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文档简介

家長托育媒合轉介紀錄表家長全國編號:來源:電話全國網路家長系統編號:填表日期:紀錄:表4.2321表4.2#寄出日期:回傳時間:家長姓名關係父 母 生日:年 月曰職業電話住宅:公司:手機:婚姻狀況已婚未婚其他身分證字號e-mail住址公司住址(大約在那裡、上班路線)幼兒年齡未出生預產期:年月生日:年月日姓名性別男 女身份證字號特別需求 (病史) 早產 過敏體質 身心障礙特殊疾病:氣喘、心臟疾病、蠶豆症、疝氣特殊托育需求托育時間預定開始送托時間年 月 送托時間:早上送:?接回:送托方式走路自用車機車其他全日托24H輪班日托送托地點保母住宅家長住宅 其他預計托育費用(月)元Baby目前誰在帶換保母原因是否需系統見證簽定托育協議書需要(請來電告之見證簽約日期) 不需要備註(家長托育需求、媒介保母條件)追蹤媒合結果成功,預計送托時間:不成功,原因:媒合結案 後續改善策略有照保母無照保母承辦人員結案日期於年 月日 結案以下資料由承辦單位工作人員填寫推薦保母:依家長需求,推薦具技術士證照且加入社區保母系統之保母(表格化)編號保母姓名媒介日期結案日期原因系統

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