人工全髋和半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折疗效分析

1、人工全髋和半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折疗效分析临床医学2011年6月第24卷第6期医学信息舞人工全髋和半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折疗效分析张锐张卫国宋子缨【中图分类号R683.4【文献标识码】B【文章编号110061959【2011)06011201老年股骨颈骨折是骨外科常见病,人工关节置换已经替代传统的治疗方法.国外学者大量研究表明人工关节置换术后疗效明显优于保守治疗和内固定治疗,是老年股骨颈骨折治疗的首选方法1l.目前对于全髋关节置换和半髋关节置换手术适应症选择没有明确界限,主要根据患者术前综合评估及术后恢复情况而定.其目的主要是解决髋部疼痛,预防并发症,改善生活质量及便于护理.本文回

2、顾性分析2005年1月至2007年12月,我院应用后外侧人路手术对老年股骨颈骨折行人工髋关节置换的病例60例,并对全髋和半髋的疗效加以分析,对比.1对象与方法1.1纳入对象:2005年i月2007年12月,从101例患者中双盲随机选取60例应用人工髋关节置换术(后外侧人路)治疗老年股骨颈骨折患者病例资料.男性24例,女性36例,平均年龄74.3岁;摔伤42例,车祸l8例,头下型36例,经颈型14例,基底型lO例;GardenI型6例,GardenlI型8例,GardenllI型12例,GardenIV型34例;并存疾病高血压12例,冠心病8例,脑血管病3例,慢性支气管炎4例.全髋和半髓患者进行

3、病例资料分析与Harris功能评分及Barthel指数评分.1.2方法1.2.1术前准备:(1)标准1:1骨盆正位片及患髋正侧位片.(2)身体状况:血压160/100mmHg以下.糖尿病者空腹血糖8.0mmol/L.脑血栓,脑出血后遗症等脑血管疾病稳定>6个月,骨折前能扶杖步行3O步以上.心梗稳定至少>3个月.心衰稳定至少>6个月.心律失常<6次/min.COPD患者屏气时间>30s,无严重的咳喘,气促,动脉血气PO2>8kPa,PCo2<6kPa,FVT1<5O.肝功:转氨酶不超过

4、正常值的一倍.肾功能不全:血液透析尿蛋白<(+),尿量>1ml/(kg?h),尿素氮<80mmol/L,肌酐在正常范围.(3)根据x线片,术前应用模版及测量股骨髓腔宽度选择合适的假体.(4)术前1小时静脉预防性应用抗生素.I.2.2人工全髋关节置换手术方法:硬膜外或全麻,侧卧位,患肢在上.后外侧人路,钝性分离臀大肌.紧贴外旋肌群止点切开,并将其连同后外侧坐骨神经一并牵向后方,显露关节囊.纵向切开关节囊,髋关节脱位,显露股骨头,颈和髋臼,取出股骨头.截骨面内侧于小转子上缘以上1.5cm,而股骨颈的外侧部分不应有任何残留.用髋臼锉依次扩大至可见软骨下骨星点

5、状出血为止,安装髋臼假体及髋臼衬垫.开髓器行股骨近端开髓,髓腔锉进行髓腔扩大.最后打入的髓腔锉的上缘标记线应与股骨颈截骨线平齐.选择合适股骨假体,安装试模,复位髋关节,观察髋关节稳定性,轴向牵拉约0.5cm观察周围组织张力情况.取出试模,打入假体,复位成功.转子间嵴钻孔,将外旋肌群缝合,关闭切口,安放引流管.1.2.3人工半髋手术方法:手术显露过程同人工全髋关节置换.手术时注意保护髋臼软骨及盂唇完整.股骨侧假体安装与全髋手术过程相同.1.2.4术后指导:术后应用抗生素3天,预防性皮下注射低分子肝素钠一周.患肢保持外展3O度,中立位,穿矫形鞋,坐起不超过7O度,床上股四头肌等长收缩,髋关节主动或

