农村医保计算方法

1、为完善城乡居民医疗保障体系，减轻群众医疗负担，促进经济发展和维护社会稳定，三水区政府决定推行居民基本医疗保险制度。本保险属社会福利保险，是区委、区政府“民心工程”的重要组成部分。其主要目的是为了减轻群众大病重病给家庭带来的困难，解决群众因病致贫、因病返贫的问题。参加了居民基本医疗保险后，一旦得病，其医疗费可得到一定程度的补偿，减轻了家庭经济负担。即使自己不得病，也等于帮了别人，做了善事。如果一生都没有生病，那是你最大的福气，愿好人一生平安。 一、参保对象未参加城镇职工基本医疗保险的所有三水区户籍的人员（现役军人、劳教和劳改人员除外）及因升学而迁出本区户籍的全日制大中专学生均可参加本保

2、险。二、缴费标准及要求本保险的医保待遇由住院和特定门诊两部分组成，总保费为180元。其中住院的保费标准为每人每年100元，财政补贴60元，个人承担40元；门诊的保费标准为每人每年80元，财政补贴40元，个人承担40元，保费一次缴清。参保人必须同时整户参加住院和特定门诊医疗保险，否则不能参加本保险。每年的3、4月为征缴时间，补偿期限为5月1日至下一年度的4月30日。参保人的保费必须在规定期限前交到代收费单位，统一上缴到财政医保基金专户，实行专账管理。凡不在规定的期限之前缴纳保险费的，不得在该年度参保，只能于下一年度参保。三、待遇标准（一）、参保人自付费用部分：起付标准一级医院二级医院区外医院特定

3、门诊300元600元1200元不设起付线不符合支付范围的费用1、管理办法规定的部分自费部分：如乙类药需自付10%等2、医保药品目录中全部自费部分：如人参、白蛋白等住院超过报销限额的费用60000元以上的费用特定门诊超过报销限额的费用见特定门诊报销项目限额表（二）、报销比例：对每次治疗纳入补偿范围的医疗费用，按下列规定分级计算，累进补偿，个人全年多次治疗的医疗费用分次结付。住院赔付标准赔付比例免赔额部分不予补偿免赔额4000元4001元10000元10001元30000元30000元以上部分300、600、1200元55%60%70%80%特定门诊80%住院赔付最高限额60000元；特殊门诊赔付

4、最高限额见特定门诊报销项目限额表例：某参保人因病在区外三级医院住院，共支出医疗费用20000元，经审核其中属于纳入补偿范围内的医疗费用为14000元，本保险补偿金计算方法为：12014000元部分：2800元×55%=1540元400110000元部分：6000元×60%=3600元10001-30000元部分：4000元×70%=2800    由于该参保人在区外住院，因此将补偿合计再乘以70%，得出该参保人本次住院得到补偿金5558元。（三）对符合省计划生育法规规定生育的参保人，居民基本医疗保险基金每宗给予一次性补贴300元。四、

5、不能报销的就医就诊的费用A、参保人员在就医过程中发生的下列费用，不属于医疗统筹基金补偿范围：   （1）参保人员在各级医疗机构发生的非基本医疗（指特需门诊、专家门诊、高等病菌房、医学美容、家庭病床等）的费用；   （2）未经物价和卫生部门批准的医疗机构医疗服务、检查、治疗项目，以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用；   （3）各种司法鉴定、劳动鉴定费用；   （4）打架斗殴、酗酒、吸毒、性病和交通事故、故意自伤自残、非生产性农药中毒、医疗事故及工伤所发生的医疗费用；   （5）怀孕、流产、堕胎、

6、正常分娩、计划生育手术后遗症及其它计划生育所需的一切费用；   （6）参保人员除特定门诊以外的在各级医疗机构门诊就医发生的门诊医疗费用。   B、参保人员在就医过程中发生的下列费用，医疗统筹基金不予支付：   （1）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费就医差旅费、救护车费、陪床费、包床费、会诊费、伙食（营养）费、生活用品费、证书费、保健档案袋费、担架费、空调（含取暖）费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等费用；   （2）各种整容、矫形、减肥及纠正生理缺陷的费用，包括眼皮、脱痣、穿耳、平疣、镶牙、洁牙、

7、牙列不整矫治、色斑牙治疗、配眼镜以及装配假眼、假发、假肢的费用；助听器、按摩器、磁疗用品、牵引带、拐杖、皮钢背甲、腰围、畸形鞋垫、药垫、药枕、冷热敷袋等；   （3）各种医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）和各种健康预测（含人体信息诊断）费用、气功费、商业医疗保险费、体疗费，男性不育、女性不育的检查治疗费等；   （4）戒烟门诊、食疗门诊的费用；单纯为教学、科研（包括临床验证）而增加的医疗费用；   （5）住院病人不遵医嘱而拒不出院者，自通知出院的第二天起发生的一切费用和明显不符合住院条件的医疗费用；   （6）健

