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1、焦作市中医医院2006年度管理评价报告按照省中医管理局的要求，焦作市从“焦作市医院管理评价委员会”中抽调了市人民医院赵庆新(中内主任医师)、市中医院副院长谢轶哲(中内副主任医师)、护士长王云、市三院护理部主任沈丽萍、市焦煤集团医院药剂科主任李俊喜、市妇幼保健院检验科主任琚春凤等6名专家组成评价小组，在省中医管理局委派的河南中医学院一附院何英教授任组长的带领下，于2006年12月25日-12月30日对武陟县中医院、温县中医院、孟州市中医院、沁阳市中医院、博爱县中医院及修武县中医院等6家县级中医院进行了医院管理评价，现将评价检查的情况汇报如下。一、专家组开展评价工作的基本情况本年度医院管理评价工作

2、以河南省中医医院管理评价标准（2006年版）为主要依据，采取听取单位领导汇报、随访社会群众及患者反映，分组查看现场、调阅病历及相关资料，考核临床医生等方式进行。评价检查的指导思想是：全面、认真、负责、严格。明确分工，查严、查实、查细 ，专家组同志分为医疗、护理、感染、医技、综合、药事及服务管理七个方面，对被查医院进行全面、客观的评价。认真履行评价职责，每查一所医院都要组织召开反馈意见会议，本着谦虚、认真、负责的态度，诚恳反馈，重点概括，肯定成绩，又具体指出存在的主要问题。组长何英同志对每所医院都作了反馈总结讲话，不仅肯定成绩、指出存在的问题，而且针对每个医院的特点提出发展的重点和远景规划，受到

3、各个医院的好评。专家组成员工作认真，尽职尽责，圆满完成了省中医管理局交给的管理评价任务。二、各医院评价得分情况 综合评价各县中医院，总体分值及排名情况如下：温县中医院878分。其中综合管理139分，医疗管理383分，药事管理86分，护理管理73分，医技管理61分，感染管理43分，服务管理93分。武陟县中医院756分。其中综合管理122分，医疗管理313分，药事管理70分，护理管理66分，医技管理46分，感染管理47分，服务管理92分。孟州市中医院723分。其中综合管理121分，医疗管理312分，药事管理58分，护理管理68分，医技管理52分，感染管理28分，服务管理84分。沁阳市中医院722分

4、。其中综合管理110分，医疗管理311分，药事管理77分，护理管理57分，医技管理33分，感染管理43分，服务管理91分。博爱县中医院674分。其中综合管理105分，医疗管理298分，药事管理43分，护理管理57分，医技管理38分，感染管理43分，服务管理90分。修武县中医院513分。其中综合管理103分，医疗管理226分，药事管理43分，护理管理17分，医技管理32分，感染管理25分，服务管理67分。三、各医院主要变化与特点武陟县中医院是一所改制后的民营医院，近年来有了较快发展，具有活力和发展的后劲；院领导有思路，有干劲；注重院容院貌、环境卫生和医院文化建设；新建的病房楼投入使用后为改善医疗

5、条件，增强服务能力发挥了重大作用。温县中医院是全国示范中医院，具有一定的中医特色，医院管理有扎实的基础。注重加强医院管理，责任到人，规范有序，在各项管理方面走在全市的前头，新院长上任后，干劲大，全院职工精神面貌和效益有了很大起色。沁阳市中医院硬件设施具备，原有基础好，建成的病房大楼已投入使用。因各种原因出现经营状况不佳现象，由沁阳市人民医院托管后，面貌有所改善，人心已经稳定，基本走出困境。孟州市中医院新建的医技楼投入了使用，经济效益增长较快。博爱县中医院搬入新址后，硬件设施很好，由于远离城区，病人较少，采取了很多办法争取病源，增加收入，稳定人心，取得了较好效果。修武县中医院因受面积小、人员多、