6、被动功能锻炼.2448h后根据引流量拔除引流管.拔管后常规摄患髋X线片,开始应用拐杖或助步车下床功能锻炼,六周后弃拐行走.术后应用三联补钙药治疗骨质疏松(阿仑磷酸钠片或鲑鱼降钙素鼻喷剂+活性维生素D3+普通钙片),避免二次骨折.331.3评价标准:患者术前和术后检查采用Harris3及Barthel指数评分标准.Harris评分标准分为(满分100分):疼痛(44分),功能(47分),畸形(4分),活动范围(5分)四个方面进行评定.90i00分为优,8089分为良,7O79分为可,<70分为差;Barthel指数评分标准(满分100分):严重程度评估:020分功能严重障碍(差),

7、日常生活完全依赖.2140分生活需要很大帮助属重度依赖(差),4160分生活需要中等程度帮助(可),>60分生活大部分(良),i00分基本生活独立自理,不需他人照顾(优).1.4统计学方法:应用SPSS13.0统计软件,计数资料采用卡方检验,以P<0.05为差异有显着性.2结果对患者术前,术后进行回顾性分析.60例患者中仅有1例因摔倒导致脱位,即时手法复位效果良好.术后感染1例,经翻修手术后治愈.无假体松动病例.患者髋关节畸形全部矫正,疼痛明显减轻,肌力恢复正常,关节活动度较术前明显增加,关节功能得到改善.其中2例患者患侧肢体为脑血管疾病后遗症肢体,术前肌力下降,关

8、节主动功能及活动度差,影响术后评分.但疼痛程度较术前有所减轻,髋关节被动活动良好.术后按Harris评分标准:优3O例,良18例,可l0例,差2例,优良率80.2.差异具有统计学意义(P<0.05).术后按Barthel指数评分标准:优28例,良21例,可7例,差4例,优良率81.6.差异具有统计学意义(P<0.05).根据Harris髋关节功能评分标准,人工全髓关节组与人工半髋组疗效比较:将随访的人工髋关节置换术患者40例分为人工全髋关节组与人工半髋组,两组平均随访时间相同,年龄与性别组成相似,比较无显着性差异(P>o.05)两组疗效经卡方检验分析存

9、在差异(P<0.05)采用Barthel指数评分标准,人工全髋关节组与人工半髋组疗效比较:两组疗效经卡方检验分析存在显着性差异(P<O.01).3讨论3.1老年股骨颈骨折的治疗选择:由于股骨头血液供应的特殊性,股骨颈骨折容易导致主要血供阻断.所以老年股骨颈骨折患者的治疗主要针对促进骨折愈合,降低股骨头坏死率等并发症的发生.国外有学者认为大多数临床医师建议对较年轻患者(<55岁)采用内固定治疗,对于老年患者(>65岁)可以采用关节置换术.如果老年患者(>65岁)属无移位型骨折,并且骨质疏松不严重,也可以采用空心加压螺钉内固定治

10、疗.对于老年性股骨颈骨折患者,大部分都伴有骨质疏松症,内固定手术治疗的缺点表现在:卧床时间较长,不能早期下地功能锻炼,所以不利于骨折愈合及有效的防止并发症的发生.骨折不愈合率高,需二次关节置换手术.3.2人工关节置换治疗老年股骨颈骨折适应症及优缺点:人工关节置换治疗老年股骨颈骨折的手术指证没有统一标准,主要根据:患者的骨折类型,如移位较明显的Garden型或GardenIV型骨折.根据患者年龄及身体状况评估,毕竟人工关节使用寿命有限,存在二次翻修等问题.人工关节价格比较昂贵,根据患者的自身经济条件选择是否应用人工关节置换.人工关节置换术治疗股骨颈骨折优点为:可以缩短住院时间,早期功能锻炼,减少