8、康检查、预防服药、预防接种、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用；   （7）进行器官或组织移植、安装人工器官，所需购买器官或组织的费用。   （8）因他人造成参保人的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由对方承担的部分；   （9）工伤意外造成的伤害所支付的住院医疗费用；   （10）康复性医疗费用；   （11）有挂名不住院或冒名顶替等欺诈行为的；   （12）参保人因欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费；（13）与疾病诊治无关的医

9、药费用；   （14）医保领导小组确定的其他不予补偿的费用。五、住院就医须知（一）区内定点医院住院   1、入院登记：入院后凭身份证等在所住定点医院的医保专员结报处办理登记。 2、出院结算：凭诊断证明、收费明细清单、收费收据、参保人身份证、户口簿和领款人身份证到所属定点医院医保专员结报处办理补偿。在3个工作日内领款（节假日顺延）。（二）转广州市定点医院住院的手续办理因病情需要转院治疗的，由参保人或家属持主治医生以上级别人员签署的转诊意见到医保专员处登记，告知转往医院的名称，未办理转院登记手续的不能补偿。（三）佛山市属指定医院住院因治疗需要直接在

10、市属定点医院住院的，入院5日内凭身份证等证件和入院诊断证明在所住医院或三水各地的医保专员处办理登记，出院后凭登记表及相关材料回三水办理报销。（四）直接到区外医院住院因急诊、抢救而不能在指定定点医院诊治时，可在就近公立医疗机构就诊住院，住院5个工作日内，由参保人家属凭急诊住院证明到各镇医保专员处办理登记手续。未按规定办理手续的不能补偿。区外住院赔付标准：区外非指定医院按规定标准计算后的50%补偿；区外指定医院按规定标准计算后的70%补偿，全年累计最高补偿额不变。六、特定门诊报销须知1、特定门诊原则上在本区定点医院进行治疗，到区外治疗的必须申请，擅自到区外治疗的按规定支付比例和限额标准的50%补偿

11、。2、首次申办享受特定门诊医保待遇的参保人，须到医保专管员处领取特定门诊项目资格认定申请表。增加特定门诊医院保险后，门诊可报销项目达到45个。3、患有两种以上特定门诊病种的，以限额标准最高的病种确定其报销限额。三水区居民基本医疗保险门诊特定项目及报销限额标准 病种及治疗项目年报销限额1胃、十二指肠溃疡  500元  2喘息性支气管炎3支气管哮喘4营养性维生素D缺乏性佝偻病5泌尿系统结石（体外冲击碎石治疗）6宫颈炎7帕金森氏综合征      1000元 8糖尿病9特发性血小板减

12、少性紫癜10类风湿性关节炎11银屑病12硬皮病13精神分裂证14躁狂忧郁症精神病15小儿脑瘫16高血压期以上（含期）17癫痫18缺血性股骨头坏死19慢性胆囊炎、胆石症20子宫内膜异位症21功能性子宫出血22强直性脊椎炎  3000元     23各种心脏病合并心功能不全级以上（含级）24血友病25地中海贫血（中度贫血以上）26再生障碍性贫血27血栓闭塞性脉管炎28慢性（活动性、病毒性）肝炎29子宫肌瘤（保守治疗）30深静脉血栓形成31肺结核32慢性化脓性骨髓炎    5000元

13、0;33艾滋病34系统性红斑狼疮35恶性肿瘤（非化、放疗治疗）36高位截瘫37肝硬化（失代偿期）38慢性肾炎39肾病综合征40慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染41脑血管疾病后遗症、脑功能障碍性病变42器官移植后抗排斥治疗 10000元43恶性肿瘤（化疗、放疗、热疗）44肾功能衰竭透析治疗45植物生存状态七、报销期限参保人必须在出院后30天内，门诊在就诊后90天内按规定办理报销手续，逾期未办理的不能报销。八、其他区医保办每月定期在三水政报、卫生工作简迅、三水卫生信息网（网址：）及各医院宣传栏公布报销情况，各镇医保办也将报销情况公布到各村，欢迎查询。九、定点医院和指定医院区内定点医院三水三水

14、区人民医院     佛山市中医院三水分院    三水区妇幼保健院       三水区疾病防治所    三水区各镇医院区外指定医院佛山佛山市第一人民医院   佛山市中医院    佛山市第二人民医院   佛山市妇幼保健院  佛山市第三人民医院   佛山市慢性病防治院 禅城区中心医院  禅城区朝阳医院广州广东省人民医院  广

15、东省第二人民医院   广东省中医院    广州市儿童医院  广州市精神病医院    中山医科大学附属一院、二院、三院、眼科医院、口腔医院、肿瘤医院   珠江医院   南方医院广州医学院附属一院、二院        陆军总医院肇庆肇庆市复退军人精神病医院十、居民住院医疗保险工作领导小组的管理机构及各点办公电话：区居民基本医疗保险办公室       监督电话：87709295  地址：西南镇华侨新村北43座（卫生局四楼）区居民基本医疗保险业务管理中心服务电话