6、素质低限制，多年来一直无法发展，今年县中医院新址搬迁已列入县政府五件大事之一，目前新门诊楼已破土动工，明年初完成主体工程，争取国庆节前搬入新址。四、存在的具体问题和整改意见（一）武陟县中医院 1、综合管理方面 中医药人员比例、特色病症中医治疗率、药品收入均达不到标准；工作制度不健全，没有装订成册，少交接班制度；无医技、药剂、总务、后勤操作规范；有长期规划，无年度分解计划；护理人员小于40%；无院、科二级管理方案，无切实可行的实施措施；信息系统不符合规定；除医保、新农合外，未见到一日清单；床位使用率及周转次数达不到要求。2、医疗管理方面 档案管理基本规范，但未见微机管理；科室设置名称不规范；疑难

7、病例讨论制度、会诊记录、死亡讨论等记录不全面；特色病症管理不规范；理论考试平均成绩59分；对有风险的技术、操作、治疗进行前置评估，对施术医师分年资进行限制性管理缺，无鼓励对中医药传统疗法的继承与发扬；无确定中医重点专科，中医药继续教育工作执行不到位。3、药事管理方面 无仪器设备使用管理办法，药事人员继续教育学分不符合规定，无科研成果；无便民服务措施；药房处方复核率不符要求，中药房处方无签字；中药房无毒剧药品专柜；煎房药待煎药区和已煎药区无明显标志，无消毒柜，煎药房内卫生、物品摆放较差；仓库无检测和调节温、湿度设施；无制剂室、药检室；处方书写合格率不达标。4、护理管理方面 急诊科50%人员无上岗

8、证；应急预案有，但未掌握；未建立特殊检查前后护理常规；未做到三短六洁，床铺脏；护士对危重病人的七知道掌握不全；临床护理未体现人性化服务；体温单，定时测量生命体征未显示体温单上；无用药后效果评价，健康教育评价不及时；急求物品未按要求配备，无血压计、听诊器及手电筒；急诊器械有，不在应急状态；技术操作缺乏人性化关怀，简易呼吸囊不会使用。5、医技管理方面 万元以上设备建档率达不到100%，可行性报告、效益分析及维修记录不全；使用时间每周小于30小时；影像科甲级X光片率小于40%，合格片率小于97%；检验科没有开展淀粉酶、甲胎蛋白；没有药敏试验；没有细菌质控；病理科开展检查不全；未开展输血管理工作。6、

9、感染管理方面 从事感染管理人员无培训证书；未开展医院感染的监测，有制度未落实；医院重点部门感染控制管理执行不到位；疫报卡片填写不规范，项目不全；治疗室区域划分不明确，无空气培养结果；胃镜室感染性病人检查记录不规范，阳性结果未标记。7、服务管理方面 医患沟通制度有，但落实不好；投诉处理制度不健全；医德医风制度不健全，考评记录缺。（二）温县中医院1、综合管理方面 中药饮片收入占中药收入38%；信息管理方面欠缺；床位使用率及年周转次数均达不到；院级、科级负责人参加省级以上管理知识培训不达标。2、医疗管理方面 病历书写个别地方欠规范；死亡讨论中有关方面记录不详；重点中医专科中风科，无在研课题；科室设置

10、名称不规范；理论测试平均分80.5分，。3、药事管理方面 无专门的临床药学研究室；相关人员继续教育学分不合要求；无科研成果，无开展新技术、新项目；药房无代煎药标志；特殊药品的交接人签名过简单，只写姓；炮制室面积小，卫生条件较差；处方书写合格率略有欠缺。4、护理管理方面 应急预案有，有两项掌握不好；特殊检查落实到位，但记录不及时；责任护士对危重病人七知道掌握不全；护理问题、效果评价不准确；人性化护理服务不突出；护理记录单书写不完善；护理措施记录不及时，临时用药有漏记现象；健康宣教记录不及时；操作前后告知欠缺，人性化服务不突出。5、医技管理方面 设备管理档案内容不齐；影像科造影没有存档；甲片率及合