11、并发症.不存在骨折愈合及股骨头坏死问题,功能恢复满意.和内固定术式相比降低了可能存在的二次手术的问题.缺点为:手术时间较长,创伤大,手术难度大.费用比内固定要高.存在感染等严重并发症威胁.有一定的使用寿命.国外有学者认为人工关节置换是老年股骨颈骨折的首选治疗方法,因为它不存在股骨头坏死及骨折不愈合等问题1.本组随访60例老年股骨颈骨折行人工关节置换患者,术后功能恢复良好,生活质量明显提高.3.3人工关节置换治疗老年股骨颈骨折重建方式的选择:治疗股骨颈骨折人工关节重建方式包括:全髋和半髋关节置换,半髋关节置换又包括:单级,双极人工股骨头置换.全髋关节置换和半髋关节置换的手术指证主要表现以下几点:

12、全髋:身体基本状况良好,能够耐受全髋置换手术.预计寿命较长,术后生活质量要求较高半髋:受伤前身体状况较差,基础病较多,如:脑血栓,脑出血后遗症等患者.预计寿命较短,术后生活质量要求不高,只限于在室内活动.全髋关节置换具有以下优势1q:术后生活质量大大提高.假体之间匹配良好,髋臼磨损,假体下沉及股骨头中心性脱位可以避免,从而延长假体的使用寿命,减少因头臼不匹配及髋臼骨质磨损导致的术后疼痛不适.本文对全髋关节置换和半髋关节置换分别以Harris评分及Barthel指数评分标准,比较术后疗效.结果显示全髋和半髋两者术后疗效存在差异,全髋关节置换术后疗效优于半髋关节置换.以Barthel指数评分为标准

13、,全髋和半髋术后疗效比较存在显着差异,说明微小的功能改变可以导致生活质量的改变.全髋关节置换术后疗效优于半髋关节置换尤其在生活质量方面更为显着.半髋关节置换治疗老年股骨颈骨折也不容忽视,有学者认为:E1双极人工股骨头置换术兼有全髋置换术和单级人工股骨头嚣换两方面优点:脱位,磨损少.手术创伤小,时间短等.吕厚山等E133提出人工股骨头中心性脱位,髋臼软骨磨损及假体下沉是人工股骨头置换的主要并发症.针对身体状况较差的老年患者,由于假体和髋臼不易匹配,髋关节疼痛较常见.而全髋关节置换股骨头和髋臼匹配很好,适合绝大多数老年患者H.总之,人工关节置换是治疗老年股骨颈骨折的有效方法.全髋关节置换优于半髋关

14、节置换.虽然全髋关节置换的效果良好,生活质量较高,适应证扩大,但是我们也应该认识到:在术前应注意充分评估患者整体状况,注意患者并存疾病处理,充分的估计术中可能出现的危险情况.术中规范操作,合理安排手术流程.对于年龄较大,估计寿命较短,术后生活质量要求不高,应选择人工股骨头置换.随着麻醉技术,临床医师水平的不断提高及生物材料的迅猛发展,全髋关节置换术的适应症逐渐扩大,是否能代替人工股骨头置换需要进一步研究和发展153.4结论人工关节置换是治疗老年股骨颈骨折患者的有效方法,全髋关节置换优于人工股骨头置换,尤其在术后生活质量方面更为显着.参考文献I-1PetersonMB,JorgensenHI,H

15、ansenK,eta1.FactorsaffectingpostoperativemortalityofpatientswithdisplacedfemoralneckfraclureEJ3.Injury,2009,37(8):705711.2GibsonA.PosteriorExposureoftheHipJointJ.Clin0rthop,2006(429:35医学信息2011年6N第24卷第6期临床医学;至;i外科治疗下肢动脉硬化闭塞症30例体会贺杰【摘要l目的:回顾外科治疗下肢动脉硬化闭塞症3O例体会.方法:外科杂交手术,各种血管移植和重建手术,腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞症3O倒.结

16、果:术后3O例间歇性跛行距离明显延长,静息痛明显缓解或消失,皮温逐渐增高,足趾溃疡愈合.结论:手术治疗及腔内介入治疗的有机结合,可以更好的降低手术死亡率及并发症,提高近,远期疗效.,【关键词】外科治疗;下肢动脉硬化;闭塞症体会;体会【中图分类号1R658【文献标识码】B【文章编号11oo61959(2011)06011301下肢动脉硬化闭塞症(Lowerextremityarteriosclerotieoc2clusivedisease,LEAOD)是由于周围动脉粥样硬化所导致动脉狭窄,闭塞引起的下肢缺血性疾病,是全身动脉硬化的局部表现.其主要临床症状为下肢缺血性疼痛,间歇性跛行,肢体坏死.L

