微创经皮肾碎石与经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的比较

1、微创经皮肾碎石与经尿道输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的比较    【摘要】  目的 比较微创经皮肾镜取石术(MPCNL)与输尿管镜取石术(URL)治疗输尿管上段结石的疗效。方法 从2003年1月至2005年12月，对240例单侧输尿管上段结石患者，123例采用MPCNL治疗，117例采用URL治疗后，40例接受辅助ESWL治疗。结果 MPCNL组临床治疗成功率为100%(123/123)，一次结石清除率为96%(119/123)。URL组临床治疗成功率为58.1%(68/117)，术后一次结石清除率47%

2、(56/117)，术后辅助体外冲击波碎石，一个月结石清除率为84%(99/117)，均显著低于MPCNL组(P<0.05)。结论 微创经皮肾穿刺碎石治疗输尿管上段结石，有较高的临床治疗成功率、结石清除率，虽然经尿道输尿管镜碎石治疗效果较差，但联合体外冲击波可提高疗效。 【关键词】  输尿管上段结石 输尿管镜 经皮肾穿刺碎石术Comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and tra

3、nsurethral ureteroscopic lithotripsy to treat upper ureteric calculiHe Shijun, Ren Baoming, Zhang Zhengchun, Wang Weini, Ma Long, Wang Luwen, Min Xiaoming(Department of Urology, the

4、0;First Hospital of Xian, Xian 710002, China)ABSTRACT: Objective  To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL) in managing upper ureteric calculi

5、, compared with transurethral ureteroscopic lithortripsy (URL). Methods  From Jan. 2003 to Dec. 2005, of 240 patients with upper ureteric calculi, 123 received MPCNL, and 

6、;117 transurethral ureteroscopic lithortripsy. Of them, 40 patients received auxiliary extracorporeal shock wave lithoripsy (ESWL) afterwards. The stonefree rate was recorded after 1 da

7、y and 1 month postoperatively. Results  1 day and 1 month after MPCNL, the stonefree rate was 96% (119/123) and 100% (123/123) respectively, 1 day after URL, th

8、e stonefree rate was 47% (56/117). 1 month after the auxiliary ESWL, the stonefree rate was 84% (99/117). Conclusion  High stonefree rate can be obtained with minima

9、lly invasive percutaneous nephrolithotomy for upper ureteric calculi. The stonefree rate is less satisfactory with transurethral ureteroscopic lithotripsy, but the result can be improve

10、d with auxiliary ESWL.KEY WORDS: upper ureteric calculi; ureterscope; percutaneous nephrolithotomy输尿管上段结石由于其空间位置结构的独特性，且易存在结石以下输尿管狭窄、迂曲、结石嵌顿、包裹,因此目前在微创经皮肾穿刺或经尿道输尿管镜途经治疗输尿管上段结石的选择上仍有争议。本文就我院2003年1月至2005年12月，采用微创经皮肾镜取石术(MPCNL)与输尿管镜取石术(URL)治疗240例输尿管结石患者

11、的临床疗效进行比较。1  资料与方法1.1  临床资料  患者240例，男131例，女109例，年龄1871岁，平均年龄45.8岁。左侧输尿管结石87例，右侧153例。腰部疼痛或不适153例，尿路刺激症状41例，肉眼血尿39例，无症状体检发现结石29例，ESWL治疗失败36例。随机将患者分为MPCNL组与URL组。MPCNL组123例，男63例、女60例。URL组117例，男68例、女49例。术前所有患者均接受泌尿系B超、IVP检查。所有结石位于第13腰椎之间。两组结石大小无明显差异。1.2  治疗方法 