11、格率均不达标；没有质量控制记录；检验科微生物开展不到位，没有药敏试验；没有输血管理办法。6、感染管理方面 未设置医院感染管理专职人员，未培训医院感染管理人员；医院感染的监测诊断和报告有，贯彻落实不到位，无记录；重点科室感染控制不规范；医务人员卫生洗手法不规范；使用中的消毒液、配制浓度不清楚；医疗废物处理存放不规范，存放医疗废物的袋无标识，医疗垃圾混放；治疗室、手术室无空气培养结果。7、服务管理方面 不能做到一名医生一次接诊一名病人；有医患沟通制度，但落实不到位。（三）孟州市中医院1、综合管理方面 办院方向偏离中医，中医药人员比例、特色病症治疗率及药品收入比例均不达标；医院工作制度不健全，不规范

12、；岗位职责不健全；无医疗、护理、医技、药剂、总务有后勤操作规范；发展规划及年度分解计划不完善；护理人员占医技人员小于40%；质量管理体系不完善，无目标无实施措施；信息管理不符合要求；后勤服务管理不健全；工作绩效缺乏业务报表；医院安全管理制度不健全。2、医疗管理方面 临床科室名称设置不规范；医疗档案管理正在整理中，未查；医疗制度管理不全，缺项较多；特色病症管理欠缺；理论水平测试平均分49分；病历书写欠规范；急诊抢救程序未见上墙，中医药继续教育工作执行不到位。3、药事管理方面 无麻醉精神药品管理条例；无服务质量管理办法，无安全卫生管理办法；无制剂室、临床药学室、药检室；未开展科研工作；未设药品咨询

13、台；煎药房布局不合理；待煎区和已煎区标志不明显，卫生条件差，未向病人讲服用方法；药房无调温设施；无定期盘点制度，无盘点总结；无相应的炮制操作规范；无制剂室，无药检室；无临床用药督导，无用药知识新药宣传介绍；处方书写合格率欠缺；工作质量未开展。4、护理管理方面 病床与护士比不达标，急诊人员6人无上岗证，护理人员注册率不达标；没有自己制定的各种护理工作制度，无专科护理常规及操作规程，护理人员技术档案登记不全，护士对核心制度未掌握；危重病人基础护理未做；不能按照分级护理标准定时巡视病人，特殊检查前后护理常规未建立，未落实，护士对一级护理病人七知道掌握不全，护理问题，效果评价不准确，病人对疾病相关知识

14、不了解，护士未做宣教。5、医技管理方面 万元设备建档率不齐，档案内容不齐；影像科甲片率及合格率不达标；没有质量控制记录；检验科未开展微生物检验，没有细菌质控，未开展细胞形态学检验，不能做骨髓分析；开展项目的淀粉酶试剂已失效；无输血管理。6、感染管理方面 感染管理组织制度不健全，感染控制小组无职责，未开展工作；无专职负责人员，无培训上岗证；医院感染监测、诊断、报告无制度，工作未开展未落实；重点科室未按照规定预防医院感染制度认真落实；医务人员卫生洗手方法不规范；传染病疫情报告有制度，落实不到位，未见到疫报卡记录，未对工作人员传染病防治知识和技能培训；器械消毒灭菌及控感管理不合格。7、服务管理方面

15、科室指示标示不清楚；服务态度不热情；医患沟通制度落实不到位；投诉处理制度有，未落实，无登记；医德医风教育有文件，未见到考评记录。（四）沁阳市中医院1、综合管理方面 中医药人员比例、特色病症中治率及药品收入均不达标；医院工作制度不齐全，不规范，应装订成册；技术操作规范欠缺；发展规划、年度分解计划不完善；卫技人员占职工总数比小于75%；有院科二级质量管理方案，未制定明确的目标，实施措施及整改方案；信息管理不符合要求；床位使用率、年周转次数不达标；医院安全管理制度不健全。2、医疗管理方面 病历管理欠缺，3级医师查房执行不好，医患沟通欠缺，鉴别诊断、顺序排列不科学、病历首页填写不完善；临床科室设置、名

16、称欠规范，建立病历质检制度，严格执业病历书写规范与管理制度，对病历管理要点加强现运行病历的实时鉴控与管理，科室执行不好；门诊病历书写合格率欠缺；特色病证诊疗规范欠缺，费用控制目标及措施欠缺；理论水平测试73分；医疗技术管理中对有风险的技术、操作、治疗进行前置评估欠缺；重点中医专科突出中医特色疗法欠缺，中医药继续教育工作执行不到位。3、药事管理方面 缺制剂室、药检室；无定期盘点制度，无盘点总结；未开展制剂室及药检室工作；临床药学工作没有与所开展项目相应的设备及仪器；处方书写欠规范。4、护理管理方面 护理部主任暂无，兼职；核心制度不全，少2个；无专科护理及技术操作规程，无应急预案及处理程序，护理人

17、员技术档案未填写；基础护理吸氧鼻塞脏，未及时更换，特殊检查前后护理常规未建立，未记录，危重病人七知道掌握不全，护理问题评价不及时或无评价记录；护理文书体温单填写不全，术后出入量、血压、术后天数未记；护理记录单、护理措施未记录，无中医辩证施膳及情志护理，临时用药、特殊检查未记录用药指征、效果评价；急救物品、登记数量不符，未按要求时间查体；有多种过期药物；简易呼吸囊、氧气未处于备用状态；护理技术操作缺乏人性化关怀，物品准备不齐全。5、医技管理方面 万元设备建档率没有达到100%，档案内容不全；万元以上设备使用时间不到30小时；影像科甲片率、合格率不达标；无质量控制记录；病人没有防护用具；检验科未开

18、展微生物检验和药敏试验；没有开展血液形态学检验和骨髓分析；没有细菌质控；淀粉酶没做，没有试剂；免疫试剂过期；未开展病理科工作；功能科没有开展腔镜；没有输血管理。6、感染管理方面 无院感专职人员，无培训证书，文件不全要求，无职责；医院感染监测诊断报告有制度，贯彻落实不完善；重点科室消毒监测登记不完善；医务人员卫生洗手不规范；医疗废物分类处置不符合要求；供应室无验收合格证。7、服务管理方面 有医患沟通制度，但落实不到位；患者投诉处理制度不完善；医德医风有文件，没有考评方案及考评记录；公示服务相关信息不全面。（五）博爱县中医院 1、综合管理方面 中医药人员比例、特色病症治疗率及药品收入比例均不达标；

19、医院工作制度不健全，不规范；岗位职责不健全；无医疗、护理、医技、药剂、总务有后勤操作规范；床位使用率及年周转次数不达标；发展规划及年度分解计划不完善；质量管理体系不完善，无目标无实施措施；信息管理不符合要求；后勤服务管理不健全；医院安全管理制度不健全。2、医疗管理方面 临床科室设置欠规范；病历书写医患沟通记录不规范，外科、妇科病历三级医师查房记录不全，首次病程中中医、西医鉴别诊断记录不全；理论水平测试平均分44分；医疗制度管理欠缺；医疗指标未见统计；缺乏特色病症管理；重点中医专科缺乏科研成果；急诊科医生交接本不合要求；缺少门诊病历；中医药继续教育工作执行不到位。3、药事管理方面 有负责药品质量