17、EAOD患者多合并有严重的心脑血管等全身性疾病,治疗效果欠佳且死亡率高.近年来,随着人民生活水平不断提高,平均寿命不断延长,加上饮食习惯的改变,LEAOD的发病率也在逐年增加Il.外科手术一直是治疗下肢动脉硬化闭塞症的主要方法,包括血管搭桥术,动脉内膜切除术等,为大量患者解决了一定的问题,但创伤较大,且易发生并发症.血管腔内介入技术治疗下肢动脉闭塞是近年来发展的新技术,具有创伤小,恢复快特点.在目前的各种治疗方法中,外科手术,血管腔内介入,药物治疗等各有特点,相互补充,任何单独一种方法均不能治愈所有类型的病变我院血管外科已成功开展了动脉搭桥手术和血管腔内介入术,本文选取我院2005年9月至20

18、09年12月收治的下肢动脉硬化闭塞症82例,现报道如下.1临床资料与方法1一般资料:选取我院于2005年9月至2009年12月共治疗下肢动脉硬化闭塞症3O铡,男21例,女9例;年龄5882岁.其中,伴心脑血管疾病23例,伴高血压15例,伴糖尿病9例术前均行下肢动脉造影或CT血管造影(CTA).并检测术前术后的踝肱指数(ABI),以观察疗效.1.2方法1.2.1杂交手术:融合腔内介入和传统外科手术优势的杂交技术.如对同时有髂动脉短段闭塞和股胭动脉长段闭塞病变者,先行髂动脉闭塞段经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)及支架置人术,再行股

19、胭动脉血管搭桥术.1.2.2各种血管移植和重建手术:此类治疗方式为传统手术治疗方式,主要包括血管旁路移植术,股深动脉重建术,解剖外途径移植术等.现阶段传统手术治疗的一般经验_2j:移植血管在口径悬殊不大时尽量采用自体血管,尤其是跨膝关节者.尽量不采用主髂动脉转流术,因病变发展易至再闭塞.在全身性动脉硬化病中股深动脉常不被累及或仅累及开口处,股深动脉一动脉一胫动脉之间存在大量侧支,提供重要的远侧流出道.在股浅动脉广泛闭塞时选择股深动脉成形或作为流出道是重建患肢血液循环的一种有效手术方法.在肢体远端动脉广泛闭塞时,静脉动脉化是一种可选的有效术式.在患者耐受力差或有腹部手术禁忌时,髂一股型LEAOD

20、可采用殷一股动脉转流或腋一股动脉转流.对LEAoD继发血栓形成,不能只满足于单纯取血栓,而要尽可能的去除造成血栓形成原因的血管狭窄.因继发肌病肾病代谢综合征(MNMs)死亡率高达71,截肢率达41,对合并急性动脉阻塞的患者,应以首选救命为原则,必要时及时截肢.1.2.3腔内介入治疗:采用病变段球囊扩张和支架置入术.股动脉穿刺成功后,选用单弯导管和超滑导丝穿通狭窄或闭塞段,通过病变段后交换导丝,球囊扩张病变段.各病变段球囊直径大小选择一般为:髂动脉810ram,股动脉6Smm,胭动脉46mm,膝下动脉23mm.扩张后造影示弹性回缩大于管径30或有内膜斑块翘起者应考虑支架置人术.在以上3种方法中,

