的权衡。通常认为,市场机制是能提高效率的有效机制,而政府的作用则更多地在于维

17、护医疗制度中的公平性。一般来说,一个国家的医疗服务目标包括:(1引入社会效率高的医疗服务利用体系;(2在不同人口中分散风险;(3在人的一生中分散风险;(4根据需求(反映收入和健康状况的需求分配资源。在这四个目标中,第一个和第二个目标注重效率,需要通过发挥市场的作用来实现;第三个和第四个目标则更注重平等性,需要适当的政府干预。所以效率与公平的权衡也体现为市场机制与政府干预的相互补充。(一合理定位政府职能由于医疗服务与保险市场的“市场失灵”所产生的道德风险、逆选择和诱导需求等问题,适当的政府干预是必要的。关键是合理定位政府职能,使其作用得到有效的发挥。在基本医疗保险制度的改革中,要充分体现“小政府

18、、大社会”的原则,不是由政府包办,而是适度干预。政府的主要职能,是通过政府干预来消除“市场失灵”的缺陷。另外,要改变政府办医院的做法。长期以来,政府直接拥有和管理医疗机构,把主要精力放在办医院上,在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这种做法必须加以彻底改变。政府的主要职能,不是办医院,而是对医院的服务规范与质量进行监管,在信息不对称的情况下充当消费者利益的最终保护者。(二有效发挥市场机制的作用市场是提高效率的有效机制,目前的医疗保险制度改革己经注意到在医疗服务领域引入竞争机制的重要性,强调允许病人选择医院和选择医生,鼓励医疗服务机构之间的竞争。但是要通过引入竞争来遏制医疗费用的

19、上升,更重要的是要针对信息不对44称和激励机制等方面存在的问题,引入不同付费方法的竞争,以及不同所有制和不同组织形式的医疗机构之间的竞争。改革付费方法,加强对医院的成本制约机制。各国医疗保险制度改革的经验表明,成本制约的关键不在于医疗服务的需求方(患者,而在于供给方(医疗机构。目前世界各国常用的向医疗服务机构付费的主要方法有三种,即按服务付费、按病种付费和按人头付费。按服务付费(或“按服务报销”是指医疗保险机构根据医疗服务机构所提供的服务,对它们进行事后偿付的办法。按服务付费意味着服务提供越多则收费越多,因而具有诱导医疗服务机构过度提供医疗服务的倾向。相比之下,按病种付费和按人头付费则具有较强

20、的成本制约作用。我国通行的“按服务付费”的付费办法,会产生“供给诱导需求”。这种付费方法与医疗服务机构的药品补偿机制相结合,更成为近年来我国医疗费用快速上涨、在医疗服务费用中药品费用畸高的主要原因。所以今后的改革,必须引入不同的付费方法,允许不同付费方法之间的竞争。鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争。在这方面,国外不乏政府筹集医疗保险资金、由不同所有制的医疗机构提供服务的成功模式。在我国的城镇医疗服务机构中逐步发展不同所有制结构,有利于在社会医疗保险领域更有效地引入市场竞争机制。为了有效地降低医疗服务的成本,还应鼓励不同组织形式的医疗机构的竞争,尤其是鼓励能有效地提供医疗服务的、节约成本的医疗机构的发展。在大多数国家,各种形式的诊所仍然是常见的初级医疗机构组织形式。目前我国城镇的医疗服务机构,从组织形式来看,基本上是各种等级的医院,而缺少小规模的诊所和全科医生。现有的不少城镇医院机构臃肿、机制不灵,效率低下。这种组织形式很难有效地降低成本。为此,可以考虑在部分地区试行将城镇的一级医院(地段医院改制成由医生参股的合伙制或股份制诊所,这样能更好地鼓励不同医疗机构