20、及特殊药品管理的组织，无考核及奖惩办法；基本用药目录超过2年未修订；无仪器设备使用管理办法，无服务质量管理办法；无制剂室、临床药学室、药检室；无继续教育学分和培训计划；未开展科研工作；贵细有毒药品未建立专账、台账；煎药房无明显分区标志；药房无调温设备；未见到盘点总结；未开展制剂室、药检室工作；临床药学工作，没有相应的情报资料、图书室，没有与所开展项目相应的设备及仪器；没有临床合理用药督导，没有用药知识新药宣传介绍，处方书写合格率不达标；工作质量未开展。4、护理管理方面 医疗文书书写体温单项目不齐全，临时用药、检查未记录，健康宣教不及时，无评价，无辩证施膳及情志指导，医嘱时间与记录时间不符；基础

21、护理欠缺，指甲长，床上物品多，床单脏；危重病人七知道掌握不全；基础护理均未做；急诊科4人无证；核心制度少一项；各种护理常规无；急求物品手电筒不亮，抢救物品数量不符，无血压计、听诊器；氧气、吸痰器未在备用状态；技术操作中心电监护操作声音大，电极板位置不准确；液体未标明加药时间及签名；核心制度未掌握。5、医技管理方面 万元以上设备建档率达不到100%，档案内容不全；影像科甲片率、合格率不达标；未见到病人登记本，无质量控制记录；病人防护用具不全；检验科不能作甲胎蛋白；未开展微生物检验和药敏试验；没有开展骨髓分析；没有细菌质控；未开展病理科工作；功能科没有开展腔镜；没有输血管理。6、感染管理方面 无院

22、感专职人员，无培训证书；医院感染监测诊断报告有制度，贯彻落实不完善；重点科室院感控制不合要求；供应室无验收合格证；消毒溶液配制浓度不准确；止血带、湿化瓶未在供应室集中消毒。7、服务管理方面 有医患沟通制度，落实不到位；患者投诉处理制度不完善，执行不好；医德医风有文件，没有考评方案及考评记录；公示服务相关信息不全面。（六）修武县中医院 1、综合管理方面 中医药人员比例、特色病症治疗率及药品收入比例均不达标；医院工作制度不健全，不规范；岗位职责不健全；无医疗、护理、医技、药剂、总务有后勤操作规范；发展规划及年度分解计划不完善；无财务审计人员及制度；质量管理体系不完善，无目标无实施措施；信息管理不符

23、合要求；后勤服务管理不健全；工作绩效缺乏业务报表；未开展义诊、健康教育、科普宣传等公益活动；医院安全管理制度不健全，业务管理科室和临床科室负责人参加管理知识培训欠缺。2、医疗管理方面 档案管理欠规范；科室名称设置不规范；医疗制度管理内容不健全，记录不规范；质量指标无资料，病历记录检查不规范；特色病症管理无；理论水平测试平均分68分；医疗技术管理记录不全；重点专科中医治疗率不达标；无急诊科，中医药继续教育工作执行不到位。3、药事管理方面 药事综合管理资料不齐，没有文件，没有记录，无制剂室、临床药学室、药检室等，未开展科研工作；药房环境差，药品摆放乱，处方书写不合格率高，煎药房环境差，分区不明显等

24、；无炮制室，无制剂室、无药检室；临床药学工作基本未开展，执行不力。4、护理管理方面 管理体系三级负责制未落实，护理人员注册率不达标，急诊科、供应室上岗证不达标；核心护理制度少两项，专科护理常规无，操作规程无，应急预案无，护理质量考核体系无，护理人员档案无，工作计划总结无，三基培训考核制度无，核心制度掌握不到位，常规未掌握；基础护理无健康教育，未开展整体化护理，七知道护士未掌握，病人对健康知识不了解，不能按要求巡视病人，未建立特殊检查常规，措施；护理文书书写多处不合格；急救物口不合格；护理技术操作欠缺。5、医技管理方面 万元以上设备建档率达不到100%，档案内容不全；使用设备时间周小于30小时；影像科甲片率、合格率不达标；未见到病人登记本，无质量控制记录；未见到病人防护用具；不能做造影和断层；检验科未开展微生物检验和药敏试验；没有开展骨髓分析；没有细菌质控；淀粉酶、甲胎蛋白不