21、其中腋股动脉人工血管旁路移植术1例;单纯行髂动脉病变段PTA及内置支架术7例.腹主骼(股)动脉人工血管移植术4例;自体大隐静脉股膪(胫后)动脉旁路转流术8例,髂(股)动脉耻骨上人工血管残流术2例;其中同期行左(右)髂动脉病变段PTA及内置支架术1例;单纯应用Deep球囊扩张膝下多节段闭塞性病变3例;股总股浅(胭)动脉人工血管搭桥术4例.在以上病例中,因移植人工血管或自体大隐静脉血栓形成而行二次手术取栓2例.1例腋一股动脉人工血管旁路移植术为行髂动脉PTA+内置支架术后血栓形成,肢体缺血加重,伴有严重的心肺基础疾病.加行股深动脉成形术2例,加行股动脉内膜剥脱术3例.2结果术后30例间歇性跛行距离

22、明显延长,静息痛明显缓解或消失,皮温逐渐增高,足趾溃疡愈合.本组1例病死,分别为术后并发大面积脑梗死及多器官功能障碍.6例移植血管内血栓形成切开取栓手术后肢体症状改善.3例膝下多节段闭塞病变者行介入治疗后症状未改善,后行截肢术.大多数术前ABI值仅为0.20.4,术后大多上升至0.6以上.术后cTA检查提示远端通畅率明显增加,侧支血管网增多.3讨论动脉硬化闭塞症属全身性疾病,应根据患者的全身情况及下肢动脉病变的个体差异,选择合适的外科治疗方式3血管腔内介入技术的不断发展,为外科治疗LEAOD提供了更广阔的空间.手术治疗及腔内介入治疗的有机结合,可以更好的降低手术死亡率及并发症,提高近,远期疗效

23、.而新兴的自体外周血干细胞移植治疗,也为下肢动脉硬化闭塞症的治疗提供了一个更为广阔的发展和研究空间.LEAoD被越来越多的临床工作者所认识,病人的数量也与日俱增.因此,其外科治疗方式的选择需要慎之又慎.血管外科医生在精通手术治疗的同时,要辅以正确的药物治疗及定期的随访,这样才能达到事半功倍的效果.腔内介入联合外科手术治疗已经成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段,目前应用较广的为对主髂动脉行腔内成形术或支架植入联合远端股胴动脉人工血管旁路术或联合股深动脉成形术.本临床表明:术后30例间歇性跛行距离明显延长,静息痛明显缓解或消失,皮温逐渐增高,足趾溃疡愈合.参考文献13李小鹰,王洁,王金义,等.

24、周围动脉硬化闭塞症在老年血脂异常人群中的现患率调查口.中华老年心脑血管病杂志,2005,21(7):3.2刘清泉,杨俊德,朱雯厦,等.下肢动脉硬化闭塞症的诊治J.中华普外科杂志,2002,11(7):440.33MorrisGC,WilliamCD,CrawfordES,eta1.SurgicalimportanceofProfundafemorisarteryJ.ArchSurg.1961,82(1):31.作者单位:411400湖南湘乡市人民医院蔡靖宇,朱庆生.等.股骨近端骨折的治疗进展EJ.临床骨科杂志2007(5):155157.HarrisWH.Traumaticarthritiso

25、fthehipafterdislocationandacetabularfractures:treatmentbymoldarthroplasty.Anendresultstudyusinganewmethodofresultevaluation口.JBoneJointSurgAm,1969,5l(4):737755.马燕红,程龙安,等.全髋关节置换康复进展I-J.中国康复医学会杂志,2008,17(6):373374.Sebesty6nA,BonczI,NyrdyJ,eta1.AnatysisofhealthinsuranceCOSTSincasesofpatientsunder60year

26、soldwithmedialfemoralneckfracturetreatedprimarilywithscrewfixationorhipreplacement口.OrvHetil,2007,147(24):11291135.RasiR,RasiovdM,MorochovieR,eta1.Currenttrendsofthetreatmentofthefemora1neckfracturesinseniors口.RozhlChir,2007,86(5):249253.BakerRP,SquiresB,GarganMF,cta1.Totalhiparthroplastyandhemiarthro-plastyinmobile,independentpatientswithadisplacedintracapsularfractureofthefemoralneck.Arandomized,controlledtrialJ.JBoneJointSurgAm,2009,88(12):25832589.BlomfeldtR,TrnkvistH,ErikssonK,eta1.Arandomiscontrolledtrialcomparingbipolarhemiarthropla