12、 两组均使用顺康F7.7/8.6半硬式输尿管镜，科以人versa pulse power suite Ho：YAG接触式激光进行碎石。MPCNL组接受微创经皮肾穿刺碎石术。术中先于患侧输尿管插入F46的输尿管导管，改为俯卧位，B超引导下经腋后线第十一或十二肋下穿刺肾中盏，通道扩张至F1416，直视下找到肾盂后进入输尿管，将结石击碎，钳夹取石或灌注冲洗的方法将结石冲出，合并炎性息肉可同时处理。URL组接受经尿道输尿管镜碎石术，直视下进入患侧输尿管，少数较小结石钳夹，或击碎后冲出。对于灌注和碎石使较大石块返流回肾脏的患者，必要时联合ESWL或改为M

13、PCNL治疗。术中患侧输尿管均放置双J管，1个月后复诊时拔除。1.3  评估方法  两组术后接受KUB或B超复查，统计临床治疗成功率(结石击碎成3mm，认为临床治疗成功)、结石清除率、患者术后发热、肾绞痛发生率。出院1个月后，患者再次复查，了解结石清除率。1.4  统计学方法  使用统计学SPSS 11.5软件。两组结石清除率和发热、肾绞痛发生率采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。2  结    果240例患者均未输血。MPCNL组

14、，临床治疗成功率为100%(123/123)，一次结石清除率为96%(119/123)，1个月后的结石清除率为100%(123/123)，术后发热、肾绞痛发生率为5%(6/123)，平均住院时间6.5d。URL组，临床治疗成功率为58.1%(68/117)，一次结石清除率为47%(56/117)，其中40例需接受ESWL辅助治疗，1个月后结石清除率为84%(99/117)，有15.4%(18/117)患者术后出现发热、肾绞痛，平均住院时间4.5d。URL组的住院费用比MPCN L组低近1/3。统计学分析显示，MPCNL组与URL组，在临床治疗成功率、一次结石清除率、术后1个月结石清除

15、率、发热、肾绞痛发生率，均有显著差异(P<0.05)，而平均住院时间没有显著差异(P>0.05)。3  讨    论3.1  适应证  由于钬激光具有安全高效、精确切割、良好止血的特性，受到越来越多的泌尿外科同仁的青睐，被广泛应用于输尿管上段结石的微创治疗。钬激光结合腔内泌尿外科技术具有碎石效果好、排净率高、恢复快等特点。尤其对于炎性包裹性、嵌顿性、并发息肉、多发结石及合并有输尿管狭窄的结石为URL的适应证。MPCNL在URL的基础上适应证进一步扩大，且适用于保守治疗，ESWL、UR

16、L失败的输尿管上段各种成分的结石，可同时处理合并有肾结石的病例。随着输尿管镜微创技术的广泛开展，使人们认识到长期滞留的输尿管上段结石合并息肉、狭窄的发生率较高，可达85%左右1。因此我们首先处理较大的息肉组织，用钬激光切割、止血技术，内切开狭窄的输尿管，然后钬激光进行碎石。两组共有201例合并有炎性息肉及伴有不同程度的输尿管狭窄，均可同时处理。因此，输尿管镜钬激光碎石是治疗复杂性难治性输尿管上段结石的首选方法。Maheshwari等2通过钬激光进行的经皮肾穿刺与逆行经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石385例，MPCNL 3个月后结石清除率为100%，而URL辅助ESWL的结石清除率可达

17、85%。广州医学院第一附属医院也采用此路径治疗输尿管上段结石，取得良好疗效3。有报道用这种方法治疗L34水平以上输尿管结石20例全部获得成功，无结石碎片残留，并认为该方法适用于ESWL或URL治疗失败的输尿管上段结石4。MPCNL可作为难治性上段输尿管结石的重要措施，对并发肾盏结石者可同时处理。本文MPCNL组临床治疗成功率为100%(123/123)，一次结石清除率96%，一个月后排出率100%。URL组临床治疗成功率为58.1%(68/117)，一次碎石成功率为47%，术后辅助ESWL使结石清除率提高到84%。分析URL碎石失败的主要原因为结石上漂、移位，输尿管走行迂曲、狭窄，手术视野不清，以及输尿管开口异常不能入镜。有研究显示，经URL碎石治疗输尿管上段结石有31%的碎石术中返流入肾盂，29%由于输尿管迂曲变